通調(diào)五臟論治帶狀皰疹驗案兩則

王曉旭 丁珊珊 侯藝涵 王思晴 張廣中

通調(diào)五臟的治療思路是在調(diào)理五臟的過程中，注重五臟氣機的調(diào)暢，恢復(fù)臟腑正常的生理功能，達(dá)到以通為補的治療效果。通過長期的臨床實踐和經(jīng)驗總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹雖發(fā)于皮膚卻與五臟的功能關(guān)系極為密切，結(jié)合辨證施治可收獲良好療效。本文介紹驗案兩則，深入分析通調(diào)五臟的臨床思路在帶狀皰疹治療中的應(yīng)用，為臨床治療帶狀皰疹提供新思路。

1 病案舉隅

1.1 肺脾腎三臟通調(diào)治療帶狀皰疹案

某女，72歲，2020年6月6日初診，主訴：左下肢簇集叢樣水皰10天。10天前無明顯誘因左下肢后側(cè)突發(fā)針刺樣疼痛，有燒灼感，放射至左肩背部，疼痛難忍。當(dāng)時皮膚未見明顯紅腫，無皮疹，無出血點。4天前左下肢后側(cè)開始出現(xiàn)叢集樣水皰?；颊咦栽V20年前左肩背部曾患帶狀皰疹，現(xiàn)已痊愈，無明顯后遺癥?？淘\：神清，急躁焦慮，左小腿后現(xiàn)叢集樣水皰，色暗，伴劇烈疼痛。平素怕冷，手足涼，無口干、口苦，納差，眠查，小便可，便溏，舌暗胖，苔黃厚膩，脈沉。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹；中醫(yī)診斷：蛇串瘡(腎氣虧虛，水濕化熱證)。治法：補腎利濕，兼清郁熱。處方：黑芝麻30 g、熟地黃15 g、麻黃3 g、山藥10 g、茯苓10 g、肉桂6 g、焦神曲15 g、牡丹皮10 g、澤瀉4 g、車前子10 g、紅花5 g、生薏仁15 g、敗醬草15 g，7劑，每日一劑，水煎分兩次服用。

2020年6月13日二診，患者訴藥后皮疹明顯減輕，自覺疼痛感已減五成，雙手足仍覺發(fā)涼，乏力，氣喘，納差，睡眠較前改善，舌暗胖，苔黃膩，脈沉。守上方14劑。

2020年7月4日三診，患者訴大部分皮疹已消退，疼痛較前減輕七成，手足欠溫，頭暈，心慌，乏力明顯，活動后氣喘，納差，眠可，便溏。舌暗紅，苔白膩，脈沉。處方：醋雞內(nèi)金6 g、蒼術(shù)6 g、木香9 g、川楝子6 g、枸杞6 g、白術(shù)5 g、干姜4 g、炒薏仁50 g、女貞子6 g，14劑，煎服法同前。

2020年7月18日四診，患者自述疼痛已緩解九成，手足涼，頭暈，心慌和乏力感好轉(zhuǎn)，咽癢干咳，活動后氣喘，納可，眠可，小便可，大便先干后稀。舌暗苔白厚，脈緩。處方：野菊花8 g、浮萍15 g、紫菀8 g、款冬花8 g、天花粉8 g、葛根8 g，7劑，煎服法同前。

