探討流產(chǎn)后異常子宮出血的原因并評(píng)價(jià)宮腔鏡對(duì)組織物殘留的診斷價(jià)值

何文靜 黃小燕 鶴山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （廣東 鶴山 529700）

內(nèi)容提要： 目的：探究流產(chǎn)后子宮異常出血的原因及應(yīng)用宮腔鏡檢查對(duì)組織物殘留的診斷價(jià)值。方法：選取2018年3月～2019年2月鶴山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科流產(chǎn)后異常出血患者65例作為研究主體，所有患者均接受宮腔鏡檢查，并在宮腔鏡引導(dǎo)下取病理組織進(jìn)行病理檢查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析研究。結(jié)果：流產(chǎn)后異常子宮出血的原因：異常子宮出血存在假性出血和真性出血的情況，子宮下段憩室室腔積血屬于假性出血，是因經(jīng)血在憩室室腔內(nèi)存積，從而導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不盡。65例患者經(jīng)宮腔鏡檢查結(jié)果顯示：子宮下段憩室室腔積血42例，占比64.62%、機(jī)化蛻膜組織7例，占比10.77%、子宮內(nèi)膜息肉12例，占比18.46%、子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤2例，占比3.08%、胎兒骨骼2例，占比3.08%；其中必要時(shí)息肉、胎兒骨骼者術(shù)中同時(shí)進(jìn)行息肉切除及異物取出。結(jié)論：對(duì)于流產(chǎn)后子宮異常出血原因探查應(yīng)用宮腔鏡具有顯著的診斷價(jià)值，宮腔鏡檢查可以對(duì)宮腔內(nèi)殘留組織大小、位置予以直視，對(duì)病理檢查進(jìn)行定位，從而降低盲目刮宮對(duì)患者所造成的損傷。

近年來(lái)我國(guó)人工流產(chǎn)率逐年增加，且青少年人工流產(chǎn)率顯著提高，流產(chǎn)是指非意愿妊娠后的一種補(bǔ)救措施，目前相對(duì)而言屬于一項(xiàng)簡(jiǎn)單、安全的臨床技術(shù)。多次流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)不良、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傾屈度變化等因素均增加了流產(chǎn)手術(shù)的難度。且該人工流產(chǎn)具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后極易發(fā)生月經(jīng)不調(diào)、子宮穿孔、盆腔黏連、流產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，且受到子宮位置、形狀異常、術(shù)者手法等因素影響，術(shù)后可能發(fā)生妊娠物殘留[1]。此外，妊娠物殘留是造成女性流產(chǎn)后陰道異常流血的重要因素，應(yīng)用米非司酮等藥物，可以早期終止妊娠，且因操作便捷、痛苦少，現(xiàn)被臨床醫(yī)生及患者認(rèn)可接受，但藥物流產(chǎn)后因妊娠物殘留造成陰道淋漓流血及實(shí)施清宮術(shù)的病例較為常見(jiàn)。對(duì)于流產(chǎn)后異常子宮出血較為常見(jiàn)的檢查方法有診斷性刮宮、超聲檢查等，但其對(duì)病因診斷的精確性不高，超聲檢查可以進(jìn)行初步判定診斷，但無(wú)法祛除病因，且較小的子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜炎癥超聲無(wú)法明確。近年來(lái)宮腔鏡被廣泛應(yīng)用于流產(chǎn)后異常出血的診斷中，作為一種新型診療技術(shù)，其不僅能夠?yàn)獒t(yī)師提供清晰、放大的手術(shù)視野，直觀觀察宮腔變化，準(zhǔn)確直觀的對(duì)病變組織取樣并實(shí)施病理檢查以明確診斷，診斷準(zhǔn)確率高，且檢查時(shí)還能進(jìn)一步開(kāi)展治療，實(shí)現(xiàn)明確診斷并去除病因的重要價(jià)值，且具有操作便捷、安全性高等突出優(yōu)勢(shì)。本次研究以本院2018年3月～2019年2月流產(chǎn)后異常出血患者65例為研究主體，分析流產(chǎn)后子宮異常出血的原因及宮腔鏡檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值，闡述如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月～2019年2月在本院流產(chǎn)后異常出血患者65例。年齡20～48歲，平均（30.25±3.24）歲；體重45～69kg，平均（54.36±7.48）kg；其中已婚39例、未婚26例；流產(chǎn)次數(shù)0～3次；自然分娩史34例、剖宮產(chǎn)史29例；流產(chǎn)后異常子宮出血時(shí)間15～33d，平均（21.38±0.37）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在流產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生不同程度的陰道流血不盡、經(jīng)期增長(zhǎng)、經(jīng)量增加等癥狀；②存在下腹不適癥狀，如下腹部隱痛；③在流產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生大出血現(xiàn)象；④經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段異常，彩色多普勒超聲檢查提示存在子宮肌壁間血管擴(kuò)張并發(fā)血管瘤；⑤年齡≥18歲；⑥由本院倫理委員會(huì)支持本次研究，患者及家屬均表示同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②凝血機(jī)制異常者；③意識(shí)不清、認(rèn)知障礙、精神異常者；④術(shù)前血液系統(tǒng)疾病、心肝腎功能嚴(yán)重不健全者；⑤術(shù)后因?qū)m頸、陰道等原因而造成的陰道流產(chǎn)者；⑥子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生癥等其他與流產(chǎn)無(wú)關(guān)的出血原因；⑦臨床資料殘缺者。

