“疏肝調神”為指導的整合針灸模式治療雙相情感障礙經驗

李毓瑩 陳曉偉 閻路達 寧百樂 符文彬

雙相情感障礙是心境障礙的類型之一。隨著社會經濟的發(fā)展，人們面臨的壓力與日俱增，雙相情感障礙的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，同時該病病程長，復發(fā)率、致殘率、自殺風險高等特點，使之成為當今全球重視的精神衛(wèi)生問題。根據(jù)本病的發(fā)作特點，可分為躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作及抑郁發(fā)作[1]。躁狂與抑郁發(fā)作一般呈交替環(huán)性或混合性形式存在，且抑郁發(fā)作的持續(xù)時間比躁狂發(fā)作時間長。在中醫(yī)學中，大多將本病抑郁發(fā)作歸屬“郁證”“癲證”范疇，將其躁狂發(fā)作歸屬“狂證”范疇，而對該病的其他相關癥狀描述則分散在“百合病” “臟躁”等篇章。由于雙相情感障礙的證候復雜多變，目前對此尚無系統(tǒng)的證型歸納。針對該病證候之復雜性、多變性，傳統(tǒng)單一的針刺技術難以取得滿意療效。因此，結合現(xiàn)代醫(yī)學診療思路，“疏肝調神”為指導的整合針灸模式的提出，將毫針、艾灸、皮內針埋針有機結合起來，并根據(jù)不同疾病的性質，加入刺絡放血、火針等特色針灸技術，是用以治療臨床各類疾病的個體化綜合針灸方案[2-3]?！笆韪握{神”理論是以針刺“調肝法”為雛形，同時強調“調神”的重要性，從而發(fā)展成為針對各類情感障礙的治療總則。

1 論雙相情感障礙之復合病機

1.1 肝失疏泄，腦神失常是雙相情感障礙的發(fā)病關鍵

雙相情感障礙歸屬中醫(yī)學“郁證” “癲證” “狂證”等范疇，病因多為長期情志不遂或突然遭受強烈的情志刺激，導致肝郁氣滯，失于疏泄，不得宣暢，則發(fā)為郁證?！鹅`樞·癲狂》曰：“狂始生，先自悲也”，說明了該病常以悲傷欲哭等肝郁氣滯證的表現(xiàn)為發(fā)病之始。何新芳等[4]在對雙相抑郁患者進行中醫(yī)證候研究中發(fā)現(xiàn)肝郁證出現(xiàn)頻次最高，可見肝郁是雙相抑郁病機中的突出表現(xiàn)?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》：“百合病者……意欲食復不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行……如有神靈者?！薄督鹭乙浴D人雜病脈證并治》中“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作”等亦記載了病程中絕大部分的情志失調的表現(xiàn)。肝氣郁結，郁久化火，肝膽氣逆，木火相煽，煉液成痰，痰與火結，上蒙腦竅，則發(fā)為狂證。無論是郁證，還是狂證，總因肝失疏泄所起。

然而，強烈或持久的情志刺激，超過人體的正常承受范圍，這些異常的情志刺激通過苗竅感知、經絡傳導，直接干擾腦神，致使腦神失常。肝與腦之間可相互影響，肝主管一身氣機的疏泄與運行，若肝失疏泄，則氣機郁滯，日久臟腑氣機逆亂，上擾神明；或氣滯血瘀，瘀血阻竅，使腦神失調；而腦作為神明之府，腦神失調則五臟失安，出現(xiàn)“怒傷肝”“思傷脾” “恐傷腎”等臟腑受損表現(xiàn)，進一步加重肝失疏泄的程度。因此，肝主疏泄，腦主神明，肝腦共同調暢氣機，調節(jié)情志。郁證、癲證、狂證的發(fā)病部位在于肝與腦，發(fā)病機理為“肝失疏泄，腦神失?！薄?/p>

