從風(fēng)論治紫癜性腎炎的無(wú)證、寡證患者

孫超凡 謝璇 郭曉媛 蔡倩 王暴魁

紫癜性腎炎是由過(guò)敏性紫癜導(dǎo)致的腎臟損害，是一種常見(jiàn)的繼發(fā)性腎病，臨床上除表現(xiàn)蛋白尿、血尿外，部分患者還可出現(xiàn)不同程度的水腫、腎功能不全等。隨著生活環(huán)境及飲食方面等變化，兒童及成人過(guò)敏性紫癜性腎炎的發(fā)病機(jī)率日趨增高。西醫(yī)主要以對(duì)癥治療為主，患者極易出現(xiàn)病情反復(fù)、遷延不愈等情況。中醫(yī)藥經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐總結(jié)，在控制皮膚紫癜，減少蛋白尿、血尿，保護(hù)腎功能等方面療效顯著，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在治療上，多數(shù)醫(yī)家基于臨床經(jīng)驗(yàn)，提出本病當(dāng)“從風(fēng)論治”的思想，并經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)，使得“風(fēng)邪入腎”這一理論逐步成熟。筆者前期從外風(fēng)傷腎、內(nèi)風(fēng)擾腎、腎病治風(fēng)等方面論述了風(fēng)與腎病的相關(guān)性[1]，在對(duì)風(fēng)邪與腎病的認(rèn)識(shí)上已初具雛形。在治療膜性腎病上，自擬扶正祛風(fēng)方已經(jīng)過(guò)臨床與實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，療效確切，說(shuō)明腎病“從風(fēng)論治”這一治法是有據(jù)可循的[2-6]。而臨床上筆者在對(duì)無(wú)明顯癥狀而確診為“紫癜性腎炎”患者的治療觀察中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用祛風(fēng)之法，療效亦顯。故試從風(fēng)邪的角度，在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，全面探討無(wú)證可辨下紫癜性腎炎的治療方法。

1 中醫(yī)對(duì)本病與風(fēng)邪相關(guān)性的認(rèn)識(shí)

1.1 病起于風(fēng)

“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于風(fēng)邪襲腎的論述，如《素問(wèn)·水熱穴論篇》：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑, 外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為腑腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！睔v代醫(yī)家在對(duì)本病的病機(jī)認(rèn)識(shí)上往往具有高度的一致性，如明代醫(yī)家陳實(shí)功《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時(shí)不正之氣郁于皮膚?！薄队卓平疳槨费裕骸捌咸岩吣瞬徽畾馐谷弧?，均指出外感不正之氣可導(dǎo)致本病發(fā)生，而此不正之氣多可能為風(fēng)邪所致，因《素問(wèn)》中提出：“風(fēng)氣藏于皮膚之間，變化多端，無(wú)孔不入?！贝送?，《圣濟(jì)總錄·清熱門》認(rèn)為紫癜風(fēng)“此因風(fēng)濕夾熱邪，客在膝理，營(yíng)衛(wèi)奎滯，不得宣流，蘊(yùn)疲皮膚，故令色紫”。明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》：“夫紫癜風(fēng)者……此皆風(fēng)濕邪氣客于腠理，氣血相搏，致榮衛(wèi)否澀，風(fēng)冷在肌肉間，故令色紫也。”《景岳全書(shū)》曰：“血之妄行，又火者多，然未必盡由于火者也。故于火證之外，則有風(fēng)邪結(jié)于陰分而為便血者?！眹?guó)醫(yī)大師呂仁和、著名腎病專家王耀獻(xiàn)亦認(rèn)為紫癜性腎炎起病緣自于“風(fēng)”，將本病命名為“紫癜性腎風(fēng)”，二者共認(rèn)為風(fēng)邪貫穿疾病始終[7]。

