利多卡因與甘草溶液聯(lián)合應(yīng)用對(duì)手術(shù)患者氣管插管后并發(fā)癥的影響

孫加曉 鄭娟娟 林家榮

氣管插管后咽喉疼痛、咳嗽和聲音嘶啞是引起患者術(shù)后焦慮的最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為30%～70%[1]。拔管期間咳嗽可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括甲狀腺切除術(shù)后或頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后出現(xiàn)頸部血腫，開(kāi)腹術(shù)后傷口裂開(kāi)和顱內(nèi)手術(shù)后腦出血[2，3]。目前已經(jīng)證明多種藥物單獨(dú)使用可以減少反復(fù)咳嗽，如利多卡因、右美托咪定、芬太尼和瑞芬太尼[4～8]。但這些研究均為單一用藥，效果雖然優(yōu)于安慰組，但實(shí)際效果不明顯。甘草味甘性平，有補(bǔ)脾益氣、止咳祛痰、清熱解毒、緩急定痛、調(diào)和諸藥的功能，以和諸藥解百毒而享有盛名。本研究擬評(píng)價(jià)利多卡因聯(lián)合甘草溶液術(shù)前漱口對(duì)手術(shù)患者行全身麻醉氣管插管后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院擬行氣管插管進(jìn)行全身麻醉的受試者120例為研究對(duì)象，其中男64例，女56例，年齡18～60歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；手術(shù)類型：腹腔鏡胃癌根治術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)或腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為靜注利多卡因1.5mg/kg組（L組）、甘草溶液術(shù)前漱口組（G組）、靜注利多卡因1.5mg/kg+甘草溶液術(shù)前漱口組（LG組）和生理鹽水組（N組），各30例。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①擬行氣管插管進(jìn)行全身麻醉者；②手術(shù)類型為腹腔鏡胃癌根治術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)或腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)者；③年齡18～60歲；④ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①有咳嗽、聲音嘶啞或咽喉疼痛、吸煙、聲樂(lè)表演、近期或反復(fù)呼吸道感染、術(shù)后誤吸、肥胖、懷孕、服用止痛藥、皮質(zhì)類固醇和鈣通道阻滯劑及皮質(zhì)類固醇藥物禁忌證者；②預(yù)計(jì)插管困難、氣道分級(jí)（Mallampati，MP）＞2級(jí)、面罩通氣困難需要經(jīng)口或鼻腔通氣、喉鏡檢查分級(jí)（Cormack-Lehane）Ⅲ或Ⅳ級(jí)、插管嘗試次數(shù)＞1、需要口胃或鼻胃管者。

1.4 方法于麻醉誘導(dǎo)前5min，L組和LG組靜脈注射利多卡因（批號(hào)：20180523，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）1.5mg/kg，G組和LG組用甘草溶液（0.5g甘草配置成30ml溶液）術(shù)前漱口30s，N組給予同等劑量的生理鹽水。均不給予術(shù)前用藥，入室后建立靜脈通路，靜脈輸注復(fù)方林格氏液5ml·kg-1·h-1維持液路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度及呼吸頻率，面罩吸氧（氧流量2～4L/min），囑患者取仰臥位，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線以便直視插管。靜脈注射咪達(dá)唑侖（批號(hào)：20180223，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05mg/kg、芬太尼（批號(hào)：2243123，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）2μg/kg、丙泊酚（批號(hào)：2504213，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）2mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（批號(hào)：20171103，江蘇英東藥業(yè)有限公司）0.15mg/kg誘導(dǎo)，待肌松藥完全起效后，用右手拇指推開(kāi)患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持可視喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片移到口腔中間慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，看到會(huì)厭后挑起會(huì)厭暴露聲門，右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管插入氣管，拔導(dǎo)絲，將氣管導(dǎo)管輕輕送入聲門3～5cm，拔出喉鏡，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，氣囊打氣，觀察胸廓起伏情況，聽(tīng)診器聽(tīng)雙肺呼吸音是否對(duì)稱以確定導(dǎo)管是否已在氣管內(nèi)，放置牙墊，固定氣管導(dǎo)管和牙墊，調(diào)節(jié)潮氣量及呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40mmHg（1kPa=7.5mmHg），術(shù)中吸入2.5%～3%七氟醚（批號(hào)：17112821，上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）維持。術(shù)畢靜注昂丹司瓊0.1mg/kg。拔管前用12F軟吸管輕輕抽吸口腔分泌物，同時(shí)將吸氣壓力控制在50cmH2O以下。氣管拔管后，患者被送至麻醉恢復(fù)室實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)后疼痛管理方案。手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注酮咯酸30mg，術(shù)后根據(jù)患者的具體情況決定用藥次數(shù)。如果靜息時(shí)疼痛數(shù)字評(píng)分＞3分，則靜脈單次注射嗎啡（2mg），每隔5min重復(fù)1次，直到疼痛數(shù)字評(píng)分≤3，隨訪至術(shù)后7d。

