視頻喉鏡在氣道管理中的應用研究進展

劉繼紅 天津市泰達醫(yī)院 （天津 300457）

內(nèi)容提要： 氣道管理一直是醫(yī)學中的一項重要內(nèi)容，是急診醫(yī)師的基本技能。而視頻喉鏡氣管插管技術的誕生，為醫(yī)院供給更佳的聲門視野、讓臨床中第一次插管的成功率得到了明顯的提高等，推動了氣道管理的發(fā)展。本文主要對視頻喉鏡的基本內(nèi)容、視頻喉鏡的應用及局限性進行研究。

當前，由于視頻喉鏡的出現(xiàn)和應用，極大地促進了臨床氣道管理方法的革新，這一革命性的技術進步，為氣道管理帶去了新的可操作工具，提高了氣道管理的質(zhì)量與效率。氣道管理至關重要，尤其對于呼吸道重癥的患者而言。如果想要保持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，就需給所有組織供氧。雖然體內(nèi)組織需要的氧分壓極低（幾個毫米水柱），但有效和持續(xù)的供氧供給卻必不可少。所以，保持通暢的氣道和通氣功能是至關重要的。如因解剖異常、急慢性疾病或因為外科手術、診斷及治療過程，而造成機體不能充分地供給組織有效和持續(xù)的氧，那么此時氣道管理就顯得十分重要了。維持通暢的氣道和充分的通氣是緊密相關的。而視頻喉鏡作為新型的氣管插管裝置，在氣道管理中發(fā)揮了重要的作用。而本文研究的正是視頻喉鏡在氣道管理中的應用研究進展[1]。

1.氣道管理在醫(yī)學實踐中的基本內(nèi)容

研究視頻喉鏡首先需要清楚地了解氣道管理必要性，以期對視頻喉鏡的功能有更好的理解。氣道管理在醫(yī)學實踐中的基本內(nèi)容主要有以下幾點：①呼吸系統(tǒng)結構及功能：一般情況下，唯有讓呼吸道持續(xù)濕潤，并且讓內(nèi)分泌始終調(diào)節(jié)在一個合理的范圍內(nèi)，才能讓呼吸道的自我防御長期保持有效的狀態(tài)；②如果患者尚處于清醒狀態(tài)，則應該幫助他進行主動通暢呼吸道的工作，比如深呼吸等；③在危重患者的救治過程中，始終需要保持患者的氣道處于正常運行即通暢的狀態(tài)，以期達到高效通氣的目的，這是前提；④當醫(yī)學上認為有必要時會建立人為的呼吸道，并且讓局部的上呼吸道停止使用，如果不這樣做，很可能會產(chǎn)生更為嚴重的癥狀，乃至直接危及患者生命安全。因此對人為建立的呼吸道的管理顯得格外重要；⑤當人為呼吸道構建起來之后勢必對機體本身產(chǎn)生一定影響：呼吸道的自我凈化能力可能受到較大負面影響；⑥人為呼吸道的維護工作：精確地記錄插管的過程和角度以及善后措施等；⑦建立人工氣道后，呼吸道的很大部分功能喪失，同時導致纖毛的正常的運動頻率和幅度下降，出現(xiàn)排泄物排泄不暢等情況，因此要做好呼吸道濕化；⑧吸痰：對保持呼吸道順通和改良空氣交換減少感染非常重要；⑨防控氣道受病菌的感染：加強呼吸與接觸的管理、堅持執(zhí)行無菌技術運行。此外，氣道管理還包括防止氣道阻塞或其他如吸入胃里的東西等操作。將氣管插管與肺的機械換氣區(qū)別開來很重要，因為其中的一種并不一定就指另外一種。例如，一個患者也許只是為了保護氣道而需要氣管插管，他可以繼續(xù)自然呼吸，并不需要機械換氣[2]。

