艾司氯胺酮在分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中的麻醉效果觀察

范璦霞 婁鋒

2018 年11 月國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》以來,分娩鎮(zhèn)痛在全國各地迅速開展起來,本院采用濃度遞增法程控硬膜外間歇脈沖注入羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛效果確切,明顯提高了產(chǎn)婦舒適度和滿意度［1］。但部分產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛實施過程中,由于各種原因需要轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)娩出胎兒,以保障母嬰安全。本文旨在觀察艾司氯胺酮用在分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中的麻醉效果,為此類手術(shù)麻醉提供選擇?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020 年6 月～2021 年12 月在本院實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛［1］轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的100 例產(chǎn)婦為研究對象。產(chǎn)婦均由產(chǎn)科醫(yī)師在分娩鎮(zhèn)痛過程中綜合評估需轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù),通過隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組50 例。其中,觀察組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因包括：活躍期停滯14 例,宮縮乏力12 例,胎兒窘迫8 例,持續(xù)性枕后位6 例,宮頸水腫10 例；平均年齡(28.04±3.56)歲；平均體重(72.07±6.26)kg；平均孕周(38.81±0.94)周；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級38 例,Ⅱ級12 例。對照組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因包括：活躍期停滯12 例,宮縮乏力10 例,胎兒窘迫12 例,持續(xù)性枕后位8 例,宮頸水腫8 例；平均年齡(27.86±3.85)歲；平均體重(72.14±6.33)kg；平均孕周(38.75±0.89)周；ASA 分級：Ⅰ級40 例,Ⅱ級10 例。兩組產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因、年齡、體重、孕周、ASA 分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠,孕周38～42 周；②ASA 分級：Ⅰ～Ⅱ級,年齡19～40 歲；③均采用硬膜外鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果較好,硬膜外導(dǎo)管固定良好；④實施分娩鎮(zhèn)痛后嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流質(zhì)飲食；⑤無精神疾病,無氯胺酮過敏史。

1.3麻醉方法 兩組產(chǎn)婦經(jīng)評估需轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)后即進入手術(shù)室,常規(guī)吸氧,監(jiān)測血壓(BP)、HR、SpO2、呼吸頻率(RR),靜脈滴注復(fù)方林格氏液7～8 ml/(kg·h),再次確定硬膜外導(dǎo)管固定及通暢情況,所有產(chǎn)婦均由硬膜外腔注入2%利多卡因5 ml,4 min 后確認(rèn)無蛛網(wǎng)膜下隙阻滯及局麻藥中毒,手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪單,觀察組靜脈注射0.5 mg/kg 艾司氯胺酮,30 s 后手術(shù)開始,硬膜外腔注入0.5%羅哌卡因8 ml,術(shù)中據(jù)產(chǎn)婦反應(yīng)和生命體征追加艾司氯胺酮20 mg/次。對照組則根據(jù)麻醉平面的高低由硬膜外腔注入0.5%羅哌卡因10～20 ml,直至麻醉平面達T8,產(chǎn)婦無痛感后開始手術(shù)。兩組產(chǎn)婦娩出胎兒后,均靜脈給予咪達唑侖1.5 mg,緩慢靜脈滴注縮宮素10 U。術(shù)后兩組產(chǎn)婦均連接一次性使用靜脈輸注泵(含有1 μg/ml 舒芬太尼,背景劑量2 ml/h,共100 ml)術(shù)后鎮(zhèn)痛,兩組產(chǎn)婦的麻醉及手術(shù)操作均由固定的麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師完成。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1比較兩組產(chǎn)婦不同時點的MAP、HR、SpO2水平 比較兩組產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3、T4、T5 時的MAP、HR、SpO2水平。

