不同清洗方式對達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械清洗質(zhì)量的影響研究

張東芳 底瑞青 郭宏園 任悅 王秀麗

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.消毒供應(yīng)中心 2.護(hù)理部,河南 鄭州 450000)

達(dá)芬奇(Da Vinci)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是近年來外科發(fā)展的一項先進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)，因其最大限度地延伸了外科醫(yī)生的手、眼功能，讓醫(yī)生可以在手術(shù)過程中更精準(zhǔn)和微觀地進(jìn)行操作，被廣泛地應(yīng)用于泌尿外科、心外科及普外科等[1-2]?！笆濉币?guī)劃綱要(草案)中，手術(shù)機(jī)器人被列為未來五年國家重點發(fā)展項目[3]。可見，手術(shù)機(jī)器人越來越得到政府的重視，機(jī)器人手術(shù)量也逐年增多。隨著手術(shù)量的增長，與之配套的機(jī)器人手術(shù)器械清洗、消毒和保養(yǎng)維護(hù)成為目前面臨的重要課題[4]。研究[5]證明，機(jī)器人手術(shù)器械使用后污染更嚴(yán)重，清洗后機(jī)器人器械殘留蛋白較普通器械更多。而目前針對達(dá)芬奇器械清潔過程的研究較少，大部分清洗方式很大程度上沿用了腹腔鏡手術(shù)器械的清洗消毒方式，探討精密器械所衍生出后續(xù)的清潔消毒問題的相關(guān)文獻(xiàn)較少，無統(tǒng)一評估達(dá)芬奇手術(shù)器械清潔度的準(zhǔn)則，而制造商推薦的清潔方法有可能不足以有效地去除污染物[6-7]。本研究通過不斷的實踐，探索一種新的、有針對性的達(dá)芬奇機(jī)器人器械清洗方式，可以有效改善器械的清洗質(zhì)量，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用整群抽樣的方法選取2020年10-12月手術(shù)使用后需消毒供應(yīng)中心清洗消毒的機(jī)器人手術(shù)器械(包括機(jī)器人手臂器械、光學(xué)目鏡及機(jī)器人腔鏡器械)為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：特殊感染患者使用后的器械；使用后滯留時間超過2 h的器械。采用隨機(jī)抽樣對照研究的方法，前瞻性地先按照消毒供應(yīng)中心接收器械的順序進(jìn)行排序，奇數(shù)序列為對照組，偶數(shù)序列為觀察組。對照組機(jī)器人手臂360件、光學(xué)目鏡90件、機(jī)器人腔鏡器械1 710件；觀察組機(jī)器人手臂356件、光學(xué)目鏡89件及機(jī)器人腔鏡器械1 691件。

1.2器械清洗方法 2組器械均依據(jù)2016版《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分:清洗消毒技術(shù)及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》[8],同時結(jié)合達(dá)芬奇機(jī)器人公司提供的人工清洗流程[9]進(jìn)行清洗。

1.2.1對照組 采用常規(guī)手工清洗方式。

1.2.1.1機(jī)器人手臂的清洗消毒 (1)無菌用水沖洗后用軟布拭去血液、體液及其他污漬，保護(hù)器械的完整性(由器械護(hù)士完成)。(2)消毒供應(yīng)中心回收器械再次沖洗表面及內(nèi)腔。(3)將其浸泡于1∶200的多酶清洗劑中，管腔內(nèi)也充滿酶液，用毛刷刷洗、水槍沖洗。(4)置于含酶清洗劑的超聲清洗機(jī)中，浸泡超聲15 min。(5)流動水下漂洗→經(jīng)純化的水終末漂洗→水槍沖洗。(6)消毒干燥。

1.2.1.2光學(xué)目鏡 無菌用水擦拭(由器械護(hù)士完成)→消毒供應(yīng)回收后軟布擦拭→酶液擦拭(注意旋轉(zhuǎn)環(huán)形螺母)→濕軟布擦拭→經(jīng)純化的水擦拭→氣槍干燥→酒精擦拭消毒。

1.2.1.3機(jī)器人腔鏡器械 沖洗→酶液浸泡5 min后刷洗→高壓蒸汽噴槍對器械鉗端進(jìn)行噴洗→超聲清洗→漂洗→終末漂洗→消毒干燥。

1.2.2觀察組 機(jī)器人手臂采用清洗劑循環(huán)灌流浸泡+浸泡時間前移的清洗消毒方式；光學(xué)鏡頭采用酶液浸泡清洗消毒方式，機(jī)器人腔鏡采用手工+機(jī)洗的清洗消毒方式。

