腹腔鏡膽總管探查術的手術體會

摘要：目的：探討腹腔鏡膽總管探查術的優(yōu)點、手術方法、適應癥及Ⅰ期縫合的條件。方法：回顧分析了2010年 12月～2016年6月為49例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管探查術的臨床資料，總結(jié)手術經(jīng)驗，探討進一步改良方法。結(jié)果：46例順利完成腹腔鏡膽總管探查術，3例因腹腔內(nèi)形成復雜粘連和/或合并門脈高壓癥而中轉(zhuǎn)開腹，29例行膽總管Ⅰ期縫合，其余患者放置T管引流，2例因結(jié)石嵌頓于膽管下端且膽管較細，術后行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術取石成功，余患者均于術中取盡結(jié)石。手術時間平均（103.0±19.7）min，術中出血量平均（40.6±6.6）ml，平均住院時間（8.8±3.8）d。術后發(fā)生輕微膽漏5例，均于術后7天內(nèi)自行停止，余者術后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡膽總管探查術具有創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點，在嚴格掌握適應證的情況下，可行Ⅰ期縫合，是臨床治療膽總管結(jié)石值得推廣的術式。

關鍵詞：膽總管結(jié)石、膽總管探查術、腹腔鏡檢查、Ⅰ期縫合、膽道鏡檢查

膽總管結(jié)石是膽道外科較常見的疾病，傳統(tǒng)治療方法是行膽總管切開取石、T管引流術，隨著腹腔鏡技術的日益成熟與普及，腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已逐漸成為治療膽總管結(jié)石的理想方法。2010年12月～2016年6月我們?yōu)?9例患者行LCBDE效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組49例患者中男30例，女19例；31～79歲，平均（49.2±7.8）歲。39例為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，10例為膽囊切除術后膽總管結(jié)石?；颊呔猩细共匡柮洸贿m、腹痛等消化道癥狀，15例伴有不同程度的梗阻性黃疸。術前均行B超、MRCP檢查。

1.2 手術方法 采用傳統(tǒng)四孔法入腹，術中首先解剖膽囊三角，離斷膽囊動脈，使三角區(qū)空虛化，明確三管關系。預先夾閉膽囊頸管遠端，暫不切斷，留作牽引。電鉤切開膽總管中段，用剪刀或電鉤將切口擴大1～2cm；用常規(guī)取石鉗或膽道鏡自劍突下穿刺孔取石，16F導尿管沖洗膽管并試圖通過Oddi括約肌，膽道鏡檢查膽管內(nèi)有無殘石、膽總管下端是否存在狹窄或開口是否正常。行膽管Ⅰ期縫合或放置T管引流，用3-0可吸收線連續(xù)全層縫合膽總管壁。取石后患者均行術中膽道造影，放置T管的患者經(jīng)T管造影。Ⅰ期縫合的患者，經(jīng)膽囊頸管插管造影。最后切除膽囊，術畢常規(guī)放置腹腔引流管，經(jīng)右腋前線切口引出，T管經(jīng)右鎖骨中線切口引出。

2 結(jié)果

46例順利完成LCBDE，3例因腹腔內(nèi)形成復雜粘連和/或合并門脈高壓癥而中轉(zhuǎn)開腹。29例行膽總管Ⅰ期縫合，余者均放置T管引流。2例因結(jié)石嵌頓于膽管下端且膽管較細，術后行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphinctertomy，EST）取石成功，余者均于術中取盡結(jié)石。手術時間70～160min，平均（103.0±19.7）min，術中出血量30～100ml，平均（40.6±6.6）ml；胃腸功能恢復平均（1.9±0.5）d，住院5～13d，平均（8.8±3.8）d。術后發(fā)生輕微膽漏5例，均于術后7d內(nèi)自行停止，余者術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前臨床上治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石常用的微創(chuàng)治療方法主要有腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合EST與LCBDE。但何種治療方法最佳，各家看法不一。鑒于LC聯(lián)合EST需分期實施，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔；EST破壞了Oddi括約肌的完整性從而導致一定程度的括約肌功能不良；EST存在相對較高的近期并發(fā)癥，我們認為LCBDE是治療膽總管結(jié)石較理想的選擇。但由于此術式對術者具有較高的鏡下操作要求，我們體會應注意以下幾點。

