基于理論域框架的ICU護(hù)士執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)障礙因素的質(zhì)性研究

馬艷秋 沈悅好 武蕊 劉海迎 張嵐

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

“身體約束縮減行動(dòng)”又稱為“身體約束最小化策略”。旨在將身體約束率降至最低、縮小身體約束的使用范圍，停止不必要的身體約束，甚至邁向無(wú)身體約束的醫(yī)療環(huán)境[1]。隨著身體約束作為保護(hù)性護(hù)理措施在ICU中的廣泛應(yīng)用，其對(duì)患者造成的生理傷害[2-4]和不愉快的心理體驗(yàn)[5-6]日益凸顯，且目前尚無(wú)相關(guān)研究證實(shí)身體約束的有效性。多個(gè)國(guó)家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼發(fā)布了身體約束的相關(guān)指南[7-8]。中華護(hù)理學(xué)會(huì)2019年也發(fā)布了《住院患者身體約束》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，提出了“最小化約束”的概念。旨在規(guī)范臨床操作、縮減身體約束。國(guó)外ICU身體約束率為32.9%~77.4%[9-10]。國(guó)內(nèi)報(bào)告為59.07%~62.3%[11-13]，仍處于較高水平，ICU約束率是普通病房的23.4倍[14]，是執(zhí)行縮減約束行動(dòng)的重點(diǎn)科室。理論域框架（theoretical domains framework,TDF）是MICHIE等[15]學(xué)者系統(tǒng)篩選了33個(gè)行為改變理論后整合而成的，該框架有助于研究者從個(gè)體、組織、社會(huì)層面探查影響行為改變的因素。以TDF為指導(dǎo)制定訪談提綱、編碼訪談資料，可以更全面地分析出行為障礙因素并將其進(jìn)行合理分類[16]。護(hù)士是身體約束的主體實(shí)踐者[17]，其規(guī)范操作對(duì)執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)發(fā)揮著重要作用?；诩s束現(xiàn)狀與實(shí)施約束縮減行動(dòng)的迫切性，構(gòu)建切合臨床實(shí)際的約束管理實(shí)踐方案，須從臨床護(hù)士角度了解執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)的障礙因素。本研究基于理論域框架，開展對(duì)ICU護(hù)士執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)障礙因素的質(zhì)性研究，確定影響縮減約束行為的相關(guān)理論域，以指導(dǎo)臨床護(hù)士約束管理實(shí)踐方案的制定。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 于2022年2月至5月采用目的抽樣法選取天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①在ICU工作≥6個(gè)月；②近1周內(nèi)有對(duì)患者實(shí)施身體約束的經(jīng)歷；③對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生和休假超過(guò)半年的護(hù)士。納入訪談對(duì)象時(shí)注意選擇性別、年齡、受教育程度、技術(shù)職稱、工作年限、職務(wù)等方面具有代表性的樣本，以最大限度獲取信息。樣本量的確定參考HENNINK等[18]學(xué)者對(duì)一般質(zhì)性研究中樣本量的建議以及飽和原則，即當(dāng)沒有新的信息出現(xiàn)或者信息出現(xiàn)重復(fù)時(shí)停止收集資料。

1.2研究方法

1.2.1制定訪談提綱 根據(jù)研究目的、TDF初步擬定訪談提綱。TDF共包括12個(gè)領(lǐng)域。分別為知識(shí)，技能，社會(huì)/職業(yè)角色及認(rèn)同，自我效能，結(jié)果的期望，動(dòng)力和目標(biāo)，記憶力、注意力和決策過(guò)程，環(huán)境因素，社會(huì)影響，情緒，行為規(guī)范，行為特點(diǎn)。初步制定訪談提綱后對(duì)2名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)結(jié)果對(duì)訪談提綱進(jìn)行調(diào)整，確定最終的訪談提綱：知識(shí)（中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《住院患者身體約束》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)過(guò)嗎？團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)提到了最小化約束以及約束替代措施，您怎樣理解？工作后您是否接受過(guò)縮減約束相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)？），技能、環(huán)境因素（如果在您工作的ICU中實(shí)施縮減約束，您認(rèn)為就目前狀況困難有哪些？），社會(huì)/職業(yè)角色及認(rèn)同（目前各醫(yī)療專業(yè)組織均倡導(dǎo)實(shí)施縮減約束，您認(rèn)為執(zhí)行縮減約束是護(hù)士職責(zé)嗎？還需要哪些人參與？），自我效能、動(dòng)力和目標(biāo)（在您工作的ICU中實(shí)施縮減約束，有信心做到嗎？您是否愿意帶領(lǐng)去做？鼓勵(lì)您去執(zhí)行的原因？），結(jié)果的期望（執(zhí)行縮減約束，您認(rèn)為會(huì)給護(hù)士和患者帶來(lái)什么樣的結(jié)果？），決策過(guò)程（請(qǐng)您講講近一次給患者實(shí)施身體約束的過(guò)程，日常工作中會(huì)在什么情況下給患者實(shí)施約束？），社會(huì)影響（臨床工作中，您認(rèn)為科室人員中誰(shuí)的意見、態(tài)度會(huì)影響您執(zhí)行縮減約束？），情緒（如果在臨床中執(zhí)行縮減約束，會(huì)增加您的工作壓力導(dǎo)致產(chǎn)生負(fù)性情緒嗎？），行為規(guī)范（阻礙您在工作中執(zhí)行縮減約束的個(gè)人層面、科室層面的因素有哪些？），行為特點(diǎn)（您在的ICU如果實(shí)施縮減約束，有哪些方面需要改善和變革？）