2.視頻喉鏡的定義和作用

2.1 視頻喉鏡的定義

視頻喉鏡是一種新型的氣管插管設備，視頻喉鏡雖然有更多的新優(yōu)勢和新特性，但其總體結構與普通的喉鏡大同小異，這直接形成一個好處：一個醫(yī)師，只要他能夠熟練的操作普通喉鏡，那么他就能夠在短時間學會操作視頻喉鏡，上手之快，甚至不需要進行另外的專門嚴格的測試，這或許可以視為能夠促進視頻喉鏡技術推廣的一個顯著的優(yōu)勢[3]。目前世界范圍內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了多種視頻喉鏡，它們可能會更貼近于當前醫(yī)學的使用習慣。每一特定設備的自身特點使它在不同情況下各具優(yōu)缺點。隨著視頻喉鏡在臨床應用越來越廣泛，氣管插管術也經(jīng)過了不斷改良，相對于傳統(tǒng)直接喉鏡，視頻喉鏡明顯改善了喉部顯露，尤其在困難氣道插管中，為解決臨床氣管插管困難問題提供了新方法，此外，對視頻喉鏡的有效運用，可以在臨床實踐中顯示出病患困難呼吸道的情況，能夠極大增加對困難氣道患者實際操作的安全性、舒適度及避免不必要的血流動力波動。

2.2 視頻喉鏡的重要作用

視頻喉鏡相關技術在氣道管理中起到了非常關鍵的作用。隨著可視化技術不斷進步，視頻喉鏡的使用越來越廣泛，視頻喉鏡帶來了更好的聲門視野暴露，其不僅可以作為困難氣道處理的主要工具，而且還是直接喉鏡氣管插管失敗或困難的主要救援工具。若與普通喉鏡相對比，視頻喉鏡的優(yōu)勢非常顯著：喉部的顯露范圍更大，插管的成功概率也會更高。不過視頻喉鏡也存在著些許問題：雖然視頻喉鏡能夠提供良好的喉顯露視野，但氣管導管的插入和推送偶爾可能會發(fā)生失敗與視頻喉鏡應用相關的氣道損傷[4]。

如果要想對比探討視頻喉鏡與傳統(tǒng)喉鏡用于臨床的實際效用，可以從發(fā)掘視頻喉鏡對急癥患者的相關臨床實際操作功效效力出發(fā)。將需要氣管插管的88例急診患者隨機分成試驗組與對照組，試驗組采用視頻喉鏡進行氣管插管，對照組采用普通喉鏡進行氣管插管，同時記錄兩組氣管插管時間，結果發(fā)現(xiàn)利好消息總是來源于試驗組。所以，使用視頻喉鏡更加利于氣道管理工作的開展，更具有安全性[5]。江蘇某醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學科也曾于2012年1月～2014年12月實行這個辦法來觀察視頻喉鏡在基層醫(yī)院緊急氣管插管中的應用效果，得出的結果大致相似。視頻喉鏡在困難氣道氣管插管中具有重要的應用價值，對于提高插管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。然后又有一項研究發(fā)現(xiàn)，同時使用新型和舊式的喉鏡來進行實際操作，比僅僅只用其中一種喉鏡的效率要高很多，不僅能提高聲門可視程度，縮短插管所用時間，而且可以減少插管次數(shù)，降低插管失敗比例[6]。

3.視頻喉鏡的歷史沿革

尚在幾十年前，醫(yī)生們只能通過氣囊－面罩透氣或是采取普通喉鏡來進行氣管插管并實施呼吸道管理。時下已有數(shù)種與呼吸道管理相關的設備可以為正常的臨床工作提供支持。其中，作為呼吸道管理工具尤其是救援性工具的視頻喉鏡在臨床呼吸道管理中大展拳腳，其中很重要的一個原因是它相比傳統(tǒng)喉鏡能夠展示更為寬闊的視野，再加上實習者和擁有相關操作經(jīng)歷的臨床醫(yī)師學會使用視頻喉鏡的學習進展速度均非常快[7]。因此，相較普通喉鏡而言，許多專家意見一致地支持視頻喉鏡，支持其在臨床呼吸道管理中的廣泛運用，肯定它作為一線工具的價值與地位?，F(xiàn)如今，視頻喉鏡不僅能夠運用于潛在的困難呼吸道患者群體中，而且在一般情況下的常規(guī)呼吸道患者群體里也能夠完美發(fā)揮原本直接喉鏡能夠發(fā)揮的作用，甚至逐漸取代普通的直接喉鏡的份額。這將進一步表明視頻喉鏡的地位正在穩(wěn)定地提高并將會非常有可能被視作標準的氣管插管工具為革新的呼吸道管理計劃提供物質(zhì)支持。

在形態(tài)上，與直接喉鏡一樣，視頻喉鏡也是由喉鏡的柄和鏡片來構成的，但是與前者不同的是，后者在此基礎上加裝了微型攝像機系統(tǒng)，能夠支持將畫面實時記錄下來，并且臨床醫(yī)師可以憑借顯示器觀察聲門的細節(jié)[8]。

