1例PD-1治療后繼發(fā)中毒性表皮壞死松解癥合并消化道出血患者的護(hù)理

王艷暉 岳仙 郝立倩

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

近年來(lái)，以細(xì)胞程序性死亡蛋白-1(programmed cell death protein-1,PD-l)抑制劑為代表的免疫治療藥物已廣泛用于腫瘤治療，并取得了較好的療效[1]。這類藥物通過(guò)阻斷PD-1信號(hào)通路、動(dòng)員免疫系統(tǒng)進(jìn)而殺滅腫瘤細(xì)胞，具有持久的抗腫瘤作用[2]。但PD-1抑制劑也會(huì)誘發(fā)免疫相關(guān)的不良反應(yīng)，主要影響皮膚、胃腸道、肝臟、內(nèi)分泌和腎臟系統(tǒng)[3]。中毒性表皮壞死松解癥為嚴(yán)重的皮膚系統(tǒng)疾病，起病后發(fā)展迅速，可威脅生命，致死率達(dá)25%～35%[4]；作為重型藥疹中的一種，其發(fā)生可能與PD-1抑制劑阻斷了腫瘤和皮膚表面共有的抗原有關(guān), 表現(xiàn)為全身性紅斑松弛性水皰及表皮松解，呈燙傷樣改變，輕微摩擦表皮即可脫落，形成糜爛，常伴有口腔、外陰等部位的黏膜損害[5-7]。我院收治1例胰腺癌肝轉(zhuǎn)移行PD-1治療后繼發(fā)中毒性表皮壞死松解癥合并消化道出血的患者，既往有糖尿病病史，治療期間曾出現(xiàn)心功能不全的癥狀，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士與皮膚病?？啤⒛[瘤?？啤⑻悄虿？萍盃I(yíng)養(yǎng)?？漆t(yī)護(hù)人員進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作(multi disciplinary team，MDT)討論分析，為患者制定了個(gè)體化的治療和護(hù)理方案。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，62歲，主因“胰腺癌肝轉(zhuǎn)移行第1次PD-1治療后2 d出現(xiàn)周身紅疹”，為行進(jìn)一步治療于2021年5月7日入院。患者既往糖尿病10年余，口服伏格列波糖分散片，空腹血糖值波動(dòng)在6.6～8.3 mmol/L。入院檢查：生命體征正常，紅疹累及皮膚占全身體表面積的64%(九分法計(jì)算)，腹部膨隆，腸鳴音3次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)、肝腎功能與凝血功能等結(jié)果基本正常，急性炎癥監(jiān)測(cè)示白介素6為99.55 pg/mL,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)檢測(cè)示鐵蛋白2 620 ug/L。入院當(dāng)天患者保留中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，PTCD穿刺點(diǎn)處有膽汁滲出，周圍皮膚破潰，予以換藥處理。請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診，診斷患者為中毒性表皮壞死松解癥。遵醫(yī)囑給予甲強(qiáng)龍、人免疫球蛋白、亞胺培南及萬(wàn)古霉素等激素、免疫及抗感染藥物治療，同時(shí)給予鈉鉀鎂鈣葡萄糖及腸外營(yíng)養(yǎng)支持。入院第4天，患者皮疹蔓延成片，表皮壞死脫落，呈燙傷樣改變伴組織液滲出，約占體表面積的71.5%(九分法計(jì)算)?；颊逤VC周圍部分皮膚脫落，滲液較多，經(jīng)導(dǎo)管中心專家會(huì)診后予以拔除并經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)。同時(shí)，患者口腔黏膜受累，出現(xiàn)糜爛、剝脫等情況。激素治療持續(xù)，增加白蛋白及抗感染藥物治療，口腔黏膜給予利多卡因、貝復(fù)劑漱口，癥狀逐漸緩解。入院第10天，患者PTCD穿刺點(diǎn)處滲液增加，周圍皮膚潰爛，拔除PTCD引流管，行膽道支架手術(shù)?；颊哐巧咧?0.2 mmol/L,給予患者氯化鈉50 mL+胰島素100 IU泵入，維持血糖值在7.1～9.8 mmol/L。入院第13天，患者主訴憋喘，心率：104 次/min，呼吸：20次/min，血壓：130/77 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，血氧飽和度94%，急查心臟標(biāo)志物示高敏肌鈣蛋白-Ⅰ為110.68 ng/L,給予喘定、西地蘭、呋塞米和硝酸異山梨酯片等對(duì)癥治療，30 min后，患者憋喘癥狀緩解，血氧飽和度升至99%。入院第30天，患者出現(xiàn)黑便2次，共約700 mL，心電監(jiān)護(hù)示生命體征正常，急查血常規(guī)示血紅蛋白75 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.36×1012/L，提示有消化道出血，遵醫(yī)囑給予止血藥物、紅細(xì)胞輸注等治療。皮膚治療及護(hù)措施持續(xù)，心電監(jiān)護(hù)密切觀察，未再次出現(xiàn)黑便，患者血紅蛋白升至98 g/L，中毒性表皮壞死松解癥緩解，于入院第47天(6月23日)出院。

