控煙干預的倫理框架：共識和爭議*

蕭 鯤 許浦生

吸煙，即煙草依賴，本質(zhì)是一種慢性、高復發(fā)性、高成癮性疾病，可引發(fā)慢性阻塞性肺疾病、冠心病、惡性腫瘤等多種煙草依賴相關性疾病，對健康危害巨大。就健康而言，控煙干預可令吸煙者顯著獲益，但是，由于煙草依賴的發(fā)生、發(fā)展包含著社會因素和心理因素，控煙干預中的倫理問題不能被忽略；由于新型煙草制品的日益流行、對特殊人群戒煙治療的日趨細化和控煙研究的日漸深入，控煙干預中的倫理問題出現(xiàn)了爭議，控煙干預中的倫理問題越來越受到我國控煙專家的關注和思考。

1 控煙干預的倫理共識

1.1 控煙干預的基本倫理框架

煙草依賴對人體健康危害巨大，大量研究證實，煙草使用導致的死亡是世界上最可預防的單一死因，通過控煙干預，可降低煙草依賴及其相關疾病的發(fā)病率和死亡率，因此，無論是對于臨床醫(yī)學（個體）或是公共衛(wèi)生（群體），控煙干預均符合生物倫理學四原則[1-2]中的有利原則，亦因此盡管在《世界衛(wèi)生組織煙草控制框架公約》[3]下不同國家/地區(qū)的控煙干預策略有所不同，但在“使煙草使用和接觸煙草煙霧持續(xù)大幅度下降，從而保護當代和后代免受煙草消費和接觸煙草煙霧對健康、社會、環(huán)境和經(jīng)濟造成的破壞性影響”的一致目標下，有利原則形成了控煙干預倫理共識的基礎。

美國學者Fox[4]認為，控煙干預應具備倫理依據(jù)，從而保證公眾中的吸煙者、非吸煙者或潛在吸煙者都能對控煙干預措施支持和認同，故而在有利、尊重自主、不傷害和公正的生命倫理學原則的基礎上，對控煙干預的倫理框架進行了豐富和解釋，包括：（1）有利原則，為增進他人利益而行動的義務，是控煙干預倫理原則的共識和基礎，優(yōu)先于其他的倫理原則；（2）不傷害原則，為保護他人利益不被減損的義務，指行動者在涉及他人利益的行動中不得造成他人利益的減損，如增加煙草稅和提高煙草價格雖然可能導致煙草消費需求的下降[5]，但同時應考慮可能導致極低收入吸煙者放棄生活必需品來滿足煙癮的風險[6-7]；（3）公正原則，指根據(jù)一個人的義務或應得而給予公平、平等和恰當?shù)膶Υ磻紤]到控煙干預措施對不同特征人群的影響的差異，并盡可能限制這種差異的程度，如應保障低收入國家的國民、窮人和未成年人能平等、公正地獲得充足的煙草依賴危害的信息[8]，從而做出明智的選擇；（4）尊重自主原則，指行動者尊崇他人、視他人為一具有自身目的的利益主體的義務，即尊重他人具有不受控制影響的權利；（5）透明度原則，并非指對吸煙者隱私的公開，而是指控煙干預措施中的利益關系應該透明化，如與戒煙藥物生產(chǎn)企業(yè)的關系，從而保障獨立、公正的立場；（6）真實性原則，既是指控煙干預的措施需建立在客觀的、可靠的、科學的基礎上，也是指關于煙草依賴或控煙干預的相關科學證據(jù)應全面地、而非選擇性地公布，從而保證控煙干預措施的公信力。

當然，上述的倫理框架需要具備一定的前提，例如，未成年人和精神疾病患者可能由于自主行為能力不足、部分吸煙者可能沒有充分地接受到正確的相關信息、部分吸煙者可能存在特殊生理狀態(tài)、遺傳傾向[9-10]或其他物質(zhì)依賴，而不能完全意識或抵抗煙草依賴所導致的傷害。因此，針對三種特殊人群的控煙干預倫理框架有了進一步的細化和調(diào)整。