時下，已確切投入實際應用中的視頻喉鏡一般都可以將之劃分為以下三種類別：

3.1 Macintosh式的視頻喉鏡

如果視頻喉鏡裝備有更接近于標準喉鏡的Macintosh鏡頭，那也就是比較偏向于這個類別的視頻喉鏡。利用原來喉鏡使用的相關技術，將鏡片直接置入患者口腔內(nèi)，然后從合理的位置及角度觀察聲門的細節(jié)，觀察的過程保持仔細，不然視頻喉鏡的優(yōu)勢將會喪失。隨后將氣管導管插入患者的氣管。這個類別的視頻喉鏡的利好在于操作方法與原有喉鏡大致相似，其組成結構也與后者大同小異，更為關鍵的是，它能夠兼顧二者的工作，發(fā)揮應有的作用，體現(xiàn)出它的優(yōu)勢。不過它也有一些運作的適當條件，滿足這些條件則有利于呼吸道管理的進行。足夠的聲門顯露能夠幫助更好觀察。但是這與狀態(tài)較佳的頭部位置息息相關，另外還需要一些外力操作，比如大幅度的上提以及喉部的外按壓操作等[9]。

3.2 帶有成角鏡片的視頻喉鏡

與前者不同，它們裝配的是特制的成角鏡片，與前者相比較，此類鏡片的主要特點在于它的屈伸幅度很明顯。由于這種程度上的鏡片彎曲導致只需比較小地上提用力和頭頸部屈伸就可以在顯示器上很自然地觀察到聲門，這樣的結果一般在直視的情況下比較難做到。具體操作中需要沿著下上頜骨的咽喉部把鏡頭往里面做推送運動，一直到鏡頭的最前端抵到會厭谷的地方，如果此時會厭對我們關于聲門的研究產(chǎn)生了負面影響，則應把鏡頭置于會厭的后方。和通常類型的視頻喉鏡具體模式中有所不同，此類鏡片在運用時需要沿著鏡片彎曲，然后把氣管導管插入患者口腔，并且調(diào)整到合理的角度。這類視頻喉鏡存在的缺陷主要表現(xiàn)在：就算使用者在顯示器上明了地觀察到了聲門，但想將氣管導管對向聲門仍還是可能會有些許困難[10]。

3.3 帶有氣管導管引導通道的視頻喉鏡

與前面兩種喉鏡都不同的是，這第三種視頻喉鏡裝配的是特有的解剖型鏡片，并有專門的呼吸道引導通道。更大的區(qū)別還在于這種類型的視頻喉鏡的屏幕不是安裝在遠離喉鏡本體之外，而是與喉鏡直接連接，安裝在鏡柄上的。這種喉鏡自身其實沒有進行圖像輸入的設備，但是它們能夠利用光學來達成目的。但是與此同時，這種喉鏡也還是具備與攝像機和視頻監(jiān)視器一起運用的能力，所以也在視頻喉鏡之列。大多數(shù)的此類視頻喉鏡是將氣管導管預先裝在氣管導管引導通道上，隨后沿著患者口正中插入，不需要撥動舌部，穩(wěn)步推送喉鏡一直到可以看到會厭的那個位置，鏡片前端應該位于會厭的后面或前面，將會厭抬起即可顯露聲門。然后沿引導通道將氣管導管插入聲門[11]。