1.2 癥隨風(fēng)性

“風(fēng)邪善行而數(shù)變”，患者起病時(shí)常表現(xiàn)為皮疹忽隱忽現(xiàn)、關(guān)節(jié)疼痛游走不定、皮膚瘙癢等癥，具有發(fā)病時(shí)作時(shí)止，病情變化迅速等特點(diǎn)；“風(fēng)性開(kāi)泄”，臨床上泡沫尿的出現(xiàn)多為風(fēng)邪侵襲腎絡(luò)，腎失封藏，開(kāi)闔失司，精微外邪所致；風(fēng)為陽(yáng)邪，主升主動(dòng)，久羈于腎，入里化熱而絡(luò)破血溢，發(fā)為血尿；風(fēng)熱相搏，擾動(dòng)血絡(luò)，破血妄行，血液溢于皮膚發(fā)為肌衄；“傷于風(fēng)者，上先受之”，發(fā)病初期常有咽喉部干癢疼痛、皮膚紫癜等表證、熱證，亦符合“風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位”的致病特點(diǎn)。此外，本病好發(fā)于冬春季節(jié)，而冬春乃氣候交替之機(jī)、陽(yáng)氣生發(fā)之時(shí)，冬春季節(jié)多風(fēng)，故發(fā)為此病。根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可以看出“風(fēng)邪”與本病密切相關(guān)。

1.3 從風(fēng)論治

在治療上，多數(shù)醫(yī)家倡導(dǎo)從風(fēng)論治，如王耀獻(xiàn)等[7]在論治此病時(shí)常分為祛風(fēng)除濕、疏風(fēng)解表、搜風(fēng)通絡(luò)、活血滅風(fēng)等四法；陳以平認(rèn)為外感風(fēng)邪熱毒可導(dǎo)致本病的發(fā)生，治療上宜祛風(fēng)散邪，偏風(fēng)寒者消風(fēng)散加減，風(fēng)熱者施以金蟬蛻湯[8]。于俊生亦認(rèn)為風(fēng)邪乃紫癜性腎炎發(fā)病的主因，初期常因外感風(fēng)熱毒邪或接觸致敏原性物質(zhì)誘發(fā)，而過(guò)敏因素亦屬于風(fēng)邪致病的范疇，故在發(fā)作期、恢復(fù)期重視風(fēng)藥的應(yīng)用，常應(yīng)用過(guò)敏煎以祛風(fēng)抗過(guò)敏[9]。江順奎在治療本病上倡導(dǎo)的“御風(fēng)扶正”法亦體現(xiàn)了祛除外風(fēng)的思想[10]。丁櫻在論治此病時(shí)，認(rèn)為急性期多以風(fēng)熱傷絡(luò)為主，患者發(fā)病時(shí)常有發(fā)熱、咽痛等外感之候，常施以疏風(fēng)清熱、涼血安絡(luò)之法[11]，均取得了不錯(cuò)的臨床療效。

2 無(wú)證可辨，不離“祛風(fēng)”

基于患者發(fā)病特點(diǎn)與風(fēng)邪致病的相關(guān)性，“從風(fēng)論治”這一治法已得到多數(shù)醫(yī)家的廣泛認(rèn)可。然部分患者發(fā)病中除蛋白尿、血尿等外無(wú)明顯不適，醫(yī)家在面對(duì)“無(wú)證可辨”的情形下常出現(xiàn)誤診、漏診等失誤。筆者在繼承前人醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病在“無(wú)證可辨”的情況下，治病之法仍不離“祛風(fēng)”二字，試將其從病證相參、寡證辨證、微觀辨證等角度，進(jìn)一步闡明從風(fēng)論治紫癜性腎炎無(wú)證、寡證患者的理論根據(jù)與方藥應(yīng)用。