2020年8月1日復(fù)診，疼痛已基本緩解，未見新發(fā)皮疹，余癥已明顯好轉(zhuǎn)。

按 患者因年齡較大，腎氣不足，腎陽虛衰之證較為明顯，故見手足涼，惡寒，便溏。腎氣虧虛無法發(fā)越水氣故見苔膩，脈沉。又因水瘀互結(jié)，故見患者皮疹顏色較暗。方中以六味地黃丸去山茱萸加黑芝麻補腎之本，肉桂補腎陽，以恢復(fù)其發(fā)越水氣之功。麻黃發(fā)表祛濕，配合牡丹皮、生薏仁、敗醬草等藥以清熱解毒，活血利濕。三診時，患者脾虛濕蘊之證較為明顯，故以炒薏苡仁、干姜、白術(shù)、蒼術(shù)健脾利濕，木香、川楝子，醋雞內(nèi)金行氣消食，枸杞，女貞子補腎以養(yǎng)后天脾胃。四診時，患者已基本好轉(zhuǎn)，余證見咽癢干咳，活動后氣喘，為肺氣虧虛，宣降失常所致。故以天花粉、葛根生津增液，以野菊花、浮萍發(fā)表宣肺，紫菀、款冬花潤肺降氣，以復(fù)肺之宣降?；颊呷芎髲?fù)診，諸癥已平。

1.2 通調(diào)脾腎治療帶狀皰疹案

某男，27歲，2020年7月4日初診，主訴：左側(cè)腰部起簇集叢樣水皰3天?；颊?天前無明顯誘因左側(cè)腰腹部起帶狀紅斑，其上簇集水皰伴燒灼樣疼痛，疼痛明顯?？套C：納呆，腹脹，素喜冷飲，便溏，小便可，眠欠安，舌暗胖苔白膩厚，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹；中醫(yī)診斷：蛇串瘡(脾胃虛弱，寒濕內(nèi)蘊證)。治法：健運脾陽，行氣利濕。處方：醋雞內(nèi)金6 g、蒼術(shù)6 g、木香9 g、川楝子6 g、枸杞6 g、白術(shù)5 g、干姜4 g、炒薏仁50 g、女貞子6 g，7劑，每日一劑，水煎分兩次服用。

2020年7月11日二診，患者訴藥后皮疹已消退，可見血痂，疼痛稍有好轉(zhuǎn)，偶有瘙癢，納可，腹脹好轉(zhuǎn)，眠欠安，二便調(diào)。舌淡黯胖，苔薄黃，脈弦細(xì)緩。治法：補腎利水，活血祛瘀。處方：瓦楞子10 g、生地黃15 g、熟地黃15 g、黃精15 g 、車前子15 g 、澤瀉8 g、韭菜子5 g 、鬼箭羽8 g、澤蘭6 g 、石見穿6 g、肉豆蔻5 g，共7劑，煎服法同前。

2020年7月18日三診，患者訴皰疹結(jié)痂已基本消退，疼痛緩解，納眠可，二便調(diào)。守上方7劑，煎服法同前。

2020年8月1日四診，患者訴已無明顯疼痛，未見新發(fā)皮疹。

按 患者因平素貪涼飲冷，脾胃虛寒之證較為明顯，故初診時以健運脾陽為主，兼以行氣利濕，處方同病案一、二診時，見患者納呆、腹脹之癥好轉(zhuǎn)，則知脾氣已充，脾陽得溫，故以補腎利水，活血祛瘀治之。方中生地黃、熟地黃、肉豆蔻、韭菜子、黃精以補腎之本，恢復(fù)“腎主水”的功能。其中，黃精通補肺、脾、腎三臟，使水道通調(diào)，水濕得利；瓦楞子、石見穿祛瘀，軟堅散結(jié)；車前子、澤瀉、澤蘭、鬼箭羽祛瘀利水；澤蘭一味能夠同時兼顧活血與利水的功效，在出現(xiàn)瘀水互結(jié)之證時，可加用此藥。三診時癥狀皆已大好，守方后癥狀未復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 五臟失司皆可致帶狀皰疹是“通調(diào)五臟”的理論基礎(chǔ)

《洞天奧旨》指出：“有諸中必現(xiàn)于外……況瘡瘍之毒，皆生臟腑?！蔽迮K通過其生理功能和經(jīng)絡(luò)氣血的運行與外在皮膚相連，五臟的生理功能失常也會導(dǎo)致皮膚的病理表現(xiàn)，即所謂“有諸內(nèi)，必形諸外”[1]。

肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣機。葉天士指出“肝為起病之源”，肝失疏泄常易影響其它臟腑發(fā)生疾病的傳變，即所謂“見肝知病，知肝傳脾”[2-3]。帶狀皰疹常因情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火生毒，肝經(jīng)火毒循經(jīng)外發(fā)而成[4]。同時，肝體陰而用陽，肝失疏泄，郁久化火則易耗傷陰血，血不能濡養(yǎng)皮膚，故病久皮疹顏色常見晦暗[5]。臨床上此類患者除特征性的皮損表現(xiàn)外，還多易伴見腹脹、噯氣、干嘔、兩脅脹滿、脈弦或弦滑之證，且皮損嚴(yán)重程度與與精神因素關(guān)系密切[6]。此時應(yīng)在皮損治療的基礎(chǔ)上配合疏肝理氣，調(diào)達(dá)肝經(jīng)的藥物，例如柴胡、郁金、枳殼、茜草等。

《素問·至真要大論篇》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！毖涸谛臍獾耐苿又峦ㄟ^經(jīng)脈運行于周身皮膚，皮膚得到血液的營養(yǎng)才能保持其潤澤柔韌的特性。帶狀皰疹以神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)，多責(zé)之于心之氣血虧虛，不榮則痛。若心氣推動無力，血液瘀久則皮色晦暗，不通則痛，常易遺留后遺神經(jīng)痛[7-8]。此類患者多伴心悸、失眠、多夢等癥，此時應(yīng)注意配合使用補氣血，安心神，通血脈的藥物，例如酸棗仁、丹參、蓮子肉、合歡花、當(dāng)歸等。

脾主運化，主肌肉，為氣血生化之源。脾氣鍵運，氣血充足則膚韌肌堅。脾喜燥而惡濕，脾氣鍵運，津液輸布正常，才能使肌膚潤澤[9-10]。國醫(yī)大師鄧鐵濤曾指出“五臟相關(guān)，脾統(tǒng)四臟”的觀點，他認(rèn)為脾與胃同居中焦，脾升胃降，為氣機升降之樞紐，脾氣升則津液得布，胃氣降則濁氣得泄[11]。若脾失健運，濕熱內(nèi)生，外溢肌膚，則易形成水皰。濕熱蘊膚嚴(yán)重，則易迅速發(fā)展成為成簇水皰，形成帶狀皰疹的皮膚癥狀。臨床上此類患者多見脘腹脹滿、納呆、胃痛、便溏等癥。治療時應(yīng)輔以健脾和胃、調(diào)理脾胃氣機的藥物，使脾升胃降、脾運胃納，例如黨參、木香、生白術(shù)、生薏米、雞內(nèi)金、川楝子等藥物。

《素問·痿論篇》曰：“肺主身之皮毛”，指出肺與皮膚密切?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》指出：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！闭怯捎诜螌驓獾妮敳?、精的濡養(yǎng)，毛發(fā)肌膚才得以潤澤[12]。若肺宣發(fā)肅降功能失常則易引起人體氣機的紊亂，正如王孟英所云：“肺金清肅不和, 升降之機亦窒?！惫嗜舾惺芡庑?，肺失宣降，搏結(jié)化毒，蘊于肌膚則容易導(dǎo)致帶狀皰疹的發(fā)生。臨證時，此類患者多見咳嗽、流涕、咽喉不適等癥，或常自汗出、易于外感、惡風(fēng)、畏寒。治療時應(yīng)注意宣降肺氣，使肺的氣機條達(dá)，可選用野菊花、浮萍、款冬花、葛根等藥物。

《靈樞·本臟》說：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)也?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論篇》說：“腎者水臟，主津液。”人體水液在腎中陽氣的熏蒸之下，分別清濁，清者為津液敷布潤養(yǎng)皮膚黏膜，濁者通過皮膚和膀胱以汗、尿的形式排出體外[13]。若腎氣虛，津液化源不足，則皮膚黏膜失潤而干萎。若腎主水的功能異常，易引起人體水液輸布和代謝異常，水液泛溢肌膚則形成水皰。臨床上腎陽不足者多見晨起腹瀉完谷不化、腹部冷痛等癥；腎陰不足者, 則多表現(xiàn)為盜汗、大便秘結(jié)、腹部脹滿疼痛、口燥咽干、手足心熱等癥。對于腎陽虛者，可選用干姜、肉桂、六味地黃丸合五苓散加減；腎陰虛者可選用女貞子、旱蓮草、天冬、麥冬、知柏地黃丸合五苓散加減。由此可見，帶狀皰疹的發(fā)生發(fā)展與五臟功能失調(diào)關(guān)系密切，故臨證時除了審查皮損狀態(tài)外，還應(yīng)結(jié)合患者整體的證候表現(xiàn)，辨明五臟病位，對證施治。