1.2.2資料收集 通過(guò)面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。訪談前先向受訪者介紹本次訪談的目的和意義，并強(qiáng)調(diào)需對(duì)談話內(nèi)容進(jìn)行錄音的必要性，取得受訪者同意后再與其商量訪談場(chǎng)所和訪談時(shí)間。訪談時(shí)，研究者在與受訪者交談的同時(shí)，觀察其面部表情和肢體語(yǔ)言，輔以判斷其真實(shí)想法。每次訪談30~60 min。

1.2.3資料整理與分析 訪談結(jié)束后，于24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文本資料，同時(shí)將受訪者談話過(guò)程中出現(xiàn)的聲調(diào)變化、面部表情及肢體語(yǔ)言等記錄下來(lái)并撰寫備忘錄，轉(zhuǎn)錄后的資料反饋給受訪者進(jìn)行核查。轉(zhuǎn)錄完成后，采用英文字母順序?qū)ξ谋举Y料進(jìn)行編序，建立獨(dú)立文檔，并將其導(dǎo)入NVivo 12中進(jìn)行管理。由2名課題組成員獨(dú)立進(jìn)行初步編碼和分類，使用理論域框架進(jìn)行演繹，對(duì)特定的代碼根據(jù)相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行分類，用內(nèi)容分析法分析、提煉主題。有不同意見時(shí)，由課題組成員反復(fù)討論決定。

1.2.4質(zhì)量控制 研究者于訪談前學(xué)習(xí)訪談相關(guān)技巧和注意事項(xiàng)，在實(shí)施正式訪談前，選取2名訪談對(duì)象進(jìn)行預(yù)訪談，評(píng)估訪談過(guò)程并進(jìn)一步修改訪談提綱，以確保開放性問(wèn)題的適宜性。研究者本人在研究過(guò)程中始終保持中立態(tài)度，同時(shí)，研究者以實(shí)習(xí)護(hù)士的身份參與到訪談對(duì)象的日常護(hù)理工作中，觀察并記錄訪談對(duì)象對(duì)患者實(shí)施身體約束的具體情況，并與訪談對(duì)象建立友好、信任的關(guān)系，從而提高資料的可信程度，且研究者也有更多非正式交談和互動(dòng)觀察的機(jī)會(huì)，增進(jìn)了對(duì)訪談對(duì)象行為過(guò)程的理解。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般資料 本研究共納入12名護(hù)士，研究對(duì)象一般資料見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料

2.2ICU護(hù)士執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)的障礙因素 研究者分析出理論域中的5個(gè)領(lǐng)域即知識(shí)，自我效能，環(huán)境背景和資源，社會(huì)影響，行為規(guī)范為ICU護(hù)士執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)的障礙因素。

2.2.1知識(shí)：知識(shí)欠缺 訪談中發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士缺乏身體約束縮減行動(dòng)相關(guān)知識(shí)，主要表現(xiàn)為對(duì)約束替代措施知曉不全面，除鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不知曉其他具體措施；對(duì)身體約束縮減行動(dòng)理解存在偏差，認(rèn)為約束縮減是盡量不約束或約束時(shí)給予一定的活動(dòng)度。N02:“約束替代措施可能就是剛剛提到的鎮(zhèn)靜，如果鎮(zhèn)靜能達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平，可能也就不約束了…其他的約束替代措施好像沒有啥吧？”N02:“縮減約束用白話說(shuō)就是綁松點(diǎn)兒?jiǎn)h?！盢12:“縮減約束我覺得就是能不約束的先不約束，需要約束的時(shí)候不要約束太緊，保證患者有一定的活動(dòng)度。”