1.2 方法

通過(guò)婦科檢查將生殖道感染者排除，并予以患者傳染病檢查。術(shù)前完善檢查，包括凝血四項(xiàng)、三大常規(guī)、病毒十一項(xiàng)、肝腎功能檢查等，術(shù)前叮囑患者術(shù)前6h禁食、4h禁飲。所有納入對(duì)象均接受宮腔鏡檢查診斷（選擇時(shí)間：對(duì)于月經(jīng)周期正常者選擇分泌、增殖早期進(jìn)行；對(duì)于月經(jīng)周期不正常者以陰道出血減少時(shí)為佳），實(shí)施靜脈麻醉，指導(dǎo)患者膀胱排空，選擇膀胱截石位，進(jìn)行常規(guī)陰道、外陰、宮頸消毒，使用探針探查宮腔大致方向及深度，應(yīng)用加壓膨?qū)m裝置，壓力維持在15～20kPa，在檢查中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，選擇膨?qū)m液（0.9%Nacl），將宮腔鏡緩慢置入宮腔中，用液體沖洗宮腔，待壓力處于適宜范圍時(shí)，宮腔鏡至宮腔底部進(jìn)行檢查，對(duì)患者宮底、子宮左右壁、子宮前后壁、雙側(cè)宮角部位進(jìn)行觀察，重點(diǎn)觀察子宮下段位置，一邊緩慢退鏡一邊檢查，探查子宮形態(tài)、內(nèi)膜厚度、贅生物、黏連性、宮角深度、黏膜狀況、頸管形態(tài)、輸卵管情況等，如存在異常需進(jìn)一步探查，找到出血病因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留組織物。進(jìn)行鏡下診斷，對(duì)殘留物體積及位置予以確定，不論是宮底、宮腔壁，或是兩側(cè)子宮角，均可以定位后進(jìn)行有目的刮宮，最大限度避免子宮盲目性刮宮帶來(lái)的不可逆損傷，并檢查輸卵管開(kāi)口情況，如因?qū)m腔息肉導(dǎo)致出血，則可術(shù)中直接摘除并病理送檢，如為炎癥導(dǎo)致出血，術(shù)后實(shí)施抗炎止血治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察有無(wú)胎盤殘留、妊娠物著床現(xiàn)象；②觀察是否存在充血、息肉；③查看是否存在活動(dòng)性出血、靜脈血管出血、擴(kuò)張現(xiàn)象；④觀察輸卵管、宮腔情況[2]。