1.2 陽氣不足是雙相抑郁的內在原因

在傳統(tǒng)認知中，郁證因情志不舒，肝失條達而發(fā)病，眾多學者亦是單單從疏肝論治，而忽略了陽虛致郁的病機特點。雙相情感障礙抑郁發(fā)作主要表現(xiàn)為心境低落、精力衰退、活動減少，并伴有記憶力減退、負罪感、自卑感乃至自殺行為等相應的認知、行為改變[5]，這些改變均屬陰性癥狀一類，且作為核心癥狀存在于雙相障礙的大部分病程當中。此類陰性癥狀的出現(xiàn)與陽氣的充盛與否密切相關?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈费裕骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神?！标枤饽軌蛲苿?、溫煦、興奮和激發(fā)生理機能，使精、氣、血、津液正常輸布，從而為神提供物質基礎以溫養(yǎng)、振奮精神。腎水主藏，肝木主泄，腎水上升有賴于肝氣升發(fā),而肝木的條達，關鍵又在于水，火水化合，交春升泄出土，然后能蘊育生命，抒發(fā)肝木。素體陽氣不足，致水寒木郁[6]，肝用不展，神失充養(yǎng)，便發(fā)為郁證。許詔華等[7]亦從陽虛論治郁證，認為臟腑陽虛是抑郁癥的重要發(fā)病機制，陽氣運行失序是抑郁癥的表現(xiàn)形式；曹雪等[8]認為郁致陽虛是抑郁癥發(fā)病的基礎病機，而陽虛致郁是抑郁癥發(fā)病的核心病機。臨床上雙相情感障礙的患者雖有狂證之陽性癥狀，但躁狂發(fā)作持續(xù)時間較短、癥狀較少，且病程遷延日久容易導致臟腑陽氣虧虛，表現(xiàn)出食欲不振、疲倦乏力等低動力癥狀。因此，陽氣不足是雙相情感障礙抑郁發(fā)作的內在原因。

1.3 陰陽失調是雙相情感障礙的轉化根本

結合《醫(yī)學三字經·癲狂癇》[9]中“重陽狂，重陰癲，靜陰象，動陽宣”及《易經》[10]中“陰靜陽躁”等古代文獻相關論述，雙相情感障礙中的躁狂發(fā)作為陽，抑郁發(fā)作為陰，兩者達到“陰平陽秘”，則疾病向愈。臨床上不少雙相抑郁患者在服用抗抑郁藥治療時易誘發(fā)轉躁，而狂躁發(fā)作患者服用丙戊酸鈉等心境穩(wěn)定劑后轉郁的現(xiàn)象亦常發(fā)生，由此可見，心境的波動性、不穩(wěn)定性是本病的一大重要特征?！爸仃幈仃?，重陽必陰”，陰陽的交互勝復在雙相情感障礙的病程中得到充分體現(xiàn)。雙相情感障礙患者的情緒低落與高漲、精力減退與增加等核心癥狀呈現(xiàn)出的反復、搖擺、交替的發(fā)作形式，體現(xiàn)出病證性質的陰陽反復轉化之機。因此，該病發(fā)作形式的轉化，其根本在于陰陽失調。

2 多維視角下論治雙相情感障礙

2.1 疏肝調神是治療的根本大法

由于雙相情感障礙的主要病機為肝失疏泄、腦神失調，故在“疏肝”的同時，強調“調神”的重要性，確立了“疏肝調神”的治療原則。疏肝與調神二者相輔相成，不可分割。疏肝的本質在于調氣，通過改善肝的疏泄功能，以助一身氣機恢復正常運行，從而保護腦神不受干擾，得以正常完成意識與思維活動。調神的重點在于腦，腦為“元神之府”，調節(jié)臟腑功能，處理情志變化，調理腦神是為進一步協(xié)調五臟六腑，使機體維系正常生命活動，促進肝主疏泄功能更加完善，實現(xiàn)良性循環(huán)?！吧駝觿t氣行，氣暢則神安”，因此“疏肝調神”在情志疾病的治療中尤為重要。