1.4.2比較兩組產(chǎn)婦的手術(shù)情況 包括手術(shù)時間、入室至切皮時間、麻醉至胎兒取出時間。

1.4.3比較兩組產(chǎn)婦的圍手術(shù)期情況 ①胎兒娩出后1、5 min 的新生兒Apgar 評分評分(由同一產(chǎn)科醫(yī)師進行評分)。②手術(shù)醫(yī)生滿意度：滿意：鎮(zhèn)痛完善,肌肉松弛,產(chǎn)婦安靜；較滿意：鎮(zhèn)痛完善,肌肉較緊張,清理腹腔產(chǎn)婦有牽拉感；不滿意：鎮(zhèn)痛不完善,肌肉緊張,產(chǎn)婦呻吟。③產(chǎn)婦術(shù)后6、12、24 h 的鎮(zhèn)痛效果：采用VAS 判定,評分0～10 分,0 分為無痛,1～9 分表示疼痛逐漸加劇,10 分為最痛。④觀察產(chǎn)婦圍術(shù)期精神異常、惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦不同時點的MAP、HR、SpO2水平比較 兩組產(chǎn)婦不同點的SpO2比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組產(chǎn)婦T2、T3、T4 時的HR、MAP 高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組產(chǎn)婦T0、T1、T5 時的HR、MAP 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時點的MAP、HR、SpO2 水平比較()

表1 兩組產(chǎn)婦不同時點的MAP、HR、SpO2 水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2兩組產(chǎn)婦的手術(shù)情況比較 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組產(chǎn)婦的入室至切皮時間、麻醉至胎兒取出時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)情況比較(,min)

表2 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)情況比較(,min)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3兩組產(chǎn)婦的圍手術(shù)期情況比較 兩組新生兒1、5 min 的Apgar 評分、手術(shù)醫(yī)生滿意度、不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后6、12、24 h 的VAS 評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的圍手術(shù)期情況比較［ ,n(%)］

表3 兩組產(chǎn)婦的圍手術(shù)期情況比較［ ,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

近年來,隨著社會的發(fā)展,產(chǎn)婦的自然分娩意識和舒適化要求越來越高,大眾和醫(yī)學(xué)界對分娩鎮(zhèn)痛的關(guān)注度達到前所未有的高度。實踐證明,理想的分娩鎮(zhèn)痛不僅提高產(chǎn)婦舒適度,而且減少產(chǎn)婦焦慮發(fā)生,保障母嬰安全。目前,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是應(yīng)用最廣泛、最安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法［2］,本院硬膜外分娩鎮(zhèn)痛開展3 年來取得了良好的社會效益,有效降低了剖宮產(chǎn)率。

分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的產(chǎn)程千變?nèi)f化,個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)活躍期停滯、宮縮乏力、胎兒窘迫等情況,為保障母嬰安全,需轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)甚至是緊急剖宮產(chǎn)。因此,分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉方式選擇是醫(yī)生面臨的問題,選擇一種快速有效、安全性高的麻醉方式尤為重要。目前,國內(nèi)外多采用硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉。硬膜外麻醉起效緩慢,肌肉松弛效果較差,不適用于緊急剖宮產(chǎn)；腰硬聯(lián)合麻醉起效較快,但對產(chǎn)婦循環(huán)影響較大,易引起血壓過低,影響胎盤血供,對新生兒造成不利影響［3］,尤其對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦重新實施腰硬聯(lián)合穿刺,產(chǎn)婦難以接受；全身麻醉用藥復(fù)雜,易引起嘔吐誤吸風(fēng)險,呼吸道管理困難,且全身麻醉藥物大多會通過胎盤,對胎兒造成潛在風(fēng)險。

艾司氯胺酮是新型麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和氯胺酮同屬苯環(huán)利啶的衍生物,為非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑,是氯胺酮發(fā)揮主要藥理作用的右旋異構(gòu)體,兼有意識消失、鎮(zhèn)痛和遺忘三重作用。它的起效及作用時間與氯胺酮相當(dāng),但總清除率及清除速度更快,在臨床應(yīng)用中患者能早期蘇醒,可控性更好［4］。艾司氯胺酮的NMDA 受體親和力以及阿片μ 受體親和力要比氯胺酮更強,其麻醉鎮(zhèn)痛催眠強度是氯胺酮的2 倍,達到相同麻醉效果使用劑量僅為后者的一半。氯胺酮以往應(yīng)用受到限制,原因是氯胺酮易引起惡心、嘔吐、不自覺體動以及興奮交感神經(jīng)作用［5,6］,艾司氯胺酮則克服了以上缺點和不良反應(yīng),有研究表明,在建康志愿者中相同鎮(zhèn)痛劑量的艾司氯胺酮精神類不良反應(yīng)發(fā)生率比氯胺酮低,對注意力和初級記憶的影響小,恢復(fù)快［7］。

