食管測壓在食管動力障礙性疾病中的應用研究

楊琰 王志紅 余躍 石振旺 陳軍

食管測壓在食管動力障礙性疾病中的應用研究

楊琰 王志紅 余躍 石振旺 陳軍

食管測壓檢查是臨床評估食管動力的簡便及有效的手段，可為各種食管動力性疾病提供有價值的診療依據及指導意見。食管測壓原理是利用測壓導管，采集患者吞咽后的波形，得到蠕動波的數據，將傳統(tǒng)的線性圖轉為立體圖，生動、形象地同時反映出測壓時間、導管上壓力感受裝置位置及相應各處的壓力，從而更加直觀明了的顯示測壓信息。食管測壓的具體方法：將測壓導管插入胃內后，緩慢牽拉測壓導管。觀察電腦屏幕上壓力圖形變化，當近端通道進入食管下括約肌（LES）區(qū)后，即可見此通道壓力上升。繼續(xù)外拉導管，至此通道離開LES區(qū)時，即見壓力降至基線以下，以此可計算LES功能區(qū)長度（2~4cm）。測壓導管遠端通道離開LES區(qū)后，再外拉導管3cm，此時4個通道分別位于LES上3cm、8cm、13cm、18cm。囑患者作吞咽動作，記錄食管體部蠕動幅度、傳播速度與方向。測壓通道進入上食管括約肌（UES）可測得另外一般高壓區(qū)，此即為UES壓力。

目前比較先進和精確的是高分辨率食管測壓（highresolution manometry，HRM），其原理是利用測壓導管，采集患者吞咽后的波形，得到從咽喉部至胃部的蠕動波數據，顯示食管測壓得出的信息，同時還能準確地描述咽喉、食管、胃的動態(tài)運動過程，此外還可顯示胃內壓力及判斷食管蠕動及傳導功能等，再將上述數據進行轉換，得到形象的三維空間圖像，并結合患者癥狀和體征，進行全面分析［1］。高分辨率食管測壓現被認為是食管動力障礙疾病診斷的金標準［2］。

1 賁門失弛緩癥

賁門失弛緩癥是一種原發(fā)性食管神經肌肉病變，以下食管括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）松弛障礙、食管體部缺乏蠕動性收縮為特點的動力障礙性疾病。臨床表現為吞咽困難、胸痛、返流和體重下降等［3-4］。

賁門失弛緩癥的臨床表現缺乏特異性，主要依靠食管動力學檢查、食管鋇餐造影及內鏡檢查而確診［5］。有時食管鋇餐造影（鋇劑排空延遲、食管擴張，食管遠端呈鳥嘴樣為特征）、內鏡檢查僅能見到部分的陽性表現，而無法通過功能上進行判定，故易存在誤診或漏診。食管動力學檢查能彌補上述兩種檢查方法的不足。賁門失弛緩癥的食管測壓主要表現是：體部中下段缺乏推動性蠕動波；食管下括約肌松弛率（Lower esophageal sphincter relaxation rate，LESRR）明顯減低；食管下括約肌靜息壓平均值（ Lower esophageal sphincter pressure，LESP） 升高或正常。

目前認為約1/2［6］賁門失弛緩癥患者的LES靜息壓是升高的。正常吞咽開始時，LES松弛，LES靜息壓降低，使得食物進入胃中，而賁門失弛緩弛緩癥患者LES松弛差，食物無法順利通過，導致大量食物堆積，故食物難以靠其重力作用得以進入胃中，大量食物潴留也使得食管擴張。

楊建等［7］研究發(fā)現食管體部中、下段有同步非推進性蠕動，收縮幅度降低，收縮時限延長。國外文獻［8］也有類似的報道：連續(xù)監(jiān)測食管體部壓力，所有的賁門失弛緩癥均可出現蠕動性收縮，只是大多數是無效的低幅度收縮。研究認為食管測壓不僅可反映食管的運動功能，且可早期診斷及判斷病情程度，是確診本病的最可靠的方法［9］。

2 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）

GERD是常見的動力障礙性疾病之一，指胃、十二指腸內容物反流入食管引起燒心、反酸等癥狀，其診斷主要依靠癥狀、體征、影像學檢查、食管測壓、pH監(jiān)測、內鏡檢查等。

目前有研究表明，GRED的重要發(fā)病機制之一是LES的功能障礙，主要表現為食管下端及體部的功能障礙，常見的為食管下括約肌一過性松弛（transient lower esophageal relaxation，TLESR）障礙和（或）壓力降低，及無效的食管運動［10-11］。