1.2.2.1機(jī)器人手臂的清洗消毒 (1)無菌用水沖洗后用軟布拭去血液、體液及其他污漬，保護(hù)器械的完整性(由器械護(hù)士完成)。(2)消毒供應(yīng)中心回收器械，將其連接水槽灌流器，并浸泡于1∶200的多酶清洗劑中，打開灌流器，循環(huán)灌流浸泡30 min。(3)沖洗及噴洗：用壓力為2 bar的壓力水槍沖洗主沖洗口及其余沖洗口20 s，液面下噴洗端頭30 s。(4)液面下刷洗。(5)漂洗。(6)超聲灌注15 min。(7)流動水下漂洗，經(jīng)純化的水終末漂洗、消毒、干燥。

1.2.2.2光學(xué)目鏡 (1)沖洗：柔軟的清潔布流動水下擦洗鏡身。(2)酶液浸泡：將其完全浸泡于1∶200的多酶清洗劑中15 min，柔軟的清潔布或毛刷在液面下擦洗鏡身。(3)流動水下漂洗。(4) 噴洗：壓力為2 bar的壓力水槍液面下噴洗環(huán)形螺母及縫隙(避開目鏡和物鏡端)。(5)流動水下漂洗，經(jīng)純化的水終末漂洗。(6)干燥消毒。整個過程注意保護(hù)目鏡和物鏡部分。

1.2.2.3機(jī)器人腔鏡器械 清洗前3個步驟同對照組，然后擺放進(jìn)全自動超聲腔鏡清洗消毒機(jī)進(jìn)行消毒。

1.3清洗質(zhì)量評價方法 采用光源放大鏡檢測法、管腔器械內(nèi)部照明裝置檢測法及ATP生物熒光檢測法檢測2組器械合格率，記錄2組器械清洗時間。以光源目鏡為例8個月后檢測其器械完好程度。

1.3.1光源放大鏡檢測法 專職監(jiān)測人員用雙盲法使用帶光源放大鏡觀察器械表面、齒槽、關(guān)節(jié)等各個部位，清潔、明亮、無污漬及殘留物視為合格，否則為不合格[10]。

1.3.2管腔器械內(nèi)部照明裝置檢測法 由專職監(jiān)測人員用雙盲法對有管腔的達(dá)芬奇器械(機(jī)器人手臂和機(jī)器人腔鏡)，使用科室專利產(chǎn)品——管腔器械內(nèi)部照明裝置進(jìn)行檢測[11]，根據(jù)管腔器械管徑大小選擇合適的探測儀，打開光源開關(guān)進(jìn)行檢測。管腔內(nèi)部光潔、無污跡、血漬、無殘留視為合格，否則為不合格。

1.3.3ATP生物熒光檢測法 試驗儀器為 3MTMClean-TraceTMATP 手持式熒光檢測儀及其配套的熒光采樣棒。操作方法：取試管內(nèi)棉簽，以器械表面、溝槽、腕關(guān)節(jié)、機(jī)械臂頭端部、孔面、管腔、滑輪為采樣點。取樣后，將棉簽放回試管中，將試劑盒擠壓振蕩5次。放入 ATP 生物熒光檢測器，直接讀取數(shù)據(jù)，數(shù)值≤150 RLU為合格，否則為不合格。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分率描述，比較采用χ2檢驗進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組機(jī)器人手術(shù)器械不同清洗方法清洗合格率比較 見表1。

表1 2組機(jī)器人手術(shù)器械不同清洗方法清洗合格率比較 %

2.22組機(jī)器人器械中的光學(xué)目鏡清洗后器械的完好程度比較 觀察組共清洗光學(xué)目鏡89件，對照組清洗光學(xué)目鏡90件，從目鏡外觀是否有破損、螺母旋轉(zhuǎn)是否靈活以及主刀醫(yī)生觀察目鏡是否清晰(包括是否發(fā)黑、氣霧、雙眼是否通過)3個方面進(jìn)行比較，2組均完好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.32組機(jī)器人器械清洗時間比較 機(jī)器人手臂觀察組清洗時間為(70.85±2.44)min，對照組為(70.57±2.18)min，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.630，P>0.05)。機(jī)器人光學(xué)目鏡觀察組清洗時間為(30.60±1.57)min，對照組為(30.89±1.65)min，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.241，P>0.05)。機(jī)器人腔鏡觀察組清洗時間為(72.20±2.86)min，對照組為(72.46±3.01)min，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.940，P>0.05)。