1.2 妊娠期吸煙者的控煙干預倫理框架

妊娠期吸煙者的特殊性在于其倫理框架既需要針對吸煙者，亦需要關注尚未出生的嬰兒，因此其制定更為細致、具體和全面。在有利原則方面，既需要考慮控煙措施對于妊娠是否有效[11]，亦需要考慮控煙措施是否能激勵吸煙者更健康的生活方式，以及妊娠婦女是否對干預方式感興趣，如有研究發(fā)現(xiàn)[12]，不同類型的控煙干預措施對妊娠吸煙者可能有不同的含義，而與嬰兒和懷孕相關的干預措施效果可能最為迎合妊娠吸煙者的喜好。在尊重自主原則方面，需注意對妊娠吸煙者隱私的尊重和保護，而且應以詳盡、完整、客觀、清晰的方式進行表達，避免吸煙者因為“虛假”的信息進行戒煙而使控煙干預措施的公信力受損的同時，以激發(fā)內(nèi)在動機[13]為目標進行干預，從而最大限度地保持戒煙行為的持續(xù)性和自主性[14]。在不傷害原則方面，需要注意避免“污名化”，否則可能導致戒煙意愿降低，尤其是對于低收入和自我效能較低的吸煙者[15]。在公正原則方面，需要在增加對妊娠吸煙者關注的同時，注意避免對妊娠非吸煙者的忽略。

1.3 未成年或青少年吸煙者的控煙干預倫理框架

未成年或青少年吸煙者的特殊性在于該群體往往被視為不完全自主行為能力者，而且其心理狀態(tài)和成年人也有較大區(qū)別[16]，因此既需要顧及到他們對控煙干預措施的接受能力和理解能力，對其進行控煙干預措施前需要得到其父母或監(jiān)護人的許可，同時亦要考慮到戒煙干預措施是否會導致他們受到父母、監(jiān)護人、師長的懲罰和責備，或令他們?yōu)榱巳偢改富虮O(jiān)護人而被迫參與戒煙干預治療[17]，故而其控煙干預倫理框架強調(diào)“確保保密”和“保護異議權”[18]。但需要注意的是，雖然父母的價值觀可能與未成年吸煙者的價值觀并不一致，但法律上父母是未成年人最大利益的主要保護者，因此有觀點認為，應根據(jù)實際情況權衡“青少年的保密和隱私”與“父母或監(jiān)護人的知情同意”。

1.4 醫(yī)務人員的控煙干預倫理框架

醫(yī)務人員的特殊性在于其具有通過自身行動來維護、宣揚其健康價值觀的倫理責任。在倫理上，醫(yī)務人員不僅需要在職能活動方面合乎倫理規(guī)范，還需要對人類健康文明具備責任精神。作為健康信息的充分知情者，醫(yī)務人員對煙草控制“知而不信、信而不行”的態(tài)度可直接影響人們對煙草控制的信度和力度[19]，因此對于醫(yī)務人員，其倫理框架更為寬廣和嚴格，除了基本的倫理框架之外，還包括自身不吸煙、督促同事戒煙、幫助吸煙患者戒煙、倡導無煙環(huán)境、分享戒煙經(jīng)驗和推動《煙草控制框架公約》（Framework Convention for Tobacco Control，F(xiàn)CTC）[20]等，亦即我國王辰院士所提出“戒煙，醫(yī)者先行”的理念含義。

2 控煙干預的倫理爭議

雖然國際上醫(yī)學界、科學界以及廣大公眾均廣泛支持減少煙害的政策，而且在生命倫理學原則的基礎上，人們對控煙干預的倫理框架有了基本的共識，但隨著新型煙草制品的日益流行、對特殊人群戒煙治療的日趨細化和控煙研究的日漸深入，控煙干預中的倫理問題出現(xiàn)了爭議。

2.1 關于電子煙控煙干預措施的倫理爭議

電子煙分為“加熱型煙草制品”（heated tobacco products，HTPs）和“電子尼古丁輸送系統(tǒng)”（electronic nicotine delivery systems，ENDS），由于HTPs 未廣泛流行，因此本文中電子煙特指后者，為一種模仿傳統(tǒng)卷煙外觀、以電池為電源、通過加熱霧化手段、向呼吸系統(tǒng)傳送尼古丁的裝置。關于電子煙的倫理爭議主要為電子煙是否應該被嚴格監(jiān)管。