2 護(hù)理

2.1皮膚黏膜護(hù)理 (1)患者入院當(dāng)天Braden壓力性損傷量表評(píng)分11分，處于高度危險(xiǎn)，為患者使用氣墊床并每2 h翻身1次，動(dòng)作輕柔，對(duì)突出部位及易受壓處使用軟枕、靠墊等。(2)用無(wú)菌生理鹽水清潔皮膚創(chuàng)面，無(wú)菌注射器抽取大皰內(nèi)的液體，對(duì)糜爛滲液創(chuàng)面使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子噴劑(貝復(fù)劑)促進(jìn)愈合，后用氧氣吹干，并使用安爾舒凝膠外涂在創(chuàng)面上形成保護(hù)膜，其主要成分是改性甲殼素和水，長(zhǎng)效抑菌的同時(shí)可促進(jìn)組織創(chuàng)面修復(fù)[8]，最后使用無(wú)菌紗布覆蓋皮膚創(chuàng)面，2 d更換1次。4 d后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，患者表皮壞死脫落面積增加且伴有組織液滲出。有研究[9-10]表明，0.1%的碘伏稀釋液既能減少對(duì)皮膚黏膜的刺激又可以殺滅如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等微生物。鑒此，首先使用生理鹽水浸濕患者身上原有紗布，去除紗布后用0.1%的碘伏稀釋液(碘伏∶氯化鈉=1∶4)進(jìn)行噴霧消毒，自然待干后再噴灑貝復(fù)劑，最后使用銀離子敷料保護(hù)創(chuàng)面。(3)使用支架支撐蓋被，減輕皮膚壓力；每日更換綿軟床單、被褥及中單，并及時(shí)清掃床上的毛發(fā)及碎屑等污物，將更換下的衣物、被罩及中單用500 mg/L有效氯浸泡后洗凈、晾干備用。(4)每次大小便后用溫水清洗臀部，用棉布揩干水分后外噴貝復(fù)劑。(5)口腔黏膜護(hù)理：患者口唇處有血性痂皮，予以生理鹽水紗布濕敷，棉簽輕輕去除結(jié)痂后外涂潤(rùn)唇油，保持口唇濕潤(rùn)；給予患者氯化鈉+利多卡因及貝復(fù)劑漱口，減輕疼痛，促進(jìn)粘膜再生；三餐后及睡前用生理鹽水清潔口腔，保持口腔粘膜清潔、濕潤(rùn)。

2.2消化道出血護(hù)理 (1)患者出現(xiàn)黑便約700 mL，急查血常規(guī)示血紅蛋白75 g/L，遵醫(yī)囑及時(shí)給予奧曲肽0.6 mg(12 h維持)、酚磺乙胺4 g、奧美拉唑80 mg等止血抑酸藥物，并給予紅細(xì)胞3 U、葡萄糖氯化鈉溶液500 mL靜脈輸入，保證有效循環(huán)血量及出入量平衡。凝血酶凍干粉(5 000 U)使用35 ℃溫水50 mL將其溶解后協(xié)助患者口服。5 d后患者消化道出血得到控制，未再出現(xiàn)黑便。(2)對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，腹部聽診是否存在腸鳴音亢進(jìn)。(3)囑患者禁食，勿大幅度活動(dòng)，同時(shí)保持大便通暢，觀察患者大便顏色及性狀，及時(shí)留取便常規(guī)。

2.3液體管理 (1)根據(jù)患者體質(zhì)量(65 kg)計(jì)算患者每日輸入液體量應(yīng)為2 600 mL。尿量可以直接反映患者全身的循環(huán)狀況和腎血流情況，故在患者入院后便開始準(zhǔn)確記錄其每日尿量、PTCD引流量、液體輸入量及飲入量。(2)患者于入院第13天憋喘，心臟標(biāo)志物示高敏肌鈣蛋白-Ⅰ高，為患者測(cè)量中心靜脈壓為14 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa),血壓為130/77 mmHg，提示心功能不全，給予患者強(qiáng)心、利尿藥物靜脈輸入，并使用輸液泵控制液體滴速，控制在40～60 滴/min，患者憋喘癥狀緩解，24 h輸入液量2 950 mL，尿量1 900 mL，復(fù)測(cè)心臟標(biāo)志物示值正常。(3)定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、生化及電解質(zhì)等指標(biāo)。