2.2.2自我效能：信心不足 訪談中發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士質(zhì)疑縮減約束的效果，認(rèn)為執(zhí)行縮減約束患者發(fā)生非計(jì)劃拔管的概率增加，缺乏執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)的信心和動(dòng)力。N04:“針對(duì)ICU病區(qū)患者的狀況，患者病情嚴(yán)重、相關(guān)治療和管路也多，執(zhí)行縮減約束真的不好施展，縮減了患者直接就拔管了，現(xiàn)實(shí)情況在這擺著呢?！盢09：“我認(rèn)為縮減約束并不是那么容易做到的，因?yàn)橛械幕颊咭庾R(shí)不是很清楚，甚至意識(shí)模糊，如果縮減約束，就有發(fā)生非計(jì)劃拔管的可能性，這樣會(huì)對(duì)患者的安全和后續(xù)的治療產(chǎn)生一定的影響?！?/p>

2.2.3環(huán)境背景和資源

2.2.3.1護(hù)理人力資源限制 訪談中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人力資源缺乏常被描述為執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)的困難所在。因護(hù)理人力資源缺乏，責(zé)任護(hù)士監(jiān)管多位患者，相應(yīng)的護(hù)理工作量成倍增加，責(zé)任護(hù)士把時(shí)間和精力都用來(lái)完成常規(guī)的護(hù)理工作，對(duì)執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)心有余而力不足。N01:“現(xiàn)在主要是護(hù)士人力確實(shí)也不足，人力不足還得保證患者管路安全，那可能約束就是一個(gè)方法呀?！盢04:“1名護(hù)士，有的時(shí)候分管3到4名患者，約束能幫助減輕一些工作壓力?！?/p>

2.2.3.2患者病情危重ICU患者病情危重且多變，患者身上會(huì)留置多種與治療相關(guān)的高危管路，病情變化快，護(hù)士可能來(lái)不及一步步評(píng)估而直接約束。N03:“（縮減約束）困難受患者病情影響。一方面患者的病情變化比較快，另一方面患者病情嚴(yán)重。”N11:“另外一個(gè)是患者病情變化特別快，可以說(shuō)是瞬息萬(wàn)變，我覺得做不到（縮減約束），有的患者他的病情變化太快了。”

2.2.3.3基礎(chǔ)設(shè)施限制 訪談中發(fā)現(xiàn)執(zhí)行縮減約束的基礎(chǔ)設(shè)施尚待完善。主要表現(xiàn)為因約束用具不合格，不能有效固定。例如約束手套存在問(wèn)題時(shí)只能改用約束帶或加用約束帶，造成約束等級(jí)升高；此外，環(huán)境布局的限制導(dǎo)致護(hù)士不能全面監(jiān)護(hù)患者也影響約束縮減的實(shí)施。N05:“目前科室就只有約束帶和約束手套，也沒有其他約束替代物品?！盢06:“約束手套也得改良，手套特別薄，它里邊只有1個(gè)扣，就只能固定1個(gè)，如果想活動(dòng)那一點(diǎn)問(wèn)題都沒有?！盢12:“床間距大，還有這種隔間，我在這張床就看不到第3張床上的患者他的手在干什么，我就很擔(dān)心?！?/p>

2.2.4社會(huì)影響：組織氛圍不良導(dǎo)向 訪談中發(fā)現(xiàn)科室未形成支持縮減約束的組織氛圍。第一，約束被作為常規(guī)的護(hù)理措施，患者進(jìn)入ICU常規(guī)簽署約束告知書。接收意識(shí)模糊的患者時(shí)護(hù)理組長(zhǎng)第一時(shí)間要求護(hù)士約束患者。護(hù)士交接班前要先約束患者。N01:“患者在進(jìn)入ICU的時(shí)候，就已經(jīng)和家屬宣教并簽定約束告知書了?！盢02:“尤其是像這種術(shù)后帶著氣管插管的患者，收治到病床就會(huì)先給他約束上，只要?dú)夤懿骞懿话尉筒粫?huì)解除約束?！盢07:“進(jìn)科的時(shí)候老師就說(shuō)帶插管的都要約束好了?！盢09:“交班前常規(guī)都要檢查患者的約束是否有效，你說(shuō)怎么能執(zhí)行縮減約束呢？”第二，醫(yī)生只負(fù)責(zé)開具約束的醫(yī)囑不參與約束決策的評(píng)估和管理工作，合作支持有限；第三，發(fā)生非計(jì)劃拔管等不良事件，責(zé)任護(hù)士會(huì)面臨來(lái)自于管理者、醫(yī)生、上級(jí)護(hù)士的問(wèn)詢，這會(huì)給護(hù)士帶來(lái)一定的心理壓力。N11:“現(xiàn)在約束都是護(hù)士主導(dǎo)，我覺得當(dāng)護(hù)士評(píng)估患者需要約束的時(shí)候，醫(yī)生應(yīng)該到床旁來(lái)評(píng)估患者有沒有約束的必要?！盢07:“一旦出現(xiàn)拔管事件，早晨交班要回顧事件，還要分析哪里出現(xiàn)問(wèn)題，最后總結(jié)就是評(píng)估不及時(shí)、約束未到位，都是護(hù)士的事?！盢08:“拔了管現(xiàn)在就是護(hù)士的錯(cuò)，出了任何事情都是責(zé)任護(hù)士的錯(cuò)?！?/p>

