不同原因高熱驗案四則評析

陳曉涵 張莉唯 朱曉云 劉喜明

高熱是指體溫高達39℃以上的臨床表現(xiàn)，其病因錯綜復雜，可見于臨床多種疾病之中，屬危重癥范疇。對于高熱原因不明者的治療，西醫(yī)多予以物理降溫、非甾體類藥物等措施對癥退熱，療效欠佳，多有無效之案，而中醫(yī)在退熱方面有天然的優(yōu)勢[1-2]。但欲收良效，還需臨證審察，仔細斟酌，若不詳加思辨，妄投辛溫發(fā)散或苦寒清熱之劑，則遺患無窮。筆者對于諸多難治性高熱的治療，頗有體會，現(xiàn)拋磚引玉，分享如下。

1 陰分郁熱(經前高熱)

患者，女，32歲，2020年11月17日初診。主訴：月經經前發(fā)熱20余年?，F(xiàn)病史：患者自述20年開始不明原因出現(xiàn)月經前發(fā)熱，體溫在39.1～42.0℃之間波動，發(fā)熱時全身灼熱，伴有畏寒、咽痛、頸部淋巴結部位疼痛。經行無腹痛，月經無血塊，經色不黑。于多處就診，先后服用逍遙劑、金匱腎氣劑等補腎疏肝解郁之藥物均無效，西醫(yī)檢查病因不明。末次月經：2020年10月30日，面暗，體瘦?？滔掳Y：口苦，汗少，乏力，食欲不振，舌胖嫩暗紅，苔薄黃干，脈沉弦細數。中醫(yī)診斷：辨病：經前發(fā)熱；辨證：陰分郁熱，治法：疏肝理氣，滋陰清肝。處方：(1)平日服用：北沙參30 g、麥冬10 g、炒白芍12 g、女貞子15 g、生麥芽15 g，7劑，水煎服，日1劑，早晚餐后分服；(2)月經前一周開始服用：青蒿15 g、炒白芍15 g、柴胡10 g、桂枝6 g、鉤藤后下15 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，日1劑，早晚餐后分服。

2020年12月1日二診，患者訴11月底行經已無發(fā)熱，食欲好轉，二便調?，F(xiàn)乏力，不敢食生冷。舌嫩苔薄白，脈弦細，辨證脾胃虛弱，營血不足，予太子參、山藥、當歸、白芍等健脾養(yǎng)血，鞏固療效。

2021年1月下旬隨訪，患者自訴月經經前一般情況良好，未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

按 女子，素以血為本，以氣為用，血易虧，氣易郁[3-4]。若肝陰不足，氣機失調，則易作熱化火。《素問·通評虛實論篇》有云：“至虛之處，乃容邪之所?！迸雨幪潱瑒t郁熱易羈留陰分，不得透達。陰者，本深藏于內，郁熱伏于陰分，如閉門留寇，適逢陰弱而發(fā)，此消彼長，經年難愈。筆者認為，陰分郁熱，當隨其時而治，平素治療以扶正養(yǎng)陰為重，經前以理氣透邪為要。此例中，患者發(fā)熱20余年，當屬內傷；每遇經來發(fā)熱，故病位在肝。因脾胃虛弱，肝陰不足，不能生養(yǎng)陰血，氣機郁滯，化熱生火，郁于陰中，陰液不足，不得透發(fā)，遂作此病?；颊唧w瘦面暗，舌體胖，乃脾胃虛弱之體。癥見少汗，脈弦細數，屬肝陰不足，氣機失調。每遇經前發(fā)熱伴咽痛，是陰分之郁熱外發(fā)，傷陰之象。其人肝陰本虧，肝木失濡而欠調達，氣郁化火，深伏于陰分，故每遇經前而發(fā)熱，二十年遷延不愈。筆者認為，其人平素當扶土生血以養(yǎng)陰，伺經前郁熱外露之機，養(yǎng)陰透邪，清熱解郁。 “陰平陽秘”，方謂之和。故第一方予以北沙參、麥冬甘寒以養(yǎng)肝陰；白芍炒用，酸甘斂陰以瀉肝陽；女貞子平苦益陰。肝以升為順，喜調達，麥芽取用生品，以芽者，萌芽生發(fā)，與肝木同氣相求，張錫純亦善用之。六藥均入肝經，專于肝用。于經前一周，待郁熱將發(fā)未發(fā)之際，先其時投以青蒿、柴胡，予邪外透之出路，桂枝、白芍、炙甘草三者以調營衛(wèi)、和氣血，鉤藤辛香以清肝絡之熱。肝陰得養(yǎng)，伏邪既去，何慮發(fā)熱？此案思路清晰，治療步步得法，自然藥到病除，無需贅述。