2.2 溫陽化氣是治療的始動法則

雙相情感障礙的患者常具有臟腑陽氣虧虛以致水寒木郁[6]的特點，治療上除了使肝木條達，亦須溫煦腎水。腎陽作為一身陽氣之本，為溫陽化氣的原動力，通過溫補腎陽以推動、激發(fā)人體生命活動。如王彥恒運用“溫腎解郁法”治療中重度抑郁障礙取得良好的臨床療效[11]。然課題組認為，陽氣的生發(fā)不單是從腎論治，還包括肺氣之宣發(fā)，脾氣之斡旋升清。通過溫補肺、脾、腎三臟陽氣，使之協(xié)同作用，調動內在氣血，從而生發(fā)氣機以消陰翳。因此，對于雙相抑郁，治當開玄府、健脾陽、益腎陽以開郁散結。

2.3 平調陰陽、重視瀉法是治療的應然之法

針對該病證性質的陰陽轉化，治療上應平調陰陽，同時防止病證向對立面轉變，截其陰陽轉化之路，最終恢復陰陽平衡[12]，因此強調補法與瀉法的聯(lián)合應用以截斷抑郁和躁狂的循環(huán)發(fā)作病程。由于雙相情感障礙躁狂或輕躁狂發(fā)作時，臨床主要表現(xiàn)為情緒高漲、精力旺盛、活動增加，失去自控力和判斷力，出現(xiàn)情緒和日常行為失常，又伴有隨境轉移、意念飄忽、自負夸大等癥狀[13]，呈現(xiàn)為局部“陽盛”狀態(tài)，但本病抑郁發(fā)作的持續(xù)時間比躁狂發(fā)作時間長，整體仍呈“陽虛陽郁”狀態(tài)，故在治療雙相障礙抑郁發(fā)作時，除重視灸法扶助陽氣，還須加刺絡放血之法以制約即將發(fā)生的躁狂發(fā)作；治療躁狂發(fā)作時，則以針刺瀉法、刺絡放血等瀉熱之法為主，輔以灸法，既固護陽氣，防止瀉熱太過傷陽，又提前預防疾病向抑郁發(fā)作轉化。

3 雙相情感障礙的“一針二灸三鞏固”階梯治療方案的實施

3.1 一針——毫針針刺

多項基礎研究表明，針刺能調節(jié)皮質興奮性氨基酸與抑制性氨基酸的平衡，調節(jié)GLU/GABA系統(tǒng)，降低外周血DA水平，增高5-羥色胺水平等，從而發(fā)揮類似于丙戊酸鈉等心境穩(wěn)定劑的作用機制[14-15]。針刺的穴位選擇上以疏肝調神、扶正祛邪為原則。《素問·骨空論篇》記載：“督脈者……上額交巔，上入絡腦”，選取督脈上穴位百會、印堂、人中，三穴合用具有導氣調神、開竅醒腦之效。任脈之鳩尾，善治癲狂癇等精神類疾病，與督脈穴位相配伍，寬胸理氣，交通任督，協(xié)同改善腦部疾患。合谷、太沖合稱“四關”，有助于升降氣機、疏肝解郁。前期研究表明，以“百會” “印堂” “合谷” “太沖”為主穴的“疏肝調神”方案治療輕中度情感障礙及其合并癥的有效率達70%以上，可有效改善患者情緒低落、快感缺失等核心癥狀[16-17]。肝氣郁結，則易橫逆犯脾，臨床上發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙患者除了心境改變外，還常表現(xiàn)出胃腸感覺異常及功能紊亂的癥狀，如惡心、腹脹、噯氣、反酸等，而胃腸功能的改善則有助于正性情緒的產生，使治療上形成良性循環(huán)過程，故選用“引氣歸元”穴組，其中中脘配合下脘，重在健脾胃、化痰濁，體現(xiàn)“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的思想。氣海、關元兩穴合用，可益氣回陽、培元固本。引氣歸元四穴，既補益脾胃以顧后天之本，又培元補腎兼益先天之本，主治病情遷延致正氣受損、脾胃失調的各種兼并復雜癥候[18]?！兜は姆āぐd狂》[19]言：“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結于心胸間。”百病多由痰作祟，痰邪易蒙蔽清竅、擾亂神志，造成心神錯亂的癲狂癥候，加之痰郁日久化火，痰火相合，即可出現(xiàn)煩躁不安、動而多怒等躁狂發(fā)作癥狀。現(xiàn)代醫(yī)家如李貞貞等[20]、李思聰?shù)萚21]亦提出了從痰火角度著手治療躁狂發(fā)作。故選取豐隆采用針刺瀉法，豐隆為治痰之要穴，屬足陽明胃經，瀉豐隆可奏化痰開竅，瀉熱通腑之效?！肚Ы鹨健穂22]言：“大陵，主心中悲喜，思慕歔欷，喜笑不止”，孫真人稱其為十三鬼穴之“鬼心”，《針方六集》[23]亦稱大陵主“煩渴狂惑”，瀉大陵可祛邪安神，主治癲狂癇等精神疾患。

