丁慧教授從“厥陰辨證”論治甲亢的經(jīng)驗

吳楚琪

（廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510006）

指導 丁 慧

甲亢，是由于甲狀腺功能亢進導致合成和釋放過多的甲狀腺激素［1］，引起全身多系統(tǒng)臨床綜合征的一類內(nèi)分泌疾病。甲亢目前在我國發(fā)病率正逐年增高，且多見于女性［2］，在臨床上可表現(xiàn)為心悸、胸悶、多食、消瘦、易怒、失眠、月經(jīng)量減少等癥狀，可伴甲狀腺腫大、眼突等。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療甲亢主要方法為放射性碘治療、抗甲狀腺藥物或外科手術，但這些治療手段的缺點較為明顯，包括治療時間長，容易出現(xiàn)停藥后反復發(fā)作或手術后出現(xiàn)甲減等。有研究表明，中醫(yī)藥與抗甲狀腺藥物聯(lián)合治療甲亢，可增強療效并能減少藥物副作用［3］。丁慧教授從事中醫(yī)臨床工作三十余年，其醫(yī)德醫(yī)術受廣大患者認可。丁教授結合文獻與臨床，對于甲狀腺功能亢進癥治療有自己獨到的理解，現(xiàn)將其診療該病的思路及治法用藥總結如下。

1 對甲亢的病因病機的認識

在中醫(yī)學古籍中雖然沒有提出“甲亢”的病名，但根據(jù)其發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)，可歸于“癭氣”“癭瘤”等范疇。甲亢的形成是由多種因素所導致的，其中包括先天不足之體質(zhì)因素，及后天失養(yǎng)如情志失調(diào)、飲食不節(jié)、水土失宜致氣、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物生成，發(fā)病機制較復雜，病久傷及五臟。《諸病源候論》認為癭氣“由憂恚氣結所生”?！夺t(yī)宗金鑒》中提到：“癭者，如纓絡之狀；瘤者，隨氣留住，故有是名也。多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成。”《嚴氏濟生方》中提到：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血淬滯，為癭為瘤。”甲亢初期火旺耗氣，病位以攻肝、脾、胃等為主，以急躁易怒、脅肋滿悶、脹痛不舒為主要表現(xiàn)?；鹜站靡宰苽蛞?，終致陰虛火旺，氣陰兩傷，陰損及陽，病變則由實轉(zhuǎn)虛，形成實火、虛熱及陽虛并存，而成虛實夾雜的病機［4］。由此可知，憂慮傷肝是甲亢發(fā)生的病機基礎，寒熱交雜是甲亢的發(fā)病特點，本虛標實是導致該病病程纏綿的關鍵因素。丁教授熟讀經(jīng)典古籍及現(xiàn)代文獻，結合臨床經(jīng)驗，認為甲亢的病機主要是上熱中虛下寒，特點為寒熱錯雜、虛實相因，從經(jīng)絡辨證多歸屬于厥陰肝經(jīng)，從臟腑辨證以肝為主，從傷寒六經(jīng)辨證歸為厥陰病，故丁教授提出從“厥陰辨證”的角度探討治療甲狀腺功能亢進癥的臨床思路。

2 從“厥陰辨證”論治甲亢的理論基礎

厥陰病病變部位主要責之于肝，肝主疏泄，若氣郁不達則使陰陽氣不相順接，不順而逆便為厥逆。厥陰本證包括厥陰熱證、厥陰寒證、厥陰虛證、厥陰血證、厥陰氣郁證、厥陰水氣證，相當于現(xiàn)臨床上的消化系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等所出現(xiàn)的病證表現(xiàn)。而厥陰辨證為籠統(tǒng)的中醫(yī)辨證分析理論，現(xiàn)從經(jīng)絡、臟腑、傷寒六經(jīng)三個角度出發(fā)展開論述該理論與甲亢的相關性。