2.1 病證相參，祛風(fēng)扶正

在臨床診療中，辨病與辨證常作為診治疾病的兩種基本思路與方法，二者相輔相成?！氨娌　?，即是對(duì)疾病一般規(guī)律的把握，代表了疾病發(fā)展過(guò)程中的主要矛盾。而“辨證”是對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理狀況進(jìn)行概括與分析。在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及診治中，往往二者相參。然在臨床實(shí)踐中，多數(shù)醫(yī)家往往重視辨證的異同而忽略辨病的重要性，且在紫癜性腎炎的進(jìn)展過(guò)程中，很多患者多有血尿、蛋白尿等實(shí)驗(yàn)室檢查異常情況，在證候上并無(wú)特殊表現(xiàn)，?？沙霈F(xiàn)“無(wú)證可辨”的情形；亦或患者臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，疾病的證候要素過(guò)多時(shí)，極易影響醫(yī)者對(duì)疾病的整體把握。如在對(duì)本病進(jìn)行辨證的過(guò)程中，患者若出現(xiàn)舌脈不符的情況，或受其認(rèn)知水平、表達(dá)能力等影響，使得癥狀的證候群與疾病本質(zhì)呈“不相符狀態(tài)”，辨證常不能體現(xiàn)疾病的本質(zhì)，故臨證中“辨病”的重要性不言而喻。以“辨病”為主導(dǎo)，抓住疾病的主要矛盾，把握治療的基本規(guī)律，彌補(bǔ)“辨證”的不足，做到馭繁就簡(jiǎn)。以“辨病”為主，結(jié)合“辨證”，兼而有之，方能取效?！靶爸鶞?，其氣必虛”，風(fēng)邪乘虛而入擾動(dòng)腎絡(luò)，故臨床上出現(xiàn)蛋白尿、血尿等，本病患者多以“整體虛，局部實(shí)”為主要病機(jī)特點(diǎn)?？紤]本病的固有特點(diǎn)，究其病因，不離“風(fēng)邪”二字，故治療上以“祛風(fēng)”之法論治此病，辨病論治。同時(shí)兼以扶正清熱，以祛邪為主，扶正為輔，治法為祛風(fēng)清熱兼扶正。

筆者臨床上治療本病時(shí)多應(yīng)用當(dāng)歸飲子合過(guò)敏煎加減。當(dāng)歸飲子出自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》，是治療過(guò)敏性皮膚病的經(jīng)驗(yàn)方。方中荊芥、防風(fēng)、白蒺藜等疏風(fēng)散邪以預(yù)防或減少紫癜性腎炎的發(fā)作；四物湯聯(lián)合何首烏滋陰養(yǎng)血以熄風(fēng)。而過(guò)敏煎由名醫(yī)祝諶予所創(chuàng)，全方由銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、甘草等具有抗過(guò)敏功效的藥物組成，在治療各種過(guò)敏性疾病方面具有顯著療效[12]，體現(xiàn)了“辨病論治”“辨病與辨證相結(jié)合”的治療思路[13]。此外，配伍穿山龍、青風(fēng)藤、豨薟草等祛風(fēng)通絡(luò)之品以加強(qiáng)疏風(fēng)之力。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，祛風(fēng)類藥物具有抗炎、抗免疫損傷、改善微循環(huán)、促進(jìn)腎小球修復(fù)、改善腎功能等作用，對(duì)于減輕紫癜性腎炎炎癥和免疫損傷具有重要意義[14-15]?！靶爸鶞?，其氣必虛”，疾病發(fā)生的根本原因在于正氣虧虛?！鹅`樞·師傳》有“脾主為衛(wèi)”“腎主為外”之說(shuō)，此二臟乃先后天之本，人體的氣血精津、臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸皆賴于此才能發(fā)揮正常的生理功能。故在臨證過(guò)程中宜從健脾益腎著手，常以黨參、白術(shù)、黃芪、仙鶴草等健脾益氣，六味地黃丸之山萸肉、山藥，加枸杞子以補(bǔ)益肝腎。其中，黃芪經(jīng)藥理研究證實(shí)具有顯著改善蛋白尿、水腫等作用，一般初始應(yīng)用時(shí)劑量宜大，常50～60 g起步，同時(shí)加用知母、仙鶴草等涼藥反佐，以制約其火熱之性[16]。