由于雙相情感障礙患者心思敏感，易產生抗拒、戒備心理，特別對于青少年患者，大多不是主動接受治療，加之本病療程較長，因此在針刺手法上以“輕、快”為要，不宜使用刺激量大的手法，旨在“氣調而止”。四肢、頭面部腧穴選用1寸毫針，采取單手旋轉快速進針法，此法能避免患者的疼痛感，減少緊張、抗拒心理，以最快的速度使患者平靜下來，有助于下一步調氣手法的操作。腹部腧穴選用1.5寸毫針，徐入徐出，提插輕捻，以令氣往。最后囑患者寧神靜息，留針25～30分鐘。

3.2 二灸——精灸技術

根據(jù)雙相情感障礙陽氣不足的病機特點，治療上需重視溫陽化氣，而灸法以其燃燒、溫熨的特點成為助陽補氣、激發(fā)活力的重要療法。正如《靈樞·官能》云：“針所不為，灸之所宜……陰陽皆虛，火自當之?！爆F(xiàn)代研究亦表明，抑郁患者在記憶力、注意力、執(zhí)行能力等認知功能方面存在明顯的障礙，尤其是雙相抑郁患者更為嚴重，而艾灸治療可改善患者的神經認知功能，減輕抑郁焦慮癥狀[24-26]。為解決傳統(tǒng)手工灸、麥粒灸燃燒時煙霧大、灸量灸度難以控制、耗時長等缺點，臨床治療時主要采用“精灸”技術。該技術是將艾絨揉搓成直徑2 mm、高3 mm的細小艾柱，放置在點涂好萬花油的穴位上，用線香點燃，在患者感到灼熱疼痛時熄滅夾走，常施以1～2壯，可根據(jù)不同疾病相應地調整壯數(shù)，灸后以局部穴位皮膚紅暈為宜[27]。精灸技術具有熱力集中、透熱迅速、刺激量大，1壯可達到普通麥粒灸多壯之效的優(yōu)勢，臨床值得推廣。