2.1 厥陰之肝經(jīng)與甲亢的關系 經(jīng)絡是人體氣血運行的通道，分布四通八達，內(nèi)屬臟腑，外絡肢節(jié)。經(jīng)脈將氣血運行于人體內(nèi)外上下，以維持人體的健康狀態(tài)，同理，邪氣也可通過經(jīng)脈傳變，從而使得機體產(chǎn)生各種疾病。“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔……”從厥陰肝經(jīng)的循行可知，厥陰肝經(jīng)經(jīng)過部位、臟腑甚多，涉及范圍從足至頭，從表至里。

丁教授指出，厥陰肝經(jīng)循行之處所出現(xiàn)病理產(chǎn)物導致的臨床癥狀可認為是這些部位、臟腑的病態(tài)表現(xiàn)。厥陰肝經(jīng)在足背脛前循行處出現(xiàn)的病理表現(xiàn)可對應甲亢的脛骨前局限性黏液性水腫?！夺樉拇蟪伞吩啤叭蚊}與沖脈，皆起于胞中……循腹上行，會于咽喉”。又因肝所主沖任之血也［5］，女子以血為本，故“環(huán)陰器”處出現(xiàn)病理表現(xiàn)可對應甲亢女性月經(jīng)失調(diào)、不孕等生殖系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象?！暗中「梗瑨段浮碧幊霈F(xiàn)病理表現(xiàn)則對應甲亢中消化系統(tǒng)問題如多食易饑、腹瀉。緣“腋，謂臂下脅上際，屬手厥陰心包絡經(jīng)，又屬足厥陰肝經(jīng)”，且肝經(jīng)循行“布脅肋”，故當此處出現(xiàn)病理表現(xiàn)可對應甲亢中心悸、心慌、胸悶等心血管疾病癥狀。肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”，又因甲狀腺的生理解剖位于頸部，氣管兩旁，故當此處出現(xiàn)病理表現(xiàn)則致頸前甲狀腺腫大。因肝經(jīng)“連目系”，故“肝中熱，則喘滿多嗔，目痛……眼赤，視物不明”，此與甲亢Graves病中眼病眼突、視力減退的癥狀相符。厥陰肝經(jīng)所經(jīng)行的部位與甲亢的臨床表現(xiàn)密切相關，體現(xiàn)了“經(jīng)絡所過，病之所及”的經(jīng)絡辨證理論。

綜上，厥陰肝經(jīng)循行涵蓋了甲亢病變的病位，病理表現(xiàn)對應甲亢的各種臨床癥狀［6］。

2.2 厥陰之臟與甲亢的關系 厥陰之臟為肝，肝體陰而用陽，為風木之臟。肝主情志，為五臟六腑之賊?！吨t(yī)必辨》提出“惟肝一病則常延及他臟”。

肝氣生發(fā)，若喜怒不節(jié)，肝疏泄失司，氣不行則血不運，氣滯血瘀，日久化火，火炙凝痰，易致頸前兩側或一側甲狀腺腫大?！镀⑽刚摗分性唬骸案文疽?，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之?！币蚋紊附?，肝氣郁久則易化火，火以擾胃，則致多汗、消谷善饑等胃熱證［7］。肝火旺盛以致魂無所歸，火盛以擾心神，則致失眠、心悸等上焦熱證［8］。又因肝木喜疏泄，若氣郁不舒，必下克脾土，致脾失運化。脾土受制過久，不能運化水谷精微，可出現(xiàn)腸鳴、便溏等脾寒證。脾土受制過久，克制腎水，腎水受損，腎失封藏，女子天癸不足，則易出現(xiàn)月經(jīng)量少或閉經(jīng)，男子腎精受損，則易出現(xiàn)陽痿等下焦虛寒證［9］。腎水日久受制，則使得水不涵木，肝木愈虛，而致病情延綿。從而導致機體出現(xiàn)虛實夾雜、上熱下寒之癥狀。