若需要進(jìn)行病理活檢或取出異物，可結(jié)合患者情況予以宮頸擴(kuò)張，然后在宮腔鏡下電切殘留組織。在此過(guò)程中需對(duì)患者予以心電監(jiān)護(hù)，并對(duì)血壓、心率等生命體征指標(biāo)予以密切監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 流產(chǎn)后異常子宮出血的原因

異常子宮出血存在假性出血和真性出血的情況，子宮下段憩室室腔積血屬于假性出血，是因經(jīng)血在憩室室腔內(nèi)存積，從而導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不盡。

2.2 宮腔鏡檢查對(duì)組織物殘留的診斷結(jié)果

本次研究65例患者經(jīng)宮腔鏡檢查結(jié)果顯示：子宮下段憩室室腔積血42例，占比64.62%（42/65）、機(jī)化蛻膜組織7例，占比10.77%（7/65）、子宮內(nèi)膜息肉12例，占比18.46%（12/65）、子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤2例，占比3.08%（2/65）、胎兒骨骼2例，占比3.08%（2/65）。其中必要時(shí)息肉、胎兒骨骼者術(shù)中同時(shí)進(jìn)行息肉切除及異物取出。

3.討論

人工流產(chǎn)是女性非意愿妊娠后的一種有效補(bǔ)救方法，是臨床常見(jiàn)妊娠終止方式。近年來(lái)，我國(guó)流產(chǎn)人數(shù)不斷擴(kuò)大，且呈現(xiàn)出逐年增加及年輕化的趨勢(shì)。隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，高危孕產(chǎn)婦明顯增加，以及再次剖宮產(chǎn)或者多次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠后要求終止妊娠，導(dǎo)致臨床流產(chǎn)率日益增加。人工流產(chǎn)具有一定的創(chuàng)傷性，隨著臨床人工流產(chǎn)數(shù)的增加，發(fā)生異常子宮流血的情況也相應(yīng)增加，對(duì)女性身心健康造成嚴(yán)重的影響[3,4]。不論是藥物流產(chǎn)還是人工流產(chǎn)發(fā)生流產(chǎn)不全的風(fēng)險(xiǎn)均較大，而盲目性清宮術(shù)，發(fā)生感染、再次清宮、子宮穿孔、大出血等幾率較高。因此，早期準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療干預(yù)至關(guān)重要，應(yīng)用宮腔鏡不僅能夠明確異常子宮出血的原因，同時(shí)在宮腔鏡下予以患者及時(shí)的治療[5-7]。宮腔鏡是現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的優(yōu)秀產(chǎn)物，是臨床常用的一種診療技術(shù)，其操作方便、快捷、微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小，現(xiàn)已得到臨床專家的高度認(rèn)可，是宮腔疾病診斷的首選方式。實(shí)施宮腔鏡檢查不僅能夠清晰顯示子宮圖像，同時(shí)可以放大視野，更為清晰直觀的觀察宮頸管、子宮腔、子宮內(nèi)膜等情況，明確定位妊娠殘留物并有目的性的刮宮，最大限度避免子宮盲目性刮宮而帶來(lái)的嚴(yán)重?fù)p傷，利用宮腔鏡輔助性清宮，可以減少再次清宮術(shù)給患者造成的身心損傷及痛苦；同時(shí)診斷時(shí)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸管及子宮內(nèi)膜異常情況，明確患者流產(chǎn)后異常子宮出血的原因，實(shí)施對(duì)癥處理，有效提高治療成功率。子宮內(nèi)膜息肉在宮腔鏡下表現(xiàn)為圓形、橢圓、舌形，表面較為光滑，存在蒂，向?qū)m腔凹陷，且隨著膨?qū)m液的流動(dòng)而發(fā)生擺動(dòng)，從薄弱的內(nèi)膜表層透過(guò)可看到較為清晰的內(nèi)膜血管形態(tài)[6,7]。在本次研究中65例患者經(jīng)宮腔鏡檢查子宮下段憩室室腔積血42例（64.62%）。流產(chǎn)后異常出血還與子宮內(nèi)膜息肉、機(jī)化蛻膜組織、子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤等有關(guān)。本次研究中檢出機(jī)化蛻膜組織7例（10.77%）、子宮內(nèi)膜息肉12例（18.46%）、子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤2例（3.08%）、胎兒骨骼2例（3.08%）。因?yàn)榱鳟a(chǎn)后異常子宮出血患者其病程時(shí)間及殘留組織不同，首先應(yīng)區(qū)分鑒別殘留組織性質(zhì)，除殘留組織外，還需注意應(yīng)與宮腔黏連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜鈣化等因素進(jìn)行鑒別[8]。