推廣使用電子煙的支持者強調(diào)，雖然阻止青少年群體使用電子煙毋庸置疑，但即使要對電子煙進行監(jiān)管，其強度不應比危害更大的燃燒卷煙更為嚴格[21]，甚至應將“電子煙可用性”（e-cigarette availability，ECA）作為一項煙草減害戰(zhàn)略，通過讓吸煙者清楚知曉電子煙比卷煙減害，并確保他們能方便地獲得電子煙，從而減少煙草依賴危害[22]。其主要根據(jù)是控煙干預框架中的真實性原則和尊重自主原則，即基于真實性原則，控煙干預政策告知公眾電子煙同樣有害的同時，亦應如實告知公眾電子煙對健康的危害少于燃燒卷煙，因為如果刻意隱瞞、歪曲電子煙的作用，會讓公共衛(wèi)生機構(gòu)喪失公信力，使公眾質(zhì)疑甚至無視其發(fā)布的其他風險信息，進而造成重大公共衛(wèi)生危害；而基于尊重自主原則，控煙干預政策應尊重個體根據(jù)自身意愿做出知情決策的權利，因為吸煙者個人在健康方面擁有最高自決權，所以戒煙醫(yī)生在倫理上，有義務為吸煙者提供電子煙減害信息，并在充分地基于現(xiàn)有證據(jù)對患者進行風險評估、知情同意的情況下，尊重吸煙者根據(jù)自身價值觀和偏好自愿做出是否將電子煙作為一種減少煙害的治療方式[23]，而且由于英國的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示所有使用ENDS 的人中，不足1%的人是從不吸煙者，即ENDS 的使用者基本上均是現(xiàn)在吸煙者[24]，因此電子煙支持者認為，總的來說，現(xiàn)在吸煙者通過使用電子煙而減少吸煙危害所獲得的公共健康收益，可能遠高于不吸煙者使用電子煙而造成的公共健康的損害。

以上的觀點被激烈反駁和爭論，其反對者認為，在尊重吸煙者自主決定權的同時，應該維護醫(yī)生的特殊干涉權，因為吸煙者的價值觀和醫(yī)生的價值觀可能是不同的，醫(yī)生的立場可能并不為吸煙者所接受，當吸煙者存在煙草依賴的時候，其自主行為已經(jīng)被影響，不應再被視為具有完全自主行為能力，因此醫(yī)生行使特殊干涉權并不違反倫理[21]。此外，雖然電子煙對吸煙者個體的危害的確少于燃燒卷煙，但電子煙并不是一種有效的戒煙方法[25]；而且如果吸煙者要通過電子煙減少吸煙危害，前提是完全改用電子煙，而非燃燒卷煙和電子煙兩者兼用[26-27]。更重要的是，煙草依賴是一種疾病，但也是一個社會問題，關于電子煙的控煙干預倫理框架不應該只考慮對吸煙者的尊重自主原則，亦要考慮對公眾健康的不傷害原則，畢竟，即使ENDS 對長期健康風險最后被證實只有燃燒卷煙的10%，但如果相關政策令使用電子煙的人數(shù)基數(shù)急劇增大，那么ENDS 造成的疾病負擔仍將十分巨大[28]。

2.2 關于二手煙控煙干預措施的倫理爭議

二手煙（second-hand smoke，SHS），是指由卷煙或其他煙草產(chǎn)品燃燒端釋放出的及由吸煙者呼出的煙草煙霧所形成的混合煙霧[29]，已被證實對人體有害，這是控煙干預措施制定的依據(jù)之一。因此，目前關于SHS 的控煙干預措施倫理爭議主要并非在于“是否應該因SHS 而在室內(nèi)禁煙”，而在于“因SHS 而在室外禁煙的標準是否過于嚴格”。

室外控煙干預措施支持者的主要證據(jù)是室外禁煙可減少垃圾和火災[30]，而且有研究證實健康年輕人急性暴露于環(huán)境煙草煙霧（environmental tobacco smoke，ETS）可導致早期動脈損傷[31]，6 小時ETS 暴露即可通過降低人體高密度脂蛋白膽固醇水平而增加個體患冠狀動脈疾病的風險[32]，而反對者則認為針對SHS 而制定過度嚴格的室外控煙干預措施可能并不符合倫理：首先，過度嚴格而且缺乏依據(jù)的室外控煙政策，不但不會獲得公眾對控煙政策的支持，反而會深遠地影響公共衛(wèi)生利益[33]；其次，雖然一些研究表明即使是短暫的、急性的暴露于SHS 也能引起暴露于它的人可測量的生理變化[31]，但在開放的室外環(huán)境中短暫接觸SHS 的情況與研究中所涉及的密閉室內(nèi)環(huán)境中接觸的情況完全不同，而拋開強度、一致性、特異性、時間性、生物梯度、生物合理性、連貫性等來談ETS 的危害并不合理[34-35]，因此上述觀點的支持者認為，與室內(nèi)ETS 不同，除非吸煙者在靠近室內(nèi)區(qū)域的入口，或擁擠、有遮擋的區(qū)域吸煙，否則室外ETS 似乎不會增加SHS 的暴露[36]，只有在暴露持續(xù)且顯著的情況下，如在擁擠的觀眾體育場，才有理由禁止在戶外吸煙[33]。