LES作為最主要的功能性抗反流屏障，能有效地防止胃內容物反流入食管，LES壓力過低則會導致胃或十二指腸內容物反流入食管，胃液及十二指腸液可損害食管黏膜引起一系列癥狀［12］。

有研究認為，食管黏膜損傷的嚴重程度與食管蠕動功能異常的發(fā)生率呈正相關，重度反流性食管炎食管體部運動異常的發(fā)生率明顯高于非反流性食管炎的患者［13］。 還有研究表明食管下括約肌長度（Lower esophageal sphincter length，LESL）縮短會明顯削弱LES抗反流屏障的有效性，明顯增加胃內容物反流入食管的機會，尤其在飯后、用力排便、咳嗽或持重物等腹壓增加時。HRM的應用，可觀察到食管括約肌的收縮及舒張，各部位動態(tài)變化和蠕動波持續(xù)的時間，顯示食管收縮力、廓清能力與抗反流之間的關系，監(jiān)測是否存在胃食管反流［14］。

3 食管裂孔疝

食管裂孔疝是由各種原因引起的食管裂孔松弛、擴大，食管韌帶薄弱，導致部分胃組織、大網膜或其他腹腔臟器經膈食管裂孔進入胸腔。主要表現為胸骨后疼痛、悶堵感、反酸、噯氣等。高分辨率食管測壓有高度的敏感性和特異性［15］，能提供動力上更細致、更可靠的參數。HRM可診斷直徑<2cm的食管裂孔疝，可排除劇烈惡心嘔吐引起胃黏膜突入至食管的假性食管裂孔疝，國內季鋒等［16］進行回顧性研究發(fā)現，關于HRM在食管裂孔疝的診斷符合率中可高達66.7%。

部分食管裂孔疝的患者有胃食管反流的相關癥狀。有研究表明胃食管連接處的抗反流機制損壞，食管接受酸暴露增加，清除酸的時間延長，是反流癥狀產生的主要原因［17-19］。

HRM已證明，食管裂孔疝患者LES壓力降低、一過性LES松弛是此類患者產生反流的主要機制［20］。有研究發(fā)現重度侵襲性反流性食管炎和Barret食管患者的抗反流屏障明顯弱于輕度侵襲性反流病和非侵襲性反流病，其原因在于前者的LES壓力降低［21］。還有研究表明食管裂孔疝患者除了具有LES壓力降低、食管蠕動功能障礙的特點，同時還有UES發(fā)生功能異常，引發(fā)咽部不適等癥狀的特點，表明UES異?？赡苁鞘彻芰芽尊轑ES低壓的繼發(fā)機制［22］。食管裂孔疝對患者的食管生理功能有顯著的影響，食管體部動力異常和食管上下括約肌壓力降低，可能導致食管裂孔疝患者發(fā)生胃食管反流相關癥狀，進而導致食管黏膜損傷。

4 胡桃夾食管（nutcracker esophagus，NE）

NE是一種以食管劇烈蠕動性收縮和（或）收縮時間延長為特點的食管動力紊亂性疾病。其表現為在食管壓力測定時以食管遠端的平均蠕動收縮壓超過正常范圍2個標準差為特征的壓力檢測異常［23］。

隨著HRM的發(fā)展，食管遠端收縮積分（distal contractile integral，DCI）概念的引入，將收縮幅度、持續(xù)時間及對應的食管長度相結合以判斷食管蠕動收縮力度，根據 2012年芝加哥食管動力障礙診斷標準：胡桃夾LES為DCI>5000mmHg/（s·cm），高壓收縮（>180mmHg），局限于收縮后的LES。有研究發(fā)現 DCI與胸痛程度有顯著的正相關關系，而與吞咽困難程度無顯著相關性［24］。

目前30%的NE患者可能無測壓異常，而測壓異常又可能無明顯癥狀，且疼痛發(fā)作時臨床測壓難度大，因此常常出現NE患者食管測壓結果與癥狀的不一致，這也成為診斷NE的難點之一。食管測壓可以用于食管壓力、協同性及動力的定性和定量評估，對研究食管動力障礙性疾病的發(fā)病機制、診斷、治療有一定的指導意義，值得臨床廣泛應用。同時食管測壓在實際應用中的不足之處，仍有待于進一步研究。

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