應(yīng)用宮腔鏡診斷流產(chǎn)后異常子宮出血患者具有明顯的優(yōu)勢(shì)：①可以準(zhǔn)確定位，通過(guò)宮腔鏡能夠直視整體宮腔形態(tài)，查看是否存在殘留組織，并對(duì)殘留組織的形態(tài)、具體部位予以定位，在提供病灶大小、范圍、部位、外觀等信息的同時(shí)，還可以對(duì)病灶表面組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致探查，并在宮腔鏡引導(dǎo)下取樣，大大提高宮腔內(nèi)疾病診斷的精確率[9]。②對(duì)機(jī)體損傷小，如應(yīng)用超聲檢查，因殘留組織在宮腔中停留時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致組織機(jī)體出現(xiàn)壞死，因此在進(jìn)行清宮術(shù)時(shí)難以和宮肌壁剝離，而盲目清宮會(huì)出現(xiàn)漏下情況。應(yīng)用宮腔鏡在對(duì)殘留組織定位的同時(shí)，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重子宮內(nèi)膜黏連及殘留組織后，可在宮腔鏡下開(kāi)展電切治療，并將切除組織進(jìn)行病理檢查；病理檢查時(shí)，宮腔鏡輔助檢查，能夠?qū)ψ訉m內(nèi)病變情況直觀探查，明確異常子宮出血的病因，從而有針對(duì)性的對(duì)因、對(duì)癥治療，具有全面、精細(xì)、準(zhǔn)確等特點(diǎn)[10]。③應(yīng)用宮腔鏡進(jìn)行定位操作，減少了對(duì)患者子宮內(nèi)膜的損傷，同時(shí)可避免反復(fù)吸刮，且發(fā)生繼發(fā)性不孕、經(jīng)量增加的風(fēng)險(xiǎn)較小[11]。④宮腔鏡下將殘留組織清除后，還可以對(duì)宮腔情況予以檢查，對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。

對(duì)流產(chǎn)后異常子宮出血的預(yù)防：①嚴(yán)格把控手術(shù)指征，盡量減少非醫(yī)學(xué)指征的人工流產(chǎn)手術(shù)，降低人工流產(chǎn)率[13]。②術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，術(shù)后積極予以患者抗感染治療，從而有效預(yù)防感染[14]。③對(duì)于人工流產(chǎn)后異常子宮出血情況應(yīng)及早入院診斷檢查，明確病因，予以患者及時(shí)干預(yù)[15]。④流產(chǎn)后需做好護(hù)理工作，予以患者健康指導(dǎo)，如健康飲食，禁食辛辣刺激類，日常飲食清淡易消化，指導(dǎo)患者多休息、規(guī)律作息，不可勞累，避免熬夜，并注意保暖，不可受涼；避免情緒劇烈波動(dòng)、易怒，確保心態(tài)平穩(wěn)等，有效降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，避免發(fā)生流產(chǎn)后異常子宮出血[16]。

綜上所述，對(duì)于流產(chǎn)后異常子宮出血患者應(yīng)用宮腔鏡檢查，相比盲目清宮具有顯著的優(yōu)勢(shì)，對(duì)有無(wú)組織殘留及殘留組織予以清晰、直觀的定位，減少漏刮，有效避免重復(fù)刮宮、清宮，且其術(shù)后出血量少，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。因此對(duì)于可疑殘留組織的流產(chǎn)后異常子宮出血患者推薦應(yīng)用宮腔鏡檢查，同時(shí)可以對(duì)子宮出血情況予以處理。