2.2 寡證辨證，疏風(fēng)清熱

在面對(duì)無(wú)證可辨的情形下，亦可從“寡證辨證”的角度進(jìn)行思考。《說(shuō)文解字》云：“寡，少也，從宀從頒，分賦也，故為少?！惫炎C，是患者沒(méi)有或者少有不適的主訴或體征，從傳統(tǒng)中醫(yī)四診合參的角度很難獲取患者完整的病情信息來(lái)辨證。在診療過(guò)程中，過(guò)敏性紫癜性腎炎患者往往起病時(shí)僅有蛋白尿、血尿等實(shí)驗(yàn)室檢查異常，無(wú)明顯的癥狀或體征，很難根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證，即為“寡證”。而同一種疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程往往有其獨(dú)特規(guī)律，故對(duì)于癥狀不明顯的過(guò)敏性紫癜性腎炎患者，可以通過(guò)“以有測(cè)無(wú)、以多測(cè)少”的原則進(jìn)行辨證施治[17]。針對(duì)本病，多通過(guò)疾病發(fā)展到一定階段時(shí)出現(xiàn)的癥狀來(lái)推測(cè)“寡證”時(shí)期的證候，如患者常在上呼吸道感染后出現(xiàn)血尿、蛋白尿增加等情況，使得病情加重或反復(fù)。而上呼吸道感染常表現(xiàn)為咽喉干癢疼痛、扁桃體腫大、咽后壁充血等風(fēng)熱侵襲之候，故推測(cè)此種疾病存在“風(fēng)熱”之候，在治療尚未出現(xiàn)咽喉部干癢疼痛等風(fēng)熱之證，也要注意清熱祛風(fēng)。此外，任繼學(xué)教授在慢性腎風(fēng)時(shí)的基礎(chǔ)上提出了“喉腎相關(guān)”理論[18]，認(rèn)為腎風(fēng)初起，毒邪最易循咽喉而入，故在診療中，尤注意望其咽喉以辨證施治。

“喉應(yīng)天氣乃肺之系也”，咽喉為肺衛(wèi)之門戶，故外風(fēng)侵襲每多犯于肺，現(xiàn)于咽?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，……其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！焙砟松訇幠I經(jīng)所主，肺腎相合，經(jīng)脈相通，故風(fēng)邪從咽喉循經(jīng)直抵入腎，使得腎失封藏而見(jiàn)蛋白尿。同時(shí)，風(fēng)邪久羈于腎，入里化熱，邪熱耗傷腎陰，陰虛相火妄動(dòng)，咽喉失于濡養(yǎng)且虛火上灼，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“是主腎所生病者……咽腫上氣，隘干及痛?！惫试谂R證中必察咽喉，若患者出現(xiàn)咽部干癢不適，伴上呼吸道感染、扁桃體腫大，咽后壁及兩側(cè)紅腫、增生等風(fēng)熱之候時(shí)，除應(yīng)用青果、玉蝴蝶、板藍(lán)根等清熱利咽之品外，常配伍金銀花、連翹、牛蒡子等以疏風(fēng)散熱。

2.3 微觀辨證，臟腑論治

微觀辨證是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理組織檢查等技術(shù)，從器官、細(xì)胞、分子水平等進(jìn)行更深層次的辨證，為臨床診療疾病提供更多的辨證思路。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，腎活檢病理檢查已成為腎臟病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。基于“天人相應(yīng)”整體觀的指導(dǎo)下，各個(gè)醫(yī)家運(yùn)用比類取象法、司外揣內(nèi)法等對(duì)微觀辨證提出了新的看法，如陳以平[19]將免疫介導(dǎo)的腎臟細(xì)胞增殖、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞性新月體形成等病理改變辨證為外邪擾絡(luò)，治當(dāng)以祛風(fēng)化濕、清熱解毒。眾多醫(yī)家認(rèn)為，系膜細(xì)胞增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生等具有“生長(zhǎng)”的屬性，屬“陽(yáng)”。其來(lái)勢(shì)急、變化快等特點(diǎn)與“風(fēng)邪”善行而數(shù)變的致病特點(diǎn)相似[20]。