1.5 觀察指標(biāo)①主要指標(biāo)：術(shù)后24h內(nèi)咽喉疼痛、咳嗽和聲音嘶啞的發(fā)生率。②次要指標(biāo)：氣管導(dǎo)管（Endotracheal tube，ETT）插入的阻力（無(wú)/輕度/中度）；確認(rèn)插管成功的時(shí)間（定義為從張口插入喉鏡片到確定放置ETT的時(shí)間）；氣管插管總時(shí)間（定義為從確認(rèn)放置ETT成功到取出ETT的時(shí)間）；口腔吸引時(shí)吸管上有無(wú)血跡；取下ETT時(shí)上面有無(wú)血跡；術(shù)后阿片類藥物使用總量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組患者的年齡、性別、BMI、手術(shù)類型、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。四組患者術(shù)中插管阻力、插管成功時(shí)間、氣管插管總時(shí)間、吸管血跡、ETT血跡和術(shù)后阿片類藥物使用總量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。四組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LG組術(shù)后咽喉疼痛、咳嗽與聲音嘶啞發(fā)生率最低，N組發(fā)生率最高，L組和G組無(wú)顯著差異，見(jiàn)表3。

表1 四組患者手術(shù)前基本情況（n=30）

表2 四組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（n=30）

表3 四組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n=30）

3 討論

為了保證圍手術(shù)期全身麻醉患者氣管的通暢性與安全性，臨床上經(jīng)常需要通過(guò)氣管插管來(lái)建立良好的機(jī)械通氣條件，從而降低患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管是將一特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的操作，它能夠及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或異物，防止異物進(jìn)入呼吸道，維持呼吸道通暢，防止患者缺氧或CO2潴留，對(duì)圍手術(shù)期患者維持體征及搶救生命具有重要的作用。但是，氣管插管也容易引起各種并發(fā)癥，如插管后咽喉疼痛、咳嗽或聲音嘶啞等。Combes等[9]研究結(jié)果顯示，氣管導(dǎo)管施加在氣管壁上的壓力引起的呼吸道刺激和炎癥，插管過(guò)程中的創(chuàng)傷，以及粘膜脫水可能是插管后發(fā)生各種并發(fā)癥的誘因，但實(shí)際工作中，這些并發(fā)癥未引起足夠重視也未使用有效藥物或方法來(lái)預(yù)防和減少其發(fā)生。

目前，臨床上主要通過(guò)非藥物和藥物兩種方式來(lái)預(yù)防和減少氣管插管后咽喉疼痛的發(fā)生，非藥物方式主要是注意氣管導(dǎo)管的種類和置入方式、熟練進(jìn)行氣管插管操作，避免暴力操作，或者通過(guò)針刺穴位手法鎮(zhèn)痛等[10]。藥物方式包括使用肌肉松弛藥、局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥和阿片類藥物等[11]。其中利多卡因是臨床上預(yù)防插管后發(fā)生咽喉疼痛最常用的藥物之一，它是一種中效的酰胺類局部麻醉藥，可通過(guò)阻滯神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞，從而產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛效果。有研究表明利多卡因可減輕術(shù)后咽喉疼痛的發(fā)生，但效果可能受藥物濃度、給藥途徑等因素的影響，且如果加大給藥劑量也可能引起其他并發(fā)癥[12]。而甘草作為一種補(bǔ)益的中草藥，具有抗過(guò)敏、抗炎以及保護(hù)氣管黏膜的作用，無(wú)論是單用還是和其他藥物聯(lián)合使用，都具有良好的鎮(zhèn)咳祛痰作用。

在本研究中，氣管插管后并發(fā)癥發(fā)生率在不同組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LG組術(shù)后咽喉疼痛、咳嗽與聲音嘶啞發(fā)生率最低，N組發(fā)生率最高，L組和G組無(wú)顯著差異，說(shuō)明患者在麻醉誘導(dǎo)前5min給予靜脈注射利多卡因和甘草溶液漱口能夠有效減少術(shù)后咽喉疼痛、咳嗽和聲音嘶啞的發(fā)生，而在麻醉誘導(dǎo)前5min單純靜脈注射利多卡因（L組）和單純給予甘草溶液漱口（G組）的插管后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有報(bào)道在兒童全身麻醉誘導(dǎo)前5min含漱甘草溶液可有效減少咽喉疼痛的發(fā)生[13]，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前利多卡因與甘草溶液聯(lián)合使用可以有效預(yù)防患者氣管插管后咽喉疼痛、咳嗽與聲音嘶啞的發(fā)生。