2.4營(yíng)養(yǎng)支持 (1)使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表(nutrition risk screening,NRS2002)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)分>3分，說(shuō)明存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步使用患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良五階梯模式[11]給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，配制滿足患者每日所需營(yíng)養(yǎng)量的腸外營(yíng)養(yǎng)液(total parenteral nutrition,TPN)1 190 mL靜脈輸入，主要成分包括中長(zhǎng)鏈脂肪乳、50%葡萄糖、8.5%氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺、維生素及胰島素等。(2)患者皮膚大量組織液滲出需攝入蛋白質(zhì)，但糖尿病要求嚴(yán)格控制飲食，對(duì)此，為患者調(diào)整飲食計(jì)劃, 每天攝入熱卡增至6 880 kJ,早餐及睡前加飲牛奶200 mL，餐間進(jìn)食黃瓜汁或番茄汁150 mL，補(bǔ)充蛋白及維生素。(3)血漿白蛋白低于22 g/L時(shí), 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白10 g/d。(4)患者出現(xiàn)消化道出血情況后遵醫(yī)囑禁食，通過(guò)TPN、葡萄糖氯化鈉溶液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖溶液靜脈輸入給予營(yíng)養(yǎng)支持，患者消化道出血控制后，協(xié)助其進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)粉及特制營(yíng)養(yǎng)餐。

2.5管道護(hù)理 患者攜帶CVC靜脈管路入院，因置管周圍部分皮膚剝脫且滲液嚴(yán)重，存在較高感染風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)靜療中心置管護(hù)士會(huì)診，拔除CVC，在床旁B超引導(dǎo)下行PICC靜脈管路置入，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。PICC使用紗布及網(wǎng)狀護(hù)理套固定，隔天換藥1次，換藥時(shí)動(dòng)作輕柔。攜帶PTCD管路期間，每天觀察穿刺點(diǎn)處滲血、滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予處理，并使用棉柔紗布和彈力繃帶固定，隔天換藥一次，通過(guò)觀察引流出的膽汁顏色，及時(shí)判斷患者病情變化。后因PTCD穿刺點(diǎn)處滲液、周圍皮膚破潰較嚴(yán)重，會(huì)診后行膽道支架術(shù)，PTCD管路予以拔除；給予患者及家屬有效的管路保護(hù)宣教，囑其勿牽拉導(dǎo)管，活動(dòng)時(shí)注意導(dǎo)管固定位置。

2.6疼痛管理 使用數(shù)字評(píng)估量表(numerical rating scale，NRS)對(duì)患者進(jìn)行綜合疼痛評(píng)估，疼痛評(píng)分結(jié)果為4～6分，中度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，遵醫(yī)囑及時(shí)給予藥物干預(yù)。日間給予氨酚羥考酮5 mg 口服、氟比洛酚酯20 mg 靜脈輸入；夜間給予其杜非合劑(哌替啶50 mg、異丙嗪25 mg)肌肉注射；因口腔黏膜剝脫造成的疼痛使用氯化鈉+利多卡因漱口治療，鎮(zhèn)痛效果較好。觀察患者使用藥物后有無(wú)不良反應(yīng)，該患者在使用止疼藥物后出現(xiàn)便秘，給予點(diǎn)狀按摩中脘穴及甘油栓110 mL納肛助便。鼓勵(lì)患者主動(dòng)訴說(shuō)疼痛，以便及時(shí)給予處理。

2.7血糖監(jiān)測(cè) 患者既往有糖尿病病史，經(jīng)評(píng)估患者存在血糖監(jiān)測(cè)方法不規(guī)范、酒精消毒不待干及依從性差等問(wèn)題，糖尿病?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者及家屬正確監(jiān)測(cè)并記錄血糖，4 h/次，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)健康宣教，提升其臨床治療的依從性。血糖增高會(huì)直接影響皮膚創(chuàng)面的愈合，且會(huì)增加皮膚感染的概率，遵醫(yī)囑給予餐前胰島素皮下注射并根據(jù)血糖示值調(diào)節(jié)胰島素用量，控制血糖在7.1～9.8 mmol/L。

