百般眼病，有關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)；望診觀目，可知臟腑虛實(shí)

張玉平 許家駿 趙進(jìn)喜 賈海忠 劉寧 趙勇 郭志卂

眼被稱為“心靈的窗戶”，是人觀察外界、收集信息的重要器官。生理情況下，五臟六腑和經(jīng)絡(luò)功能正常則目得所養(yǎng)，可以維持正常的視覺功能；病理情況下，若臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，則目受其累，影響到正常的視覺功能。另外，全身臟腑經(jīng)絡(luò)病變又會(huì)反映到眼，因此通過望目可以預(yù)知或了解臟腑經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)盛衰。為了深入理解眼與臟腑經(jīng)絡(luò)的密切聯(lián)系、眼與多種疑難雜病發(fā)病的病理關(guān)系，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室、趙進(jìn)喜教學(xué)名師工作坊組織相關(guān)專家對(duì)眼與臟腑經(jīng)絡(luò)病展開討論。

1 眼與臟腑經(jīng)絡(luò)生理聯(lián)系

劉寧主任醫(yī)師：

中醫(yī)理論認(rèn)為，眼與臟腑聯(lián)系緊密：(1)目與肝：肝開竅于目，目為肝之外候，肝與目二者經(jīng)絡(luò)相連，關(guān)系密切。肝藏血，氣血上通于目，目有所養(yǎng)而能視。(2)目與心：《素問·五臟生成篇》指出：“心舍神明，目為心使?！鄙衩鹘y(tǒng)于心而外用于目，目是神明外達(dá)的窗口，眼視物辨色等功能均受心神主宰。心主血，心氣推動(dòng)血液上輸充養(yǎng)目珠。(3)目與脾：脾主升清，通目竅，上輸精氣貫于目，目受精氣溫養(yǎng)而視物清明；脾主肌肉，胞瞼肌肉得水谷供養(yǎng)而開闔自如；脾統(tǒng)血，心行血，肝藏血，血液循環(huán)和目系密切相關(guān)。(4)目與肺：肺為氣之本，主一身之氣，肺氣充合，氣血并行，周身澤目得溫養(yǎng)；肺為水之上源，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，目得氣血津液濡養(yǎng)而明。(5)目與腎：《靈樞·五癃津液別論》云：“五臟六腑之津液皆上注于目?！蹦I為水之下源，主水，調(diào)節(jié)水液布散津液上滲目珠化為淚與神水，潤(rùn)澤五輪，滋養(yǎng)目珠。腎藏精，精充則目明，腎是元陰元陽(yáng)之所，涵養(yǎng)瞳神。

總之，眼的發(fā)育構(gòu)成是五臟六腑精氣共同作用的結(jié)果，誠(chéng)如《靈樞·大惑論》所言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！毖勰芤暼f物，察秋毫，辨形狀，別顏色，都需要五臟六腑精氣的充養(yǎng)。

趙進(jìn)喜教授：

五輪學(xué)說是中醫(yī)眼科重要特色理論，五輪學(xué)說與藏象學(xué)說緊密關(guān)聯(lián)，是我國(guó)古代傳統(tǒng)五行哲學(xué)在中醫(yī)眼科的具體應(yīng)用。雖然五臟六腑都與眼的功能密切相關(guān)，但實(shí)際上五臟六腑對(duì)眼的重要性并非均等，肝對(duì)于眼科疾病有其特殊地位，藏象學(xué)說有“肝開竅于目”的論述。而且臨床眼病患者尤其是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者以少陽(yáng)郁熱體質(zhì)、厥陰肝旺體質(zhì)居多。

張玉平主任醫(yī)師：

《靈樞·大惑論》云：“五藏六府之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵?，而與脈并為系。上屬于腦，后出于項(xiàng)中”，提示眼與五臟的有密切關(guān)系。《審視瑤函》曰：“大抵目竅于肝，生于腎，用于心，潤(rùn)于肺，藏于脾，有大有小，有圓有長(zhǎng)，皆由人稟受之異也?！睂徰壑?，筋、脈、肉、皮、骨，五體皆備，內(nèi)應(yīng)五臟，關(guān)系密切，這也為后世五輪學(xué)說的形成奠定了基礎(chǔ)。眼視覺功能的正常發(fā)揮，有賴于肝藏血功能的正常?！澳空撸闹挂病?，心為情志活動(dòng)的主宰，七情皆可由目傳；心智正常，眼睛炯炯有神，神采奕奕，玲瓏剔透。五臟當(dāng)中，心、肝于眼而言尤為重要。