為了尋求一種更適合分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉方法,本研究觀察了50 例產(chǎn)婦應(yīng)用艾司氯胺酮輔助硬膜外分娩鎮(zhèn)痛行剖宮產(chǎn)術(shù),并與硬膜外麻醉作比較,結(jié)果表明,兩組產(chǎn)婦不同點的SpO2比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組產(chǎn)婦T2、T3、T4 時的HR、MAP高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。這是因為,艾司氯胺酮對呼吸影響輕微且有中樞擬交感神經(jīng)作用,在大多數(shù)情況下會導(dǎo)致血壓升高和HR 增快［8］,這種擬交感作用抵消了仰臥位低血壓與椎管內(nèi)麻醉引起的血管擴張作用,因此與對照組相比觀察組產(chǎn)婦表現(xiàn)出較為穩(wěn)定的血流動力學(xué)。氯胺酮可迅速通過胎盤,其呼吸抑制作用隨劑量增加而增強,文獻報道采用小劑量(＜2 mg/kg)氯胺酮麻醉對新生兒無明顯呼吸抑制,新生兒反射活躍,易激惹,Apgar 評分較理想。觀察組采用0.5 mg/kg 艾司氯胺酮輔助全身麻醉,整個手術(shù)過程艾司氯胺酮總用量≤2 mg/kg,新生兒1、5 min 的Apgar 評分均＞9 分,與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),說明小劑量艾司氯胺酮用于剖宮產(chǎn)全身麻醉對新生兒幾乎無影響。觀察組產(chǎn)婦的入室至切皮時間、麻醉至胎兒取出時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。為緊急甚至即刻剖宮產(chǎn)爭取了時間,這是因為單純利多卡因硬膜外麻醉起效較慢,從推注實驗劑量到阻滯完全需20 min 左右,且有阻滯不全的發(fā)生,而艾司氯胺酮起效快,用藥1 min 即可達到血藥峰值。臨床上常見胎盤早剝、臍帶脫垂、先兆子宮破裂等對產(chǎn)婦及胎兒的生命造成重大威脅的情況,此時需行緊急剖宮產(chǎn)為母嬰提供安全保障,艾司氯胺酮因起效迅速,兼有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等顯著優(yōu)勢,可以使患者迅速進入麻醉狀態(tài),滿足手術(shù)條件。

本觀察中產(chǎn)科醫(yī)生對兩組產(chǎn)婦的手術(shù)醫(yī)生滿意度無差異,對肌松及鎮(zhèn)痛效果滿意度較高,說明艾司氯胺酮雖無肌松作用,但硬膜外腔用藥彌補了這一不足。減少阿片類藥物應(yīng)用是目前國內(nèi)外圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的主旋律,一項系統(tǒng)評價納入130 項隨機試驗超過8000 例患者,發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期靜注艾司氯胺酮或氯胺酮能緩解術(shù)后急性疼痛,減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量,且不增加惡心嘔吐、幻覺及噩夢［9］。本觀察對比結(jié)果顯示,艾司氯胺酮有效的改善了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,且沒有增加惡心嘔吐及精神類不良反應(yīng),與上述觀點契合。本觀察中所有產(chǎn)婦均嚴(yán)格執(zhí)行了分娩鎮(zhèn)痛流質(zhì)飲食標(biāo)準(zhǔn),但在產(chǎn)科麻醉中,應(yīng)把每一位產(chǎn)婦視為飽胃患者,做好嘔吐誤吸的應(yīng)急準(zhǔn)備。本觀察中有2 例硬膜外導(dǎo)管脫出者雖然被剔除了實驗,但因出現(xiàn)嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫,選擇在艾司氯胺酮靜脈麻醉下完成手術(shù),取得了較好效果。但單純應(yīng)用艾司氯胺酮用量大,產(chǎn)生的幻覺、眩暈、嘔吐甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率也相應(yīng)提高,帶來的安全問題需大樣本進一步研究。

綜上所述,在分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉中硬膜外麻醉輔助應(yīng)用艾司氯胺酮快速方便,效果確切,同時呼吸循環(huán)穩(wěn)定,對新生兒影響小,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好,為分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)尤其緊急剖宮產(chǎn)提供了一種新的麻醉選擇。