4.視頻喉鏡的應用

由于存在手術室外氣道并發(fā)癥，在急診科和ICU，患者可能經(jīng)常會出現(xiàn)有急迫的呼吸道異常狀況需要處理的情況。另外，處理這些情況的醫(yī)師存在是非氣道管理領域的醫(yī)師的可能性，那么這樣的操作就會有很大的不確定性和危險性。就算操作者非常具有相關的經(jīng)驗或者有一定的操作經(jīng)歷，相比較視頻喉鏡，直接喉鏡在實際操作中想要顯露聲門到可以方便觀察的程度還是比較困難?，F(xiàn)一般認為手術插管更加難以操作，但是執(zhí)行這些操作得很多甚至是超過半數(shù)都是由缺乏一定監(jiān)管、領導和約束的實習的醫(yī)生來進行的。呼吸道方面的專家表示，為了減少此類手術操作的失誤，和對患者生命安全的威脅，將減少此類資歷不足的醫(yī)師進行該類手術操作。并且對缺乏實際經(jīng)驗和能力的醫(yī)師進行專業(yè)的培訓。尤其是對重癥監(jiān)護室的工作人員進行呼吸道管理的相關培訓，同時，做好充分的物資準備[12]。許多研究呼吸道方面的專家學者認為，在攻克一些引起并發(fā)癥的疑難問題上，視頻喉鏡可以提供很大支持。Brown在兩個大學附屬醫(yī)院急診科，觀察了198名患者的聲門顯露情況，最終的結果無疑是視頻喉鏡更具權威性，而在調(diào)節(jié)了一些主要的參數(shù)之后，可以明顯地發(fā)現(xiàn)，視頻喉鏡的功效是普通喉鏡的兩倍以上[13]。視頻喉鏡還能夠更直接地對有相關渠道管理操作經(jīng)驗的操作者提供幫助。視頻喉鏡可以同時支持多人觀察臨床具體操作過程。這可以極大地幫助那些缺乏專業(yè)技術的醫(yī)師的學習以及探討鉆研，這種更為直接的方式還可以一定程度上激發(fā)他們的熱情，有助于參與氣道管理或者手術的操作人員的溝通交流。視頻喉鏡在氣道管理上的成功，進一步促進了其普及程度。還有學者表示，在這些方面，視頻喉鏡有著絕佳的前景[14]。

此外，視頻喉鏡還促進了氣管插管培訓和教學。加拿大生物醫(yī)療技術有限公司研制生產(chǎn)的視頻喉鏡氣管插管系統(tǒng)，將氣管插管的全過程通過顯示屏完整地呈現(xiàn)在學生面前。并且，由于視頻喉鏡的出現(xiàn)，其所需的插管條件更易于實現(xiàn)，獲得更高的困難插管成功率，更短的學習曲線還讓初學者以及插管經(jīng)驗較淺的臨床工作者，具有更短學習周期以及更高的插管成功率[15]。

5.視頻喉鏡當前存在的局限性

除了視頻喉鏡具有的諸多優(yōu)勢和大好前景之外，視頻喉鏡也存在一些局限性。假設許多參與急診氣道管理的臨床醫(yī)師，在接受培訓時，往往有意識地將視頻后續(xù)當作一線工具來使用，因此，對于視頻喉鏡在醫(yī)院的普及程度仍然不夠，所以應該在醫(yī)院的所有涉及急診氣道管理的科室，都配備一定量的視頻喉鏡。但是這會產(chǎn)生一筆較為龐大的設備保養(yǎng)和維護費用。另外，雖然視頻喉鏡具有一定的優(yōu)勢，但是它也不能保證每次臨床都絕對地成功，而且也無法讓專業(yè)人員每次都能準確地判定，在任何的一次關于氣道管理的過程中，視頻喉鏡到底能不能夠作為優(yōu)先度最高的處理氣道管理問題的工具來使用。既然視頻喉鏡無法保證一定的成功率，那當發(fā)生失敗時，又可以利用什么救援工具呢？況且視頻喉鏡氣管插管失敗的可能性相當小而其他的救援性技術的學習和運用就要承擔更多的風險，這就會導致有更多的人偏向于學習視頻喉鏡氣管插管技術，這會盡可能地減少麻煩。這就導致其他的救援性技術的培訓就難以開展，這樣許多急診住院醫(yī)師就很可能會喪失學習其他救援新技術的機會或者不愿意學習，進一步導致醫(yī)師們對這一范圍的專業(yè)技術的喪失?？赡芫蜁痹\氣道管理的未來發(fā)展造成難以挽回的損失。如何優(yōu)化目前現(xiàn)有的視頻喉鏡的使用值得進一步研究，同時也期待更為高效、便捷、實用的新型視頻喉鏡的問世。

6.結束語

最后，可以發(fā)現(xiàn)新型視頻喉鏡對于氣道管理的臨床操作尤其是氣管插管的操作這些方面，表現(xiàn)相比傳統(tǒng)的直接喉鏡有很大的優(yōu)勢，雖然其發(fā)展至今依舊存在著一些問題，但是我們期待這些問題得到逐步妥善的解決。也可以憧憬未來新型視頻喉鏡能夠有更好的表現(xiàn)，為患者的個人健康，為氣道管理技術的發(fā)展，為現(xiàn)代醫(yī)學乃至整個人類的永續(xù)繁榮與長存持續(xù)做出更加突出的貢獻，同時也希望有更大的科技新發(fā)現(xiàn)。