精灸取穴上以任脈穴位和背俞穴為主。選取“引氣歸元”四穴在針刺基礎上合用施灸，增強健脾陽、溫腎陽之效。雙相抑郁患者，除了肝氣郁結，常有陽氣不足及陽氣不達之機，肺俞、腎俞、命門三穴同用，開玄府，益元陽，取“麻黃附子細辛湯”之意，其中肺俞調節(jié)肺臟氣機之宣降，取其開之意，腎俞、命門同灸可振奮人體之元陽，取其補之意，共奏溫陽開郁之效。膈俞、膽俞合稱“四花”，膈俞為血會，具有活血化瘀、行氣寬胸之功，膽屬少陽，少陽樞機不利則氣機失調，情志失暢，灸之可樞轉少陽經氣以暢情志。膈俞主血，膽俞主氣，兩穴合用，能夠調氣和血，平調陰陽。同時，人的情志活動分屬五臟，膀胱經第一側線上的背俞穴為臟腑經氣輸注所在，第二側線又為與五臟情志活動相對應之五志穴，故在情志疾病的治療過程中，注重選用背俞穴、五志穴聯(lián)合交替治療，以避免過多使用或過強刺激同一穴位而導致的“經絡疲勞現(xiàn)象”[28]。最后精灸涌泉以引火下行，使陽氣補而不亢。

3.3 三鞏固——皮內針埋針

埋針法是以經絡皮部理論為基礎，由“浮刺”針法發(fā)展而來?！鹅`樞·九針十二原》曰：“毫針者，尖如蚊虻喙，靜以徐往，微以久留之而養(yǎng)?！薄鹅`樞·終始》亦言：“久病者邪氣入深，刺此病者，深內而久留之”，說明埋針法適用于病情遷延不愈、慢性疾病或經常反復發(fā)作的病癥的鞏固治療，起到延長穴位刺激時間、維持針刺療效的作用。本病選取心俞、肝俞或神堂、魂門埋針，可達疏肝解郁，寧心安神之功。其操作方法是將圖釘型撳針垂直刺入皮內的穴位，并使膠布內的圓環(huán)平整貼于皮膚表面固定，留置2～3日，期間可用指腹按壓增強穴位刺激作用。

3.4 加用瀉法——刺絡放血

刺絡放血之法治療癲狂在春秋戰(zhàn)國時期便有所記載，《靈樞經·癲狂》言：“脈癲疾，暴仆，四肢之脈皆脹而縱。脈滿，盡刺之出血?！蓖瑫r強調“血變而止”，即血色應由黑紫變?yōu)轷r紅方止。局部皮膚消毒后用三棱針或一次性注射針頭點刺出血，點刺部位拔罐，留罐30～60秒，起罐后用消毒棉簽擦拭血跡。對于狂證患者心神受擾、肝火亢旺、胃火熾盛的病機，心俞、肝俞、胃俞三穴刺絡放血可達清心安神、瀉火通腑之效。

4 驗案舉隅

患兒，女，16歲，2019年4月7日，因“情緒低落1年”至我院門診就診。家長代訴：患兒2018年初因家庭與學習壓力出現(xiàn)情緒低落、記憶力下降、睡眠障礙，于外院診斷為“抑郁障礙”，予服用百憂解與阿普唑侖后情緒穩(wěn)定，但遺留疲勞、興趣減退、主觀能動性下降等癥狀，有自卑感、負罪感，無強迫行為、動作等，平素納眠一般，二便調，舌淡苔薄白，脈沉。癥狀自評量表SCL-90提示：軀體化2.16，強迫2.9，人際關系2.88，抑郁3.69，焦慮2.9，敵對3.0，恐怖1.7，偏執(zhí)2.33，精神病性2.9，其他2.1。匹茲堡睡眠質量量表評分：17分，其中睡眠質量、催眠藥物、日間功能障礙評分均為3分。西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁病(證型：肝郁氣滯證)；治則：疏肝調神；治療方案：針刺：百會、印堂、頭維、人中、廉泉、鳩尾、“引氣歸元”(中脘、下脘、氣海、關元)、太沖、合谷、列缺、照海；精灸：肺俞、膈俞、膽俞、腎俞、命門、“引氣歸元”、涌泉(各2壯)；皮內針：心俞、肝俞。每周治療2次，每次30分鐘，治療2周后情緒低落、疲勞等癥狀改善，與人交談增多。