肝失疏泄，情志不暢，肝火從內(nèi)而生者，此火為壯火，這是目前相關醫(yī)家認為甲亢發(fā)展演變的重要因素［10］。這些都說明在甲亢的發(fā)病過程中，情志不遂是重要誘因，且病位責之于肝。

2.3 傷寒六經(jīng)之厥陰病與甲亢的關系 傷寒六經(jīng)之厥陰病以“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”為辨證提綱。肝木風性疏泄，下為腎水之子，上為君火之母。此厥陰之病，風木疏泄失司，則水火不交，下寒上熱?！跋省倍嘀干辖篃崾⒆苽蛞憾碌目诳剩弧皻馍献残?，心中疼熱”，夫厥陰木氣合于手厥陰心包之絡，心包絡主火，風火相煽，故熱氣撞心而見心慌胸悶；“饑而不欲食”則指木氣太盛，上凌脾土，又因胃火熱盛，脾家有寒所以致善饑但運化水谷失司而不多食，此對應甲亢多汗易渴、心慌胸悶、善饑、消瘦之上焦熱證?！跋轮恢埂保居麸L動，致土濕水寒，腸竅疏泄，使下利不止，可對應甲亢腹瀉之下焦寒證。故甲亢的上熱下寒之寒熱夾雜病機與傷寒六經(jīng)厥陰之證相合。

甲亢為多種病因混雜而成，到后期危象之時，在中醫(yī)可以歸屬為“脫證”“厥證”，病機為陰虛火旺，可進一步引起陰竭陽絕，致陰陽矛盾。癥狀可見肝陽暴亢引起高熱、抽搐，也可見陰竭陽衰所致四肢厥逆、大汗淋漓［11］?！秱f意》言：“厥陰陰極陽生，陰極則厥，陽復則熱?！惫蕪年庩栒摲治?，厥陰者為三陰經(jīng)最末的一個，陰寒到了極點，則見“郁極乃發(fā)”等陽復之象，表現(xiàn)為肝膽火熱上沖，脾胃陰寒不化，即肝膽熱而脾胃寒等癥狀［12］，此為厥陰病之陰陽錯雜、寒熱混雜的特點。若陰陽順交不行，使得機體既處于陰陽即將離絕的危重之境，又存在陰極轉(zhuǎn)陽的向愈之機［13］。故丁教授認為甲亢后期危象的癥狀特點與厥陰病陰陽相隔之證表現(xiàn)有許多相似之處。

3 從厥陰辨證運用溫經(jīng)湯論治甲亢

甲亢臨床表現(xiàn)雜多，可根據(jù)甲亢的具體臨床表現(xiàn)靈活地選方用藥。《傷寒來蘇集》曰：“六經(jīng)唯厥陰為難治，其本陰，其標熱，其體木，其用火，必伏其所言，而先其所因，或收、或散、或逆、或從，隨所利而行之，調(diào)其中氣，使之和平，是治厥陰之法也。”《醫(yī)學心悟》云：“暖水以榮木，補火以生土，厥陰之法，不外此矣?！倍〗淌谡J為治療甲亢不僅僅是以行氣祛痰、活血化瘀為主，還應分清虛實寒熱，收散相合，寒熱并用，清上溫下，使木氣得以疏泄進而脾土運化、腎水滋潤。

《金匱要略》中提及溫經(jīng)湯主治“婦人少腹寒，或月經(jīng)過多，或至期不至”“唇口干燥”“下利不止”“日暮發(fā)熱”“少腹里急，腹?jié)M”“手掌心煩熱”等癥狀，此癥狀與甲亢表現(xiàn)相關，并且溫經(jīng)湯的功效包括溫通、和肝、祛瘀、健脾、清虛熱，與甲亢的治法密切聯(lián)系。