2.3 關于住院患者控煙干預措施的倫理爭議

戒煙對吸煙者的健康有好處，對于因疾病住院治療的吸煙者來說尤為如此，研究證實，即使是暫時的禁煙也可以改善吸煙者的疾病預后和縮短吸煙者的住院時間。與不吸煙者相比，圍手術期和術后吸煙與更差的呼吸和全身結(jié)果相關[37]；但另有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使給予吸煙的住院患者規(guī)范勸誡、疾病相關健康教育、住院期間及出院后免費使用戒煙藥物承諾，仍有近1/3 因慢性阻塞性肺疾病急性加重而入院的吸煙者拒絕戒煙治療[38]。因此，目前關于住院患者控煙干預措施的倫理爭議是“允許或幫助患者到戶外吸煙區(qū)吸煙”還是“常規(guī)引入戒煙治療而不考慮患者意愿”。

有部分意見認為，在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有能力對煙草依賴和尼古丁戒斷進行藥物/非藥物治療的前提下，應該將戒煙治療作為住院治療的一個必要部分[38]，因為在一個公共資助的醫(yī)療體系中，患者需要承擔避免不必要的使自身病情惡化和復雜化的倫理義務，而且?guī)椭颊叩轿鼰焻^(qū)吸煙可能會導致醫(yī)務人員短缺，以致忽略其他患者，亦會令醫(yī)務人員接觸到患者吸煙所產(chǎn)生的ETS，對醫(yī)務人員的健康產(chǎn)生損害。另一種觀點則認為在倫理上，對患者自主權的尊重應高于強制禁煙或短期戒煙所產(chǎn)生的獲益，認為醫(yī)務人員更重要的作用是利用吸煙者因患病住院這一“特殊時機”，在真實性原則前提下，盡最大的努力增加其戒煙意愿，而非忽略對患者的尊重而強行禁止吸煙，在不傷害原則、公平原則的理念下，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)亦有著制定“吸煙患者指導方針”以保障醫(yī)務人員、非吸煙患者和吸煙患者利益的倫理責任，如倡議患者不要在醫(yī)療查房期間離開病房到吸煙區(qū)吸煙、禁止醫(yī)務人員以強制出院的方式威脅患者不得吸煙。

3 結(jié)語

煙草依賴是一種疾病，卻不僅僅是一種疾病，其產(chǎn)生和維持有著生物因素、社會因素和心理因素的參與。關于控煙干預的倫理問題，目前既有已達成的共識，亦存在不少的爭議，其中，共識的基本點是有利原則、不傷害原則、公正原則、尊重自主原則、透明度原則和真實性原則的倫理框架，而爭議的矛盾點是對個人自主權的尊重和公共健康的獲益的倫理權衡，前者強調(diào)的是個人自主權的不容退讓，后者強調(diào)的是個人對于人類群體的責任。但我們可以看到的是，一方面，共識的形成，是由于煙草危害的循證證據(jù)已被廣泛承認，爭議的產(chǎn)生，是由于部分控煙干預措施仍缺乏充足的循證醫(yī)學研究支撐，提示隨著相關研究的開展、認識的深入，倫理爭議可能會逐漸達成新的共識，但也可能產(chǎn)生新的爭議；另一方面，在不同的文化背景中，處于不同的經(jīng)濟政治環(huán)境下，針對不同的目標群體時，控煙干預措施的倫理要求必然亦有所不同，那么，目前的控煙干預措施倫理框架是否適用于我國？在大數(shù)據(jù)時代和精準治療的背景下，控煙干預措施的倫理要求是否需進一步細化？尚需開展什么研究以探討我國控煙干預措施的倫理要求？這些可能是我國控煙政策的制定、控煙工作的開展和控煙研究的設計的日后方向和視角。