2.8心理護(hù)理 患者入院時(shí)心理負(fù)擔(dān)較重，使用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)和焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示患者SDS得分59分，抑郁傾向明顯；SAS得分51分，輕度焦慮。給予患者個(gè)性化的心理護(hù)理，緩解其心理壓力，用成功患者案例引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)疾病，提高其治療依從性。主管醫(yī)生向患者耐心解釋治療的有效性及下一步診療方案的可行性,增加患者信心，緩解患者的不安和焦慮。調(diào)動(dòng)患者家庭支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)患者配偶及近親屬給予患者陪伴守護(hù)，加強(qiáng)其心理疏導(dǎo)，減少患者負(fù)性情緒。責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者進(jìn)行自我放松，播放患者喜歡的音樂(lè)，鼓勵(lì)患者宣泄內(nèi)心的不良情緒，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬通過(guò)撫摸的方式給予患者安慰及支持。

3 積極預(yù)防并發(fā)癥

3.1預(yù)防墜積性肺炎 患者因病情較重，正?；顒?dòng)受限, 分泌物阻塞在呼吸道易發(fā)生肺部感染, 加之既往有吸煙史，極大的增加了墜積性肺炎的發(fā)生率。加強(qiáng)氣道護(hù)理，增加肺通氣, 避免分泌物積聚、預(yù)防肺泡壁塌陷造成墜積性肺炎。糜蛋白酶8 000 IU霧化吸入，協(xié)助患者拍背咳痰，使氣管末梢的痰液受到振動(dòng), 將痰液充分排出, 2次/d。除夜間休息外，抬高床頭15°～30°, 床頭墊軟枕, 取半臥位，利于呼吸道分泌物的排出。指導(dǎo)患者行吹氣球訓(xùn)練，先深吸一口氣，緩慢將氣體吹出，直至吹不動(dòng)為止，每日5～6次，通過(guò)深呼吸使膈肌下降，改善無(wú)效腔通氣，利于胸腔內(nèi)積氣、積液排出，預(yù)防墜積性肺炎。

3.2預(yù)防深靜脈血栓 深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是靜脈內(nèi)的血液受多種因素影響發(fā)生異常凝固，使深靜脈血液回流受阻，從而發(fā)生深靜脈血栓，多見(jiàn)于下肢血管[12]?；颊咭蚧顒?dòng)受限，需長(zhǎng)期臥床，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[13]4分，D-Dimer>10 000 ug/L,處于高危風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明該患者患深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)較大。每天鼓勵(lì)患者進(jìn)行四肢的伸屈活動(dòng)，指導(dǎo)其行床上排氣操，包括足尖旋轉(zhuǎn)、彎膝晃腿、抬臀運(yùn)動(dòng)等，并借助康復(fù)訓(xùn)練器做蹬自行車運(yùn)動(dòng)，4次/d，協(xié)助患者使用助行器下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，并囑家屬禁止按摩、熱敷患者雙下肢。

3.3預(yù)防感染 患者全身表皮壞死脫落，滲液情況嚴(yán)重，皮膚保護(hù)屏障缺失，為了預(yù)防患者皮膚感染，將患者安置于單人病房，按照保護(hù)性隔離要求進(jìn)行相關(guān)操作。病房?jī)?nèi)保持清潔衛(wèi)生，患者的醫(yī)療垃圾放入黃色垃圾袋單獨(dú)處理，接觸患者的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。(3)病室物體表面、底面、床單元使用500 mg/L有效氯溶液清潔消毒，每日通風(fēng)換氣，上午、下午各30 min。

綜上所述，PD-1抑制劑廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的免疫治療, 中毒性表皮壞死松解癥是其較為嚴(yán)重的不良反應(yīng),而消化道出血也是一種危及生命的并發(fā)癥，2種并發(fā)癥的出現(xiàn)使患者病情更加復(fù)雜,護(hù)理難度隨之增大。專科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、腫瘤及糖尿病?？谱o(hù)士等成員在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，共同為患者制定了個(gè)體化、針對(duì)性的綜合管理方案。同時(shí)，護(hù)士過(guò)硬的專科理論知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及科學(xué)循證的護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)一步的康復(fù)起到了至關(guān)重要的作用，包括定期及時(shí)的癥狀體征觀察及評(píng)估、皮膚粘膜對(duì)癥處理、精確出入量管理、嚴(yán)格消毒隔離預(yù)防感染、加強(qiáng)生活護(hù)理和心理護(hù)理，減輕患者痛苦，最終有效處理并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。