2.2.5行為規(guī)范

2.2.5.1評(píng)估決策缺乏規(guī)范 訪談中發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士實(shí)施約束決策普遍取決于工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)決策評(píng)估流程不知曉，僅評(píng)估患者存在某種風(fēng)險(xiǎn)因素（如意識(shí)不清或氣管插管機(jī)械通氣）就實(shí)施約束，缺乏科學(xué)性和規(guī)范性。N02:“我主要就是根據(jù)患者的意識(shí)情況決定是否約束，如果患者意識(shí)清楚、沒有氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣治療，那我就會(huì)縮減約束，但那些意識(shí)模糊、躁動(dòng)的患者，我是必須約束的，這樣的患者不能縮減約束。”N09:“其實(shí)對(duì)于縮減約束怎么評(píng)估，多數(shù)還是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)看患者的情況?！?/p>

2.2.5.2管理方案缺失 訪談中發(fā)現(xiàn)科室對(duì)于身體約束縮減行動(dòng)未制定行之有效的管理方案?？剖遗嘤?xùn)僅注重身體約束的臨床應(yīng)用，忽視縮減約束執(zhí)行的重要性及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于縮減約束的重視度不足，未制定縮減約束相關(guān)制度和監(jiān)督機(jī)制及監(jiān)管策略。N05:“培訓(xùn)就是講怎么約束，為什么要約束，怎么約束才是有效的約束。”N08:“咱科也沒有這個(gè)培訓(xùn)（指縮減約束的培訓(xùn)）?！盢02:“有時(shí)候患者比較多，早晨交班護(hù)士長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)一定要注意患者的安全，別發(fā)生非計(jì)劃拔管這種不良事件?！盢03:“科室也沒有制定我們工作遵循的約束決策流程，多數(shù)老師都是憑經(jīng)驗(yàn)，我們年輕經(jīng)驗(yàn)少，就只能約束唄。”

3 討論

3.1加強(qiáng)ICU護(hù)士身體約束縮減行動(dòng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高其對(duì)實(shí)施重要性的認(rèn)知 本研究基于TDF進(jìn)行質(zhì)性研究，明確了ICU護(hù)士對(duì)身體約束縮減行動(dòng)理解存在偏差以及對(duì)約束替代措施內(nèi)容的不熟悉是其執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)的主要障礙因素之一。究其原因是護(hù)士缺乏如何執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)以及約束替代措施等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，導(dǎo)致ICU護(hù)士對(duì)身體約束縮減行動(dòng)實(shí)施必要性的認(rèn)知欠缺、對(duì)縮減約束相關(guān)知識(shí)缺乏，進(jìn)而造成身體約束縮減行動(dòng)開展困難。研究發(fā)現(xiàn)[19]，接受身體約束繼續(xù)教育能顯著提高護(hù)士對(duì)身體約束的知識(shí)、態(tài)度、行為得分，干預(yù)后的護(hù)士具有較豐富的身體約束知識(shí)、較正性的身體約束態(tài)度及較適當(dāng)?shù)纳眢w約束行為。因而，加強(qiáng)身體約束縮減行動(dòng)的繼續(xù)教育，優(yōu)化身體約束的培訓(xùn)教育課程，增加身體約束縮減行動(dòng)實(shí)施的迫切性、重要性以及相關(guān)技能的教育和培訓(xùn)，進(jìn)而矯正ICU護(hù)士對(duì)身體約束縮減行動(dòng)的態(tài)度、正確認(rèn)知其重要意義及護(hù)士在實(shí)踐中的重要作用，從而自覺糾正護(hù)理行為、執(zhí)行規(guī)范的身體約束。