2 伏暑晚發(fā)(小兒感冒高熱)

患者，女，4歲，2019年11月25日初診。家長代訴：高熱4天?，F(xiàn)病史：患者4天前，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱夜甚，最高體溫達 40.0 ℃。無畏寒及寒戰(zhàn)?？滔掳Y見：發(fā)熱，口渴不欲飲，咳嗽痰鳴，伴輕腹痛，食量少，食欲不振，大便量少，小便可。舌紅，苔黃厚膩，脈不清。中醫(yī)診斷：感冒；辨證：伏暑晚發(fā)。治法：清暑利濕，解毒生津。處方：香薷5 g、白扁豆5 g、滑石包煎10 g、金銀花后下15 g、連翹10 g、蘆根30 g， 3劑，水煎服，日1劑，分3～4服，少量頻服。

2019年12月2日隨訪，得知患者服藥第二日熱即退，晨起測體溫37.0 ℃，第二日下午，復測體溫已降至正常，未再發(fā)熱。

按 筆者認為，伏暑為病，首先應與傷寒、秋燥區(qū)別。《說文解字》云：“伏，司也。從人從犬?！彼菊?，通“伺”，有伺機行獵之義。邵新甫有云：“蓋暑濕之傷，驟者在當時為患，緩者于秋后為伏氣之疾。其候也，脈色必滯，口舌必膩，或有微寒，或單發(fā)熱，熱時脘痞氣塞窒，渴悶煩冤，每至午后則甚，入暮更劇，熱至天明，得汗則諸恙稍緩，日日如是?！盵5]伏暑就是暑濕邪氣深伏體內，感而不發(fā)，待秋后伺機而作，屬溫邪的一種。而溫邪上受，首先犯肺。先傷肺陰，繼而傷胃陰。故伏暑所致高熱，臨床視其病過之所，予以肺胃同治。發(fā)熱而渴，不惡寒者，屬溫病。此例時值11月末，立冬之后，癥見高熱夜甚，渴不欲飲，大便不爽，舌紅苔膩，并非秋燥，識吳鞠通之意，當辨伏暑晚發(fā)。此例中，患者暑氣上迫于肺而咳嗽痰鳴，病已四日，邪氣深入，內干于胃而納呆腹痛，已犯中焦。但病總不離肺、胃二所，當以肺胃同治。又因伏暑為病，熱已成毒，當仿新加香薷飲加減。香薷者，素有夏月麻黃之美譽，以其辛能發(fā)散，淡能滲泄，乃解暑熱、利暑濕之佳品。配以連翹、金銀花以清熱毒，扁豆以和胃理濕。胃陰既傷，當減厚樸之辛燥。 “天之暑熱一動，地之濕濁自騰”，故“暑病必夾濕”，治暑必不忘利濕，增滑石以解內伏之暑熱，除煩熱而利暑濕?！饵S帝內經·素問》云：“因于暑，汗煩則喘渴，靜則多言?！惫试僭鲆晃短J根甘寒以清降肺胃，生津止渴。六味之方，取《易經》之天一生水，因六為成數，六一同宗，取水救火之寓意，增一味而多，減一味顯寡，遣方用藥，譬如排兵布陣，調兵遣將，擊敵退而節(jié)兵馬。

3 陽氣虧虛(老年人高熱)

患者，女，86歲，2020年7月18日初診。家屬代述：發(fā)熱2個月。現(xiàn)病史：患者兩個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達 40.0℃，熱甚則全身發(fā)抖。近2日上午發(fā)熱。既往風濕病史?？滔掳Y：發(fā)熱，惡寒，夏季仍需蓋棉被。口渴，飲水多。下肢不適已2日，半流食，納少，不食肉，大便呈球形，小便多，遺尿。舌紫暗，苔干膩，脈不詳。中醫(yī)診斷：內傷發(fā)熱；辨證：陽氣虧虛。治法：溫表陽，調營衛(wèi)。處方：桂枝9 g、生白芍15 g、天花粉30 g、鱉甲10 g、炙甘草6 g、熟附子先煎6 g、知母6 g、生姜3片、大棗10 g，5劑，水煎服，日1劑，日三服。