3.1 適應癥選擇 隨著腹腔鏡操作經(jīng)驗的積累及技術的成熟，LCBDE的適應證范圍逐漸擴大，目前已基本與開腹膽總管探查術相同，包括原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石、無膽管狹窄，無需作膽道內(nèi)引流術等。有多次上腹部或膽道手術史已不再是手術禁忌癥，但由于手術難度大、風險高、暴露困難、中轉(zhuǎn)率高，仍應審慎選擇。本組即有1例因腹腔內(nèi)形成復雜粘連且合并門脈高壓癥而中轉(zhuǎn)開腹。此外對于術前黃疸較重、時間較長、膽管擴張不明顯的患者，由于存在膽管下端狹窄或取石困難等可能，筆者認為此類患者以開腹膽總管探查為宜。

3.2 取石方法 腹腔鏡下取石由于操作空間小，不能用手觸摸，難以掌握力度，因此較開腹困難。我們采用拔出Trocar，用常規(guī)取石鉗經(jīng)劍突下戳孔進入膽總管直接取石，結(jié)石置于標本袋內(nèi)另行取出體外。多數(shù)結(jié)石用此法能順利取出，在取石過程中應注意把握方向與力度，防止損傷膽總管下端。對易碎結(jié)石或細小泥沙樣結(jié)石，可插入導尿管沖洗膽道，將其沖出切口外。對于上述措施難以取出的結(jié)石，則置入膽道鏡用取石網(wǎng)籃取石，切記盲目暴力取石。對于嵌頓于膽管下端而取出困難的患者，可事先放置T管，于術后行膽道鏡或EST取石，不必強求一次取凈。

3.3 探查方法 取石后，探查膽總管有無殘余結(jié)石、了解膽總管下端有無狹窄、是否通暢甚為重要。由于力道難以掌握且容易導致乳頭水腫，我們不主張用金屬探子探查膽總管下端，取石后置入膽道鏡，檢查膽管內(nèi)有無殘余結(jié)石，有無膽道出血，了解膽總管下端有無狹窄，括約肌開閉是否正常。膽道鏡檢查完畢后，我們常規(guī)行術中膽道造影，以進一步驗證膽總管下端是否暢通，術中造影不僅可了解膽管下端是否暢通，還可檢查膽總管縫合處有無滲漏。對于留置T管引流的患者，可經(jīng)T管造影；Ⅰ期縫合的患者，可在縫合膽管后經(jīng)膽囊頸管插管造影。

3.4 縫合方法 膽道探查后縫合方法較多，主要包括間斷縫合，“8”字縫合及連續(xù)縫合等。近兩年，我們采用3-0或4-0單喬縫線全層連續(xù)縫合膽管。相較于前期使用的間斷縫合方法，具有簡便、快捷的優(yōu)點。本組患者均采用此法縫合，術后僅有5例發(fā)生輕微膽漏，無一例發(fā)生膽道狹窄。

3.5 Ⅰ期縫合的適應證 膽總管探查后由于具有縮短住院時間、降低住院費用、避免T管相關并發(fā)癥及提高患者術后近期生活質(zhì)量等優(yōu)點，因此對臨床醫(yī)師及患者均具有較強的吸引力，但何種情況下行膽總管Ⅰ期縫合，目前尚無統(tǒng)一標準，應遵循的基本原則是術中取凈結(jié)石及膽總管下端暢通。Decker等總結(jié)了100例LCBDE的經(jīng)驗，提出下列情況下可行膽總管Ⅰ期縫合：（1）不存在需膽道引流減壓的重癥膽管炎；（2）膽總管直徑大于0.8cm；（3）術中取凈結(jié)石；（4）膽總管暢通。結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗，筆者認為因Ⅰ期縫合需面臨術后膽漏、膽管狹窄及缺乏取石通道等風險，應慎重選擇。在具備良好的鏡下縫合技術的前提下，至少應滿足以下條件方可行Ⅰ期縫合：（1）膽總管直徑大于1.0cm；（2）結(jié)石取盡；（3）膽管壁無炎性水腫表現(xiàn)；（4）膽總管下端通暢，可順利通過16F導尿管。

總之，LCBDE既能達到傳統(tǒng)手術的效果，又具有創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點，社會經(jīng)濟效益明顯。因此，在具備良好的腹腔鏡手術操作技能、合理掌握手術適應證的前提下，LCBDE是治療膽總管結(jié)石值得推廣的術式。