3.1 從溫經(jīng)湯主治功用分析 溫經(jīng)湯為治療婦科疾病常用方，盡管歷代醫(yī)家對其主治功用見解不一，但都離不開虛、寒、熱、瘀，主要為虛實寒熱交雜。現(xiàn)有學者［14］認為溫經(jīng)湯的主治功用針對中土升降失司，肝木不升，致腎水不得上升而下寒，肺金不得下降而上熱從而引起的本虛標實。洪建勛等［15］則認為溫經(jīng)湯體現(xiàn)了“女子以肝和為貴”的特點，彰顯了肝生氣血的重要性。所以丁教授認為溫經(jīng)湯的主治與肝密切相關。肝性喜升、散，主藏血；女子以血為主，沖任為氣血之海，與足少陰腎經(jīng)相并。從厥陰臟腑分析，若肝氣失司，肝血不足，使腎水受損，虛寒內(nèi)生之證，可致月經(jīng)稀少、不孕等下焦虛寒之證；沖任氣血不足，氣不行則血瘀，致機體出現(xiàn)瘀血內(nèi)生之證。從厥陰經(jīng)絡分析，因其“抵小腹，挾胃，屬肝”，肝經(jīng)與肺經(jīng)氣血流注相順，且“沖脈并足陽明之經(jīng)”，若肝氣郁滯，沖脈不暢，胃氣不降，中焦運化失司，可見少腹里急；肝火上侵致肺氣不舒，則見手足心熱、多汗等上焦內(nèi)熱癥狀。

甲亢的發(fā)病特點是陰虛陽亢為表象、陽虛乃本質(zhì)，且女子的生理狀態(tài)多為血不足而氣有余，常伴有肝氣不舒等肝郁情緒。故丁教授認為溫經(jīng)湯證中木郁水寒，升降不和，致瘀血、虛熱內(nèi)生的癥狀表現(xiàn)與甲亢上熱下寒、虛實雜夾的病機相關聯(lián)［16］。

3.2 從溫經(jīng)湯組成分析 溫經(jīng)湯為經(jīng)典代表方，方中用藥溫清消補并濟，組成為吳茱萸、生姜、人參、甘草、桂枝、白芍、當歸、川芎、阿膠、半夏、麥冬、牡丹皮。溫經(jīng)湯中包含吳茱萸湯、桂枝湯、四物湯等用意?！侗静菪戮帯酚涊d“吳茱萸可升可降，陽中陰也，可順肝木之氣逆”，生姜與之相配伍，取吳茱萸湯之意，吳茱萸湯，厥陰、陽明之方也?！夺t(yī)學衷中參西錄》載“桂枝力善宣通，能升大氣，降逆氣，散邪氣……桂枝善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之條達，善和脾胃，使脾升胃降”，桂枝與白芍配伍，取桂枝湯之意，以起到調(diào)和營衛(wèi)、徹上徹下、和中散寒的效果。當歸、川芎為血中氣藥、肝經(jīng)調(diào)血之專藥，可體現(xiàn)“四物湯”之補氣生血、助陽生陰長之意。方中吳茱萸、桂枝共為君藥以溫降肝氣；臣以白芍酸走肝，順通血脈，生姜以降胃氣，當歸、川芎使營氣安行經(jīng)隧；佐以人參、甘草補中培土，阿膠補血養(yǎng)血，滋陰潤肺，可調(diào)肝木疏泄，制肝火，清肺金虛熱，半夏、麥冬可治虛火上氣，斂降肺氣，通達三焦，牡丹皮散瘀血，且可滋腎水清肝木，使木不助火旺，涼上焦之熱。

溫經(jīng)湯全方溫而不燥，剛柔并濟，以達溫通、和肝、祛瘀、清虛熱之效。從圓運動理論角度分析，溫經(jīng)湯全方組成體現(xiàn)了“肝升肺降”的人體氣機運轉(zhuǎn)特點，且彰顯了中焦脾胃升降運動的重要性［17］。