趙勇主任醫(yī)師：

中醫(yī)眼科學(xué)還有八廓學(xué)說，即根據(jù)八卦在眼部劃分區(qū)域并參考血脈分布深淺、走行等了解疾病的發(fā)生、進(jìn)展、嚴(yán)重程度等。邱禮新教授在五輪學(xué)說基礎(chǔ)上又提出了內(nèi)五輪學(xué)說，將視神經(jīng)、視網(wǎng)膜血管、神經(jīng)上皮層、眼肌、淚腺歸入風(fēng)輪，屬肝；脈絡(luò)膜血管歸入血輪，屬心；中央生濕，在地為土，在體為肉，在色為黃，黃斑歸入肉輪，屬脾；玻璃體內(nèi)層 “神膏”乃肺陰之魄，并將玻璃體及玻璃膜歸入氣輪，屬肺；視網(wǎng)膜色素上皮層則歸入水輪，屬腎?！皟?nèi)五輪學(xué)說”是在“五輪學(xué)說”基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)的一次發(fā)揚(yáng)與創(chuàng)新。

2 眼病的臟腑病機(jī)與望目查病

劉寧主任醫(yī)師：

臟腑功能異常皆可誘發(fā)眼病。肝主疏泄，氣暢則目明，肝氣條達(dá)則情志順暢，七情平和，氣血均勻通暢，眼明視不衰，若肝氣不舒，肝郁化火，火熱上炎可見紅眼病等。補(bǔ)土派認(rèn)為清陽(yáng)不升是眼病的重要病機(jī)，如眼瞼下垂等需從脾論治；又因脾能統(tǒng)血，脾氣虛弱，無力統(tǒng)攝，可出現(xiàn)眼內(nèi)出血。肺氣不宣或失于肅降，則影響水道及血脈通利而致眼病。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“腎生骨髓，主骨生髓”，《靈樞·海論》云：“腦為髓海，髓海不足，則隨目系以入于腦，腦轉(zhuǎn)則目系急?！蹦I藏精，精生髓，腦為髓海，髓海有余則目光炯炯有神，髓海不足則目光灰暗。此外，若脾、肺、腎三臟功能異常，影響津液布散，則不能濡養(yǎng)目珠而發(fā)病。肝膽相表里，膽汁減則瞳神失養(yǎng)護(hù)，視物模糊不清。小腸能泌別清濁，其輕者升而滋養(yǎng)周身，功能失常亦可致目不明。大腸則會(huì)因傳導(dǎo)失司影響肺肅降間接影響眼的功能等。五臟六腑或直接或間接影響眼的功能。此外，《靈樞·厥氣》云：“氣脫者目不明?！辈∏槲Ｖ氐幕颊撸捎^其眼有神與否以判斷預(yù)后。

張玉平主任醫(yī)師：

眼與心關(guān)系十分密切，心智受損可見目光呆滯、神光渙散、視而不見，甚至出現(xiàn)幻覺；肝開竅于目，目受血?jiǎng)t能視，久視傷血，眼病亦可反過來影響肝的功能。肝主疏泄，調(diào)暢情志，眼病可致情緒異常，情緒異常日久也可致眼病。眼與外界相通，易受六淫侵襲，因其位高，最易受風(fēng)邪侵襲。眼病傳變通常遵循由表入里的規(guī)律，亦可見外邪直中，急性發(fā)作，如視網(wǎng)膜血管栓塞，青光眼發(fā)作等。眼睛溝通表里內(nèi)外，全身許多病皆可致眼病，通過望目也可以了解全身臟腑疾病。觀眼查病，如“三高”患者可見眼底血管病變，這反映了全身血管的健康狀態(tài)，是“司外揣內(nèi)”的具體應(yīng)用。

趙進(jìn)喜教授：

可以通過眼底檢查鑒別糖尿病腎臟病與高血壓腎?。喝魴z查出有典型糖尿病視網(wǎng)膜病變，則表明是微血管病變引起的；若眼底存在微血管病變，出血為蚤咬樣，就可判斷是糖尿病腎臟??；如果動(dòng)脈硬化眼底，或眼底出血是火焰狀，就可判斷是高血壓腎病。這為辨病提供了更直觀的望診資料。所以說眼不僅是心靈的窗戶，也是腎臟病的窗戶，中醫(yī)望目觀病具有重要的臨床價(jià)值。

許家駿主任醫(yī)師：

眼底鏡和裂隙燈的發(fā)明使望診進(jìn)一步延伸，提供了更精細(xì)的辨病辨證依據(jù)。結(jié)合臨床，如出血可以參考《血證論》初期、中期、末期不同表現(xiàn)；炎癥可辨風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，從六淫邪氣角度入手，結(jié)合八綱、三陰三陽(yáng)、體質(zhì)學(xué)說對(duì)病情綜合分析。