2020年7月20日二診，睡前發(fā)低熱37.8 ℃，夜半時分，胸口憋悶、憋氣，譫語，呼之不應，癥狀持續(xù)半小時，醫(yī)務室醫(yī)生予以吸氧，舌下含服速效救心丸處理。2020年7月21日晨起感覺好轉，昨天至就診時未再出現(xiàn)發(fā)抖，能少量進食，大便粘膩，不易排出。處方：上方去制附片、知母，加青蒿12 g、石斛10 g，5劑，水煎服，日1劑，日三服。

2020年7月23日家屬代患者復診，得知患者體溫已恢復正常，未再出現(xiàn)發(fā)熱，后治療當以健運脾胃、調補肝腎為大法，藥味隨癥稍作增減，調補半年后，諸癥得緩。

按 衛(wèi)陽者，溫分肉，肥腠理，司開合。其氣虛，則惡寒顯，譬如門戶不關，而冷風入戶。風邪郁閉于肌表，不得宣解，郁而化熱。其邪愈閉，其熱愈高。治療當以溫表陽，調營衛(wèi)為主，張璐有云：“陽邪客于皮膚，陰氣盛，陽氣虛，故振振寒栗，當補陽也?！?“若見熱投涼，則反失生機”[6]。此例發(fā)熱惡寒，且惡寒甚，是表邪未罷而衛(wèi)陽已虛，兼因年老之人，氣血衰，肌肉枯，氣道澀，營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故病勢纏綿難解。又因邪熱羈留不去，內傷陰液，出現(xiàn)口渴、球狀便。陽氣不足，故見上午發(fā)熱，且下焦失固，小便量多。張璐云：“若夫真陽虛證，但寒栗耳，不作振也，或兼風寒則振，桂枝加附子湯。” 故以桂枝湯加附子湯為基礎，桂枝湯調和營衛(wèi)，附子以溫煦表里兩陽。慮其病久熱必入陰分，以鱉甲之靈動，入陰分而養(yǎng)陰清熱，天花粉護陰和陽，知母清退虛熱。一診藥后，邪稍祛，正得緩，故熱勢退。而夜半為陰隴，為陰氣最盛之機，邪得陰助，作困獸猶斗之態(tài)，正邪紛爭劇烈，以扶正氣而驅邪退，邪退而正安。后予青蒿，“瀉火熱而不耗氣血”，透邪外出，石斛以調補肺胃之陰。

4 邪伏少陽(亞急性甲狀腺炎高熱)

患者，男，31歲，2018年1月7日初診。主訴：發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：患者2天前，無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性高熱，最高體溫達 39.1 ℃，自服阿奇霉素+止咳中成藥，療效不顯?？滔掳Y：發(fā)熱，惡寒，有汗，自感時冷時熱，口渴，口苦，伴咳重，咽干，咽癢，無咽痛，全身酸痛。舌紅尖瘀點，苔薄黃，脈弦數。輔助檢查：促甲狀腺激素：12.71 μmol/L。中醫(yī)診斷：辨病：癭?。槐孀C：邪伏少陽。治法：和解少陽。處方：先服：柴胡24 g、黃芩9 g、法半夏9 g、地骨皮10 g、青蒿15 g、南沙參10 g，3劑，每日1劑半，分三次服用。后服：北沙參15 g、麥冬10 g、炒酸棗仁9 g、炒薏苡仁30 g、桑白皮10 g、炒神曲15 g，10劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年2月4日二診，患者自訴用上方1～2劑后熱即退，僅余咳嗽，時有痰，痰量少，自覺有氣上沖，時噯氣，身體發(fā)虛，汗不多，食可，無饑餓感，大便軟，面暗。舌嫩暗，苔薄黃，脈弦細。輔助檢查：促甲狀腺激素：4.65 μmol/L。治法：溫表陽，利肺氣。處方：桂枝6 g、炒杏仁9 g、厚樸9 g、炙草6 g、生姜3片、大棗10 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