2.2 以通為補，恢復(fù)五臟正常功能是“通調(diào)五臟”的治療原則

《金匱要略》言：“若五臟元真通暢，人即安和。”通調(diào)五臟的治療原則是在進行正常的臟腑補瀉的同時，關(guān)注臟腑的氣機運行，即關(guān)注臟腑的“通”。五臟各有不同的氣機運行特點，如心氣上升，脾氣上升，肺氣下降，肝氣上升，腎氣下降[14-15]。醫(yī)者在臨證用藥時要時刻注意臟腑的氣機是否通暢，有時疾病表現(xiàn)出某一臟腑的不足或太過，往往與該臟的氣機運行不暢有關(guān)。以最常見的脾胃疾病為例，若患者自述納呆、腹脹，醫(yī)者往往會投以白術(shù)、黨參等健脾藥。但若是因為氣機不暢所致飲食物或水濕內(nèi)停，繼投補氣健脾藥物則會加重脾胃負(fù)擔(dān)，使氣機郁堵更甚而不見其效。此時可配以木香、川楝子等行氣藥物助脾健運。雖然這些“通”的治療藥物本身并無補益的作用，但它們恢復(fù)了臟腑的氣機運行，使看似虛弱的臟腑功能恢復(fù)正常，從而達(dá)到了“補”的作用。此外，這里的“通”并不單指行氣藥的應(yīng)用，還包括活血、消食、利水、發(fā)汗等治療手段的運用，應(yīng)結(jié)合臨床具體情況具體分析。

2.3 從“通調(diào)五臟”論治帶狀皰疹的應(yīng)用分析

病案一運用了通補腎、脾、肺之法，在滋補肺脾腎三臟的同時，恢復(fù)“腎主水”“脾主運化”“肺主宣降”的功能，使臟腑氣機通暢。在臨證時，不僅要扶助五臟正氣，更要注意臟腑氣機的通暢，才能達(dá)到“人即安和”的效果。病案二運用了通補脾、腎之法。與病案一相比，雖都運用了“通腎”之法，但二者有所偏重。首先，在攻補的比例上，本案比病案一運用了較多的軟堅散結(jié)、活血利水的藥物，而病案一則以六味地黃丸為基，偏于補益。其次，病案一中患者怕冷，手足涼較為明顯，故在利水的同時兼用麻黃發(fā)汗使陽氣能夠通達(dá)四末。因此，兩方一攻一補，在臨證時可以相互補充。最后，帶狀皰疹實則為水痘—帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)根，引起神經(jīng)根水腫而發(fā)病，在中醫(yī)學(xué)理論中屬于濕邪內(nèi)蘊，故在兩則驗案中均強調(diào)了通補水臟之法的應(yīng)用。

3 結(jié)語和展望

五臟元真通暢是維持人體各項機能正常運行的基礎(chǔ)。臨床所見的帶狀皰疹雖發(fā)于肌膚之表，卻與五臟功能失調(diào)關(guān)系密切。因此在臨證時應(yīng)整體審查，結(jié)合臟腑氣機的運行辨證施治。不可僅見患者皰疹顏色鮮紅或疼痛劇烈就妄投清熱解毒或活血化瘀的藥物，從而使正氣虧虛，邪氣入里，疾病纏綿難愈。從通調(diào)五臟論治帶狀皰疹是著重于恢復(fù)五臟功能狀態(tài)，通過改善病灶周圍環(huán)境，達(dá)到對皰疹的治療作用，值得在臨床推廣應(yīng)用。