眼科有“目病多郁”的理論，乃河北名醫(yī)龐贊襄提出，眼病分實(shí)證與虛證。因郁致實(shí)者多暴盲，因郁致虛者多青盲。

賈海忠教授：

眼科疾病的病因以風(fēng)熱邪氣致病居多。角膜、結(jié)膜、眼瞼與外界直接相通，外邪往往由此直接侵襲導(dǎo)致相應(yīng)的眼病。視覺功能與光線的作用關(guān)系密切，但過強(qiáng)過多光線刺激可致眼疲勞而發(fā)病。內(nèi)傷眼病病邪多來自血脈。內(nèi)臟功能失調(diào)，五臟六腑皆由心影響眼，心主血脈，故應(yīng)重視血脈與眼的關(guān)系。年老體衰者雖有陽(yáng)虛之相，但常因眼部陽(yáng)熱旺盛，少見陽(yáng)虛征象，僅有機(jī)體羸弱虛極時(shí)可見，如疳積、虛脫等可見一派寒象。

3 眼病的辨證論治與眼針治療多種臟腑雜病

趙進(jìn)喜教授：

三陰三陽(yáng)辨證在眼科疾病的臨床運(yùn)用，也是基于整體觀念。中醫(yī)非常重視望神，望目是望神的關(guān)鍵，陽(yáng)明病三急下證所述，一旦出現(xiàn)睛不和則需急下之，宜大承氣湯。睛不和為神志改變，由其發(fā)展則可至真陰耗竭。糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并青光眼者，常有少陽(yáng)郁熱，或厥陰肝旺，治療上強(qiáng)調(diào)清解郁熱，用清解糖寧方、清解明目方等，取效甚佳。

研究古代眼科名方可以發(fā)現(xiàn)，風(fēng)藥特別常見，如荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、白芷、蔓荊子、薄荷、桑葉、菊花等，如此選藥的理論依據(jù)為“巔頂之上，唯風(fēng)藥可到”“風(fēng)能勝濕”。風(fēng)藥宣發(fā)，能疏肝解郁，如逍遙散內(nèi)有薄荷，取其疏肝之用。風(fēng)藥上行，無論內(nèi)障眼病或外障眼病，皆可用之。

肝對(duì)眼病的治療更為重要，效方如滋陰降火丸，屢用屢驗(yàn)。肝經(jīng)郁熱、風(fēng)火上炎、肝火上炎、絡(luò)破血溢等，隨證變法，則取效甚佳。

眼科治療糖尿病視網(wǎng)膜病變常與治療糖尿病腎臟病所組方思路類似，如益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、活血化瘀等，似乎少見眼科特色。眼病與全身臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)，雖是局部病變，但無論哪一科室都應(yīng)回歸中醫(yī)原創(chuàng)性思維指導(dǎo)臨床，局部辨證與整體辨證相結(jié)合，綜合考慮，以偏概全或顧此失彼皆不可取。臨床應(yīng)堅(jiān)持辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”的診療模式，做到具體問題具體分析。

許家駿主任醫(yī)師：

肝開竅于目，眼瞼開合而角膜露于外，亦為皮毛，而肺主皮毛，因此，目與肝、肺兩臟關(guān)系密切?；?“角膜屬肺”的理論，高景秀教授用麻杏石甘湯治療病毒性角膜炎，尤其是盤狀病毒性角膜炎，療效確切。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的病因病機(jī)中西醫(yī)相通，多因情志致病，臨床多用丹梔逍遙散，目病多郁，故臨床常從疏肝解郁的角度選方用藥。如青光眼患者常有A型性格，語(yǔ)速快，易急躁，類似少陽(yáng)、厥陰體質(zhì)，常用逍遙散加減。臨床辨病辨證結(jié)合，確定青光眼后，依據(jù)病機(jī)辨證施治，若有水液代謝問題常用三仁湯加丹梔逍遙散，或溫膽湯加丹梔逍遙散。

此外眼病常有病程遷延者，應(yīng)注重分期，隨證加減，如青光眼日久需固護(hù)肝腎，適當(dāng)補(bǔ)益溫通，用四物五子丸加減；眼底靜脈栓塞則需局部辨證與分期辨證結(jié)合，早期止血，中期活血化瘀，晚期益氣活血結(jié)合軟堅(jiān)散結(jié)；視神經(jīng)萎縮、內(nèi)臟相關(guān)眼病常用通絡(luò)法，常用蟲藥，同時(shí)佐以化痰、活血化瘀等。

趙勇主任醫(yī)師：

基于“內(nèi)五輪學(xué)說”，眼科疾病如視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮等，多從肝論治，治法不離疏肝、柔肝、養(yǎng)肝、清肝、瀉肝、鎮(zhèn)肝。眼內(nèi)出血多從心論治，諸血者皆屬于心，脈絡(luò)膜炎以補(bǔ)腎水瀉心火為法。黃斑病變，從脾胃入手，常用益氣聰明湯，日久則需益火培土等。視網(wǎng)膜脫離脫落，考慮玻璃體、視網(wǎng)膜附著力不強(qiáng)，應(yīng)大補(bǔ)肺氣。