患者其后在門診多次就診，均未再出現(xiàn)發(fā)熱。

按 筆者認為，甲狀腺位于頸之前，項之下，屬少陽經脈循行之處，清虛之地，外邪易襲。當外邪伏于少陽，少陽經氣不利，亦能導致高熱[7]。故筆者創(chuàng)新性地提出了亞甲炎從“邪郁少陽”論治，重在初起疏解散邪，解郁退熱，而非大劑苦寒清熱解毒的觀點[7-8]。此例為亞甲炎的活動期，少陽本為半表半里之所，邪入少陽，樞機不利則見惡寒發(fā)熱，寒熱往來；少陽內寄相火，疏泄不利，而見口苦、咽干；表邪未罷，留連肌腠，而見全身酸痛。故此例證屬邪伏少陽。和解少陽之第一方，當崇小柴胡湯。故治當仿小柴胡湯。以柴胡之用，和解退熱，透半表半里之邪；以黃芩之功，清熱瀉火，泄在里之熱。《醫(yī)學衷中參西錄》謂黃芩：“善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來?！盵9]而柴胡用量遠大于黃芩，是以高熱者，當透邪為要。青蒿“其氣芳香疏達與柴胡相仿佛”，可增疏解少陽之力。后服之方是在少陽之伏邪去后，予以甘寒之品，清養(yǎng)肝肺之陰，以去余火。二診見咳嗽，有氣上沖，體虛等癥，慮其病初之時，自用之藥或傷表陽，是以少陽之邪去，而正虛之象顯。當溫表陽，和營衛(wèi)，當投桂枝湯去芍藥加附子湯，又慮其苔色薄黃，恐附子溫陽之力威，使藥過病所，故刪之?？日撸龊駱?、杏子以理肺氣。全方辛甘微溫，通表陽而和營衛(wèi)，徐徐圖之。臨床上，祛邪當速，而調護當緩，忌急功而投藥過猛，適得其反；張弛有度，方為正法。

5 體會

陰分郁熱、伏暑晚發(fā)、陽氣虧虛、邪伏少陽等諸因皆可導致高熱，治療當細心審證?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈罚骸笆ト穗s合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”

對于高熱的治療，當把握以下幾點：其一，當辨外感或內傷，邪之性質；其二，當審其兼癥；其三，辨證明確，當伺郁熱外露之機，因勢利導。

其一者，當辨外感或內傷，邪之性質，分析高熱何時而發(fā)，何因而作。外感、內傷皆可治病，而外感之高熱，必有外邪引動，因四季各有氣所主，六淫皆可致病。內傷之高熱，勞倦、飲食亦可作?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》有云：“至虛之處，乃容邪之所。”故邪在男女老幼，亦有差異：女子血易虧，男子精易衰，小兒稚陽體，老人氣血弱，臨床審證當參不同人群氣、血、津、液情況。再者，通過惡寒與否，辨邪屬溫病或傷寒?！皽匦吧鲜埽嫘l(wèi)氣營血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異”。臨床當仔細思辨，治法宜隨證變化，不可統(tǒng)而治之。

其二者，當審所兼之癥。雖同為高熱，必問其惡寒與否、口苦與否、咽部及周身疼痛與否、汗與不汗、咳與不咳、渴與不渴，再結合二便、舌脈，細心審察?！妒菀麽t(yī)贅》有云：“蓋伏氣雖隱于無形，終為病氣，氣尚有跡。”譬如第二案中，秋燥、伏暑晚發(fā)均可在初冬之際致病，而由于其人脈色滯，口舌膩，根據暑多夾濕之特性，故斷為伏暑晚發(fā)[10]。

其三者，舉棋若定，當伺時而動，待深伏之郁熱外露，抽刀斷絲，果斷從容。董德懋有言：“治高熱貴在速, 欲求速效, 必謹守病機, 各司其屬?！盵11]高熱，是正邪劇烈交爭的關鍵時期，其治療是病程的分水嶺，用藥精準對證，病情向愈迅速，退熱明顯；而不當的治療，引邪氣內陷，病情危殆。既需及時而治，不能遷延拖沓，同樣也需因勢利導，順勢而為。如第一案之治，于平素養(yǎng)陰扶正，待經前郁熱將發(fā)未發(fā)之際，先其時發(fā)熱而祛邪。頗有效仲景之治自汗者，以桂枝湯先其時發(fā)汗之法。《重訂廣溫熱論》有言：“醫(yī)必識得伏氣，方不至見病治病，能握機于病象之先也?！盵12]

筆者認為，審證當清，醫(yī)理當明，則應對有法，法隨心出。由是則遣方用藥，莫不應手隨心，而藥到病去。誠如吳鞠通所言，“識證真，對病確，一擊而罷”[13]，可謂字字珠璣。