3 討論

3.1達(dá)芬奇機(jī)器人各部位器械分類清洗優(yōu)勢分析 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為微創(chuàng)外科的革命性進(jìn)步，由于其精密度高、功能復(fù)雜、成本昂貴，其清洗消毒質(zhì)量嚴(yán)重影響該器械的使用壽命及使用質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示：觀察組器械的光源放大鏡檢測合格率、管腔器械內(nèi)部照明裝置檢測合格率以及ATP生物熒光檢測合格率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。(1)對于達(dá)芬奇機(jī)械臂器械，其作為達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的核心部件，每件使用壽命僅為10次，構(gòu)造精細(xì)，部件不可拆卸，清洗難度大[12]。觀察組清洗質(zhì)量優(yōu)于對照組，究其原因，對照組是在回收初洗完成后即進(jìn)行了酶液的浸泡刷洗，未確定浸泡時間，對于復(fù)雜的機(jī)械臂器械刷洗質(zhì)量也未可知，若管腔內(nèi)部清洗不徹底，極易導(dǎo)致生物膜的形成[13-14]。觀察組則在回收初洗后將其在酶液中浸泡30 min，同時使用灌流器進(jìn)行循環(huán)灌流浸泡，起到保濕作用的同時，又增加了機(jī)械力的作用，細(xì)長的管腔內(nèi)部清洗更加充分，酶液的活性得到有效的發(fā)揮，提高了清洗質(zhì)量[15-16]。(2)對于達(dá)芬奇光學(xué)目鏡，因其價格昂貴，處理人員害怕?lián)p傷鏡子內(nèi)部結(jié)構(gòu)，影響使用，目前大部分采用的是擦拭處理的方式[7,17],但該器械在手術(shù)使用時直接接觸患者，且其環(huán)形螺母部分極易藏污納垢，形成生物膜，擦拭處理很難徹底全面清洗干凈。本研究根據(jù)目鏡的結(jié)構(gòu)設(shè)計，在工程師指導(dǎo)下采用了浸泡擦洗的形式，對污染物起到一個很好的溶解作用，酶液的清洗效果得到有效的作用，清洗去污更加徹底。且2種清洗方法均未對目鏡完好程度造成影響，說明清洗方法實用、有效。(3)對于達(dá)芬奇腔鏡器械，其目前大部分采用的形式為在沿用普通腹腔鏡手術(shù)器械清洗方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行的手工清洗，但達(dá)芬奇腔鏡器械相對于普通腔鏡管腔更長、更細(xì)、靈活度更高，結(jié)構(gòu)也更復(fù)雜，傳統(tǒng)的腹腔鏡清洗方法不能完全滿足其清洗要求，且手工清洗，主觀因素影響較大，不同清洗人員存在一定的個體差異導(dǎo)致清洗工藝存在一定的不可控性，且隨著工作時間的延長，工作認(rèn)真度等也會隨之下降[12]。

本研究運(yùn)用一個普通腔鏡的清洗裝載架改良版來裝載達(dá)芬奇腔鏡器械，完成其在全自動超聲腔鏡清洗消毒機(jī)的清洗，清洗效率、質(zhì)量均明顯提高，且不受時長、工作量的影響，其清洗質(zhì)量的穩(wěn)定性得到了保證，這與霍連蘋等[7]的研究結(jié)果也是一致的。本研究對2組機(jī)器人器械的清洗時間也做了統(tǒng)計分析，因觀察組只是調(diào)整了清洗步驟和清洗方式，因此2組比較所用時間并未延長。本研究提示，清洗消毒方式改變能夠提高達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械的清洗質(zhì)量。

3.2提高醫(yī)院消毒管理中心質(zhì)量管理的意義 消毒供應(yīng)中心是控制醫(yī)院感染的重要部門，而器械清洗的合格與否與患者發(fā)生醫(yī)院感染直接相關(guān)[18]。隨著外科手術(shù)的快速發(fā)展，外科手術(shù)器械的精密程度與復(fù)雜性也隨之增加，這對消毒供應(yīng)中心工作人員的器械處理技能以及創(chuàng)新能力都提出了更高的要求。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械因其價格昂貴，為了更好地配合手術(shù)，目前，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者和研究者開始關(guān)注如何通過改進(jìn)手術(shù)室相關(guān)制度、改良機(jī)器人手術(shù)器械的保養(yǎng)和管理等來保證手術(shù)效果[19]。因此，對于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械采用正確合理的清洗消毒方式至關(guān)重要，且應(yīng)根據(jù)器械的不同類型采用更有針對性的清洗消毒方式。本研究對光學(xué)目鏡的清洗，結(jié)合器械本身的設(shè)計，打破傳統(tǒng)清洗思路局限；對于復(fù)雜的機(jī)械臂則根據(jù)生物膜的形成規(guī)律，探索出最佳的浸泡時間和時長，并根據(jù)其結(jié)構(gòu)將軟式內(nèi)鏡循環(huán)灌流的理念引用到手臂的清洗當(dāng)中，從而提高其清洗質(zhì)量。

綜上所述，改變清洗方式能有效提高達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械的清洗質(zhì)量，并保證其良好的功能，值得推廣。本研究的不足之處是對達(dá)芬奇光學(xué)目鏡樣本量略顯不足，研究時限為8個月，下一步還可增加樣本量，在使用壽命上做進(jìn)一步的研究。