4 驗案舉隅

患者，女，25歲，2020年12月10日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)甲亢1 個月?，F(xiàn)病史：1 個月前患者體檢發(fā)現(xiàn)甲亢，遂服用甲硫咪唑片（賽治），每次20 mg，每日1次，未服用中藥，服用賽治期間出現(xiàn)臉部痤瘡、失眠等癥狀，患者為求進一步治療至丁教授門診就診。患者訴服用甲硫咪唑片后臉部開始出現(xiàn)痤瘡，為全臉散在痤瘡，情緒不穩(wěn)定，善怒易嘆息，多汗多飲，手足心熱，但惡寒，且夜間煩熱、入睡困難，飲食一般，易噯氣呃逆，二便調(diào)，月經(jīng)2個月未至，末次月經(jīng)（LMP）：2020年10 月5 日，有痛經(jīng)、血塊，量少，經(jīng)期延后，無腰酸。詳細詢問其生活作息，患者訴近期工作壓力大，日常熬夜。體格檢查：意識清楚，心率100 次/分，無突眼，甲狀腺Ⅰ度腫大，手顫抖，臉部痤瘡色暗紅，皮損中見少量散在蠶豆大小膿皰型丘疹、結節(jié)及囊腫，無肢體浮腫。舌淡紅，舌體胖大，少苔，脈細數(shù)。甲狀腺功能檢查提示：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）16.7 pmol/L，游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）48.6 pmol/L，總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）5.69 nmol/L，總甲狀腺素（TT4）170 nmol/L，促甲狀腺激素（TSH）＜0.001 mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體（TRAb）10.3 IU/L。血常規(guī)、肝功能未見明顯異常，HCG 陰性，甲狀腺彩超未見明顯異常。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進。中醫(yī)診斷：癭??；辨證為腎陰不足，沖任不調(diào)，肝郁脾虛，厥陰氣滯，陰虛濕熱。治以和肝行氣、滋陰祛濕、溫通調(diào)沖任、清虛熱為主，方以溫經(jīng)湯加減：吳茱萸10 g，桂枝6 g，牡丹皮15 g，黨參10 g，白術10 g，當歸10 g，川芎10 g，半夏10 g，麥冬10 g，阿膠10 g（烊化），甘草5 g，土茯苓30 g，白芍10 g，鱉甲15 g（先煎），黃藥子10 g，生地黃20 g，牛膝15 g，生龍骨20 g（先煎），生牡蠣20 g（先煎），生姜5 g。共7 劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。西藥按原劑量服用。囑患者溫水洗臉，使用溫和護扶品，停用祛痘產(chǎn)品及化妝品，忌食辛辣及甜食，保持規(guī)律作息，平時多運動，保持心情舒暢。

二診（2020 年12 月20 日）：患者訴服藥后臉部痤瘡數(shù)量較前減少，失眠、胸悶情況較前改善，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦細。LMP：2020-12-19，現(xiàn)偶有痛經(jīng)，但較前緩解，有血塊，色深紅，量少。故予前方加減，去牛膝，加合歡皮10 g，柏子仁15 g，女貞子15 g。共14劑，待月經(jīng)完潮后續(xù)服，西藥繼續(xù)維持原劑量。

三診（2021年1月6日）：患者臉部痤瘡明顯減少，偶有散在丘疹結節(jié)樣痤瘡在口周，多于經(jīng)前發(fā)生?，F(xiàn)出汗明顯緩解，煩躁易怒也較前明顯改善，心情平靜，不寐癥狀明顯好轉(zhuǎn)。舌淡紅，少苔，脈細數(shù)。二診方去柏子仁、女貞子，加黃精10 g、夜交藤10 g。14 劑，每日1 劑，水煎，早晚飯后溫服。西藥劑量改為每次15 mg，每日1次。