3.2制定規(guī)范化縮減約束評(píng)估流程 身體約束縮減方案評(píng)估工具、決策流程的不統(tǒng)一、不規(guī)范，影響了ICU護(hù)士履行身體約束縮減行動(dòng)的護(hù)理職責(zé)。訪談中護(hù)士提到，通過(guò)評(píng)估患者配合度、意識(shí)狀況和拔管風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定約束的實(shí)施，這種評(píng)估多是基于主觀經(jīng)驗(yàn)，與莘秀芳等[20]的研究一致。缺乏統(tǒng)一規(guī)范且高效可行的身體約束縮減方案評(píng)估決策流程是影響ICU護(hù)士執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)的因素，這也是臨床亟需解決的問(wèn)題。

護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)的制定是護(hù)理行為規(guī)范化的前提、基礎(chǔ)，規(guī)范化身體約束縮減方案評(píng)估決策流程是ICU護(hù)士執(zhí)行縮減約束護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)。目前在身體約束縮減方案評(píng)估決策工具開發(fā)方面，多位學(xué)者已進(jìn)行相關(guān)探索。其中，加拿大在2006年開展了減少ICU身體約束的“Knot-So-Fast”培訓(xùn)計(jì)劃[21]，研制的“ICU身體約束決策輪”，在指導(dǎo)科學(xué)評(píng)估決策實(shí)施身體約束的基礎(chǔ)上，明確了使用約束替代工具的指征，倡導(dǎo)實(shí)施身體約束縮減方案；國(guó)內(nèi)學(xué)者崔念奇等[22]運(yùn)用德爾菲法研制了ICU患者身體約束評(píng)估量表，該量表信效度檢測(cè)結(jié)果良好，并在臨床應(yīng)用中取得了較好的臨床成效。今后可結(jié)合科室實(shí)際情況納入合適的評(píng)估決策工具，開發(fā)適合本科室的評(píng)估決策工具，促使ICU護(hù)士科學(xué)合理地評(píng)估決策身體約束，鼓勵(lì)其使用約束替代措施，促進(jìn)身體約束縮減行動(dòng)的開展。

3.3建立倡導(dǎo)縮減約束的組織氛圍，堅(jiān)定ICU護(hù)士執(zhí)行縮減約束的信心 本研究發(fā)現(xiàn)，科室缺乏對(duì)身體約束縮減行動(dòng)支持的組織氛圍、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)同管理縮減約束的意識(shí)不強(qiáng)，以及不充足的護(hù)理人力資源和物資等均影響ICU護(hù)士執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)的的動(dòng)力和決心。究其原因是管理者對(duì)縮減約束重視度不夠，未制定保證身體約束縮減行動(dòng)落實(shí)的行之有效的管理方案。相關(guān)研究已證實(shí)[23]，身體約束管理方案、約束制度較完善的醫(yī)院，ICU患者身體約束率低且平均約束時(shí)間短。這說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相關(guān)管理方案能夠促進(jìn)身體約束縮減行動(dòng)的臨床實(shí)施。因此科室應(yīng)建立切合臨床實(shí)際情況的管理方案，同時(shí)完善監(jiān)管評(píng)價(jià)機(jī)制并納入績(jī)效考核，此外科室領(lǐng)導(dǎo)要重視身體約束縮減行動(dòng)的開展，改善阻礙其實(shí)施的環(huán)境因素，倡導(dǎo)全員參與、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的組織氛圍，從而堅(jiān)定ICU護(hù)士執(zhí)行縮減約束的信心，增強(qiáng)其執(zhí)行的動(dòng)力，促進(jìn)身體約束縮減行動(dòng)持續(xù)的深入開展。

4 小結(jié)

本研究基于理論域框架，確定了阻礙ICU護(hù)士執(zhí)行身體約束縮減行動(dòng)的5個(gè)理論域，這5個(gè)理論域可作為潛在的改進(jìn)目標(biāo)，優(yōu)化身體約束縮減行動(dòng)的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容并實(shí)施醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、制定身體約束評(píng)估決策規(guī)范化流程、積極改善不利的環(huán)境條件、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作、建立倡導(dǎo)縮減約束的組織氛圍，堅(jiān)定ICU護(hù)士執(zhí)行縮減約束的信心，激發(fā)其實(shí)施動(dòng)力，促進(jìn)身體約束縮減行動(dòng)的持續(xù)進(jìn)行。本研究的局限性在于參與者均來(lái)自同一所醫(yī)院，其結(jié)果可能存在一定局限性，今后仍需要開展多中心的臨床調(diào)查性研究驗(yàn)證本研究結(jié)果。