2019年5月5日復診：家長代訴：患兒出現(xiàn)心情煩躁、易激惹、脾氣大、失眠加重，舌紅，苔薄黃，脈弦。行貝克—拉范森躁狂量表評分：8分。中醫(yī)診斷：郁病(證型：氣郁化火證)；修正西醫(yī)診斷：雙相情感障礙；治則：疏肝瀉火；治療方案：針刺：百會、印堂、頭維、人中、廉泉、鳩尾、大陵、太沖、合谷、滑肉門、豐隆；精灸：肺俞、膈俞、膽俞、腎俞、命門、“引氣歸元”、涌泉(各1壯)；刺絡：大椎、心俞、肝俞、胃俞；皮內針：心俞、肝俞、巨闕。每周治療2次，每次30分鐘，治療1周后煩躁情緒及睡眠改善。

上2方在治療期間根據(jù)患兒情感障礙發(fā)作癥狀靈活使用，穴位隨證加減。2019年7月21日治療3月余，患兒情緒穩(wěn)定，抗抑郁藥、安眠藥使用減量。

按 本案患者為青少年女性，素體陽氣不足，加之家庭與學習壓力大，致情志失舒、肝失疏泄，又郁久化火，煉液為痰，上擾心神，從而出現(xiàn)情緒低落、興趣減退與煩躁易怒、失眠等抑郁、狂躁交替發(fā)作表現(xiàn)。臨床發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙在青少年人群中發(fā)病率較高，但患者表現(xiàn)出的易激惹、脾氣大甚至頂撞父母等行為易被解讀為叛逆表現(xiàn)，從而導致該病的誤診率、漏診率升高。本團隊通過臨床實踐證明，貝克—拉范森躁狂量表、32項輕躁狂量表、健康問卷抑郁量表、心境障礙問卷等篩查表的應用有助于更快速、更準確地識別及診斷出雙相情感障礙。本案的治療方案以疏肝調神為主，根據(jù)發(fā)作階段輔以溫陽或瀉熱之法，以平衡陰陽。一針，以“開四關”、刺頭部穴位疏肝調神，加用八脈交會穴之列缺、照海安神助眠，“引氣歸元”調理臟腑，滑肉門、豐隆、大陵祛痰瀉實、寧心安神；二灸，以腹部任脈穴位與背俞穴聯(lián)用溫陽解郁、調氣和血，注意躁狂發(fā)作時當減少精灸的壯數(shù)；三鞏固，以心俞、肝俞、巨闕埋針延長針灸療效。循證選用刺絡放血法清心瀉火寧神。

5 體會和思考

由于現(xiàn)代社會環(huán)境的復雜化、人們生活的多樣化，臨床上廣泛存在著多種病理因素相互復合、兼雜、轉化為患的疑難病。研究顯示，許多精神類疾病可能存在較為復雜的致病機制，加之臨床上對這類精神疾病的識別和治愈能力的欠缺，使其納入難治性疾病的范疇。這類疑難病、慢性病的共性特征是具有多個復合病機，從而表現(xiàn)出不同而復雜的癥候特點和疾病轉歸。治療上，若根據(jù)單一疾病狀態(tài)而制定治療方案往往顧此失彼，應當把握病機的主次，通過治則治法的有機組合形成整合治療方案，正如《素問·異法方宜論篇》曰：“圣人雜合以治，各得其所宜”，方可達到全面權衡、有的放矢。本文論述的以“疏肝調神”為指導的整合針灸治療模式是現(xiàn)代中醫(yī)治療疑難病的整合醫(yī)學思維的具體體現(xiàn)。整合針灸學的內涵在于注重整體觀的基礎上，不僅將針刺毫針、灸法、皮內針、刺絡放血等多種治療技術的整合，還包括針灸學科與其他學科理論的有機結合，從而形成針灸學新的理論體系與治療模式，具有指導臨床、提高療效、闡明機制的價值[29]。只有這樣，才能解決針灸臨床上的難點，為針灸治療各類疑難病提供新的方向[3]。