賈海忠教授：

臨床診療需強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)思維，臟腑亦有整體觀，不能因肝開竅于目，就拘泥于養(yǎng)肝。還應(yīng)始終從血脈的角度看眼病，結(jié)合臟腑功能異常的表現(xiàn)辨證論治。如房水混濁，本質(zhì)上還是血液循環(huán)的問題。對(duì)抑郁的病人，因光亮能調(diào)節(jié)機(jī)體功能的興奮和抑制，多接觸光照有利于病情好轉(zhuǎn)。再具體到辨證選方，如以四物為基礎(chǔ)治療，熟地補(bǔ)腎與元?dú)猓?dāng)歸、川芎養(yǎng)血，改善微血管瘀血，若瘀重改用赤芍。氣滯血瘀多用血府逐瘀湯；眼病兼見胃腸濕熱、瘀熱，濕多用茵陳蒿湯，熱盛用四妙勇安湯；若體質(zhì)虛弱，兼有濕熱，則加人參、黃芪、甘草等補(bǔ)益藥。歷代醫(yī)家所說體虛慎用補(bǔ)藥因其戀邪或虛不受補(bǔ)，實(shí)為火候把握欠佳，而非不應(yīng)補(bǔ)益，補(bǔ)元?dú)?，祛濕熱同用并不矛盾?/p>

張玉平主任醫(yī)師：

五輪學(xué)說明確了眼的解剖部位與臟腑分屬，是眼科獨(dú)有的辨證方法。瞳仁屬腎，稱為水輪；黑睛屬肝，稱為風(fēng)輪；兩眥血絡(luò)屬心，稱為血輪；白睛屬肺，稱為氣輪；眼瞼屬脾，稱為肉輪?！吨赜喭ㄋ讉摗吩唬骸胺膊≈廖?，必察兩目，視其目色，以知病之存亡也，故觀目為診法之首要。”五輪學(xué)說強(qiáng)調(diào)局部與全身辨證相結(jié)合，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，臨床上既要重視局部辨證，也要注重全身辨證。陳達(dá)夫教授提出眼科六經(jīng)辨證理論和方法，是將眼與全身密切結(jié)合診治的典范。同時(shí)，眼似鑰匙，可開許多疾病的治療大門，《靈樞·口問》云：“目者，宗脈之所聚也。”眼周有經(jīng)絡(luò)至少十一條，這為從眼治療全身疾病提供了生理基礎(chǔ)；“目者命門也”“平旦陰盡陽(yáng)氣出于目，目張則氣行于頭。”彭靜山教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《證治準(zhǔn)繩》觀眼查病，首創(chuàng)眼針療法，通過眼周穴位針刺治療全身疾病，在婦科疾病、肝膽疾病、心腦血管疾病如中風(fēng)、癡呆等方面也都取得了很好的療效。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)重視整體觀念，重視臟腑與眼的生理病理聯(lián)系，眼雖小卻可反映臟腑經(jīng)絡(luò)功能正常與否。應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段作為望診的延伸，要在原有的理論基礎(chǔ)上推陳出新，將傳承與創(chuàng)新做到有機(jī)結(jié)合。臨床診療要回歸中醫(yī)原創(chuàng)性思維，重視局部與整體辨證結(jié)合，重視辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”的診療模式；另一方面，通過望目了解臟腑經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)盛衰、通過眼針技術(shù)等治療臟腑經(jīng)絡(luò)病變，有利于提高臨床療效。

張玉平主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，針?biāo)幣R床30余年。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事，國(guó)內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇， 發(fā)表科普文章100余篇，合寫論著10余部。

許家駿主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院眼科教研室主任，碩士生導(dǎo)師。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)固脫專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)常務(wù)委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京市“十二五”中醫(yī)藥管理局中醫(yī)眼科重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人。

趙進(jìn)喜教授簡(jiǎn)介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。博士生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，首都名中醫(yī)，北京市高等學(xué)校教學(xué)名師。

賈海忠教授簡(jiǎn)介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長(zhǎng)。主任醫(yī)師、教授，碩士生導(dǎo)師，全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國(guó)第三批名老中醫(yī)史載祥教授學(xué)術(shù)繼承人。

劉寧主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，第五批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生學(xué)會(huì)理事。

趙勇主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師。醫(yī)學(xué)博士，師承博士后。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)介入心臟病學(xué)專業(yè)委員會(huì)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入心臟病學(xué)專家委員會(huì)委員。主要研究中醫(yī)藥治療心力衰竭、高脂血癥以及心律失常。師承全國(guó)名中醫(yī)郭維琴教授。