筆者在總結(jié)臨床診療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，基于腎臟組織結(jié)構(gòu)，生理功能及病理狀態(tài)的相似性，結(jié)合中醫(yī)哲學(xué)思想，比類取象，從微觀辨證的角度，提出了對(duì)腎臟病微觀結(jié)構(gòu)及病因病機(jī)的個(gè)人認(rèn)識(shí)[21]。一方面，從腎臟結(jié)構(gòu)的微觀辨證來(lái)看，過(guò)敏性紫癜性腎炎的病理表現(xiàn)一般是以IgA沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，其病理改變以系膜病變?yōu)橹?，可?jiàn)腎小球局灶性、節(jié)段性或彌漫性系膜增生，電鏡亦可見(jiàn)系膜細(xì)胞增生，基質(zhì)增加?！端貑?wèn)·痿論篇》言“肝主身之筋膜”；《素問(wèn)·六節(jié)臟象論篇》云“肝者，罷極之本，其充在筋”，而系膜細(xì)胞中大量的肌動(dòng)蛋白與肌球蛋白有類似平滑肌的收縮與舒張功能，故能通過(guò)其收縮、舒張功能來(lái)改變腎小球毛細(xì)血管的濾過(guò)面積和壓力通透性。而系膜這種聯(lián)結(jié)、舒縮的功能與筋、膜類似，故有關(guān)系膜細(xì)胞的疾病可從“肝”來(lái)論治。“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。肝木失榮，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。同時(shí)，肝為風(fēng)木之臟，經(jīng)云“風(fēng)氣通于肝”，故祛風(fēng)之法，當(dāng)從“肝”來(lái)論治。故論治此病時(shí)，在運(yùn)用當(dāng)歸飲子的基礎(chǔ)上常配伍防風(fēng)、川芎、羌活、柴胡等疏肝散風(fēng)之品。大量研究表明，應(yīng)用祛風(fēng)之品能減少腎組織系膜區(qū)IgA沉積，減輕系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生，從而減少尿蛋白，保護(hù)腎功能[22]；另一方面，從腎臟病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)來(lái)看，部分患者多表現(xiàn)為咽喉紅腫熱痛，皮膚發(fā)熱、發(fā)斑等營(yíng)血分證，起病較急，病情變化迅速。葉天士云：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)?！薄端貑?wèn)·五臟生成篇》云：“諸血者，皆屬于心?！薄端貑?wèn)·痿論篇》云“心主身之血脈?！贝祟惒±頎顟B(tài)與“火” “血脈”相關(guān)，與心相應(yīng)，故在治療時(shí)亦可采用清心、涼血之品，如生地、丹皮、梔子等以涼血散血。

3 結(jié)語(yǔ)

“風(fēng)者，百病之始也”，風(fēng)邪與紫癜性腎炎的發(fā)病具有密切關(guān)系，多數(shù)醫(yī)家據(jù)此提出了“從風(fēng)論治”的經(jīng)驗(yàn)思考。然在臨床中患者易出現(xiàn)“無(wú)證可辨”的情況，給臨床診療帶來(lái)了挑戰(zhàn)。本文在中醫(yī)整體觀的指導(dǎo)下，從辨病與辨證相參、寡證辨證、微觀辨證等方面闡述了紫癜性腎炎無(wú)證、寡證患者“從風(fēng)論治”的理論依據(jù)與治則治法，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)診療的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了本病臨床中無(wú)證、寡證患者診療上的缺陷，為本病論治提供了一種嶄新的思路。