四診（2021 年2 月1 日）：復查甲狀腺功能指標：FT3 4 pmol/L，F(xiàn)T4 10.8 pmol/L，TT3 1.98 nmol/L，TT4 60.6 nmol/L，TSH＜0.001 mIU/L。臉部痤瘡情況明顯改善，現(xiàn)可見少許臉部痤瘡色素沉著，情緒較穩(wěn)定，無明顯煩躁易怒、善太息等癥狀，失眠明顯好轉(zhuǎn)，其余不適癥狀均逐漸減輕，但仍偶有口干，飲水較多，無口苦。LMP：2021-01-20，偶有痛經(jīng)，無血塊，色紅，量正常。三診方減去黃藥子、鱉甲、夜交藤，改黨參為南沙參10 g，14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。西藥劑量改為每次10 mg，每日1 次。囑患者上午多外出散心，舒暢心情并輔以運動。

五診（2021 年3 月8 日）：患者服藥后全身不適癥狀明顯改善，LMP：2021-02-18，月經(jīng)規(guī)律而至，無痛經(jīng)血塊。患者繼續(xù)服用前方，14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。西藥劑量改為每次5 mg，每日1次。

2021 年 5 月復診，甲功指標：FT3 3.72 pmol/L，F(xiàn)T4 14.1 pmol/L，TSH 3.2 mIU/L，TRAb 1.0 IU/L，查其舌脈皆如常人，甲狀腺功能恢復正常，囑平時多平緩運動，保持心情舒暢，停藥觀察。

按：患者因參加工作后常熬夜，工作壓力日益增大，情緒日益焦慮，致使肝郁而氣不行，氣久郁則生內(nèi)熱，又因肝木犯脾土，致痰濕內(nèi)生；且氣不行則血不運，而見瘀血內(nèi)生，從而使得氣、痰、瘀互為因果，結于頸項，發(fā)為癭病。緣該患者平素愛食生冷，生活作息不規(guī)律，導致素體腎陽不足，木郁水寒，升降失和，虛火上炎，熏蒸頭面而致面部痤瘡，使得機體終成沖任不調(diào)、氣郁虛寒、陰虛濕熱之體質(zhì)?；颊叱踉\時為甲亢初期，且經(jīng)期兩月未至，為腎陽鼓動不足，沖任失調(diào)，痰氣瘀互結于上，故而應首當治以“溫通、和肝、調(diào)沖任、散結”為法，于溫經(jīng)湯基礎方之上加減，增土茯苓、鱉甲、黃藥子、生牡蠣以祛濕化痰、軟堅散結，患者雖有痤瘡等虛熱之象，但此期當以溫通、和肝為先，故而佐牛膝引熱引血下行，生龍骨以收斂相火浮動，并配合生地黃入營清透涼血；二診患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍見經(jīng)痛，考慮氣滯不通則痛，腎水無以涵肝木，故佐合歡皮、柏子仁平肝解郁，女貞子養(yǎng)肝腎陰；三診患者諸癥狀均緩解，故繼續(xù)治以“溫通、和肝、調(diào)沖任、散結”為法，且輔以“滋陰”之法，仍以溫經(jīng)湯為底方，加以夜交藤滋養(yǎng)肝腎，增黃精配合吳茱萸以陰陽并補，使得陰得陽生；四診甲亢及其伴隨癥狀均有改善，甲亢指標較前下降，故減去黃藥子、鱉甲，但因見患者口渴飲水較多，故而增南沙參以滋陰生津增強滋陰之效。五診后甲亢指標已恢復正常，且其伴隨的癥狀均明顯改善，故予停藥觀察。

5 小 結

甲亢的形成，離不開肝氣郁滯。因多臟腑功能的紊亂，引起一系列病理因素產(chǎn)生，使得氣血痰瘀結于頸項，形成癭瘤。中醫(yī)辨證在于治本，丁慧教授基于厥陰辨證以溫經(jīng)湯加減治療甲亢，體現(xiàn)了辨證論治的中醫(yī)特色，有助于拓展中醫(yī)治療甲亢的臨床思路。