藥物涂層球囊治療冠狀動(dòng)脈病變的研究進(jìn)展

吳志豪 王 思 彭?xiàng)钔?解俊敏 賈辛未

河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北保定 071000

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)是冠心病的主要治療方法。從1977 年德國醫(yī)生Grüenzig 等[1]在瑞士做了世界上第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）開始，發(fā)展到現(xiàn)在的藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES），盡管術(shù)后并發(fā)癥較金屬裸支架明顯減少，但晚期支架內(nèi)血栓形成[2]、術(shù)后長期雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）[3]、支架過敏等并發(fā)癥仍不容小覷。然而DES在小血管病變（small vessel disease，SVD）、支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）、分叉病變[4-5]等病變中的應(yīng)用受到了限制。

DCB“介入無植入”的治療方式，與DES 不同，DCB 表面無任何聚合物基質(zhì)及金屬網(wǎng)格，能夠避免金屬網(wǎng)格誘發(fā)血管壁慢性炎癥反應(yīng)，減少管壁動(dòng)脈粥樣硬化形成；其次，無金屬異物殘留，降低了因長期緩慢炎癥刺激引發(fā)血管內(nèi)膜過度增生，降低了ISR 發(fā)生率，同時(shí)為患者保留了后續(xù)治療機(jī)會(huì)；最后，DCB 非緩釋藥物釋放技術(shù)可加速靶病變愈合和內(nèi)皮化，降低了晚期血栓風(fēng)險(xiǎn)并縮短DAPT 時(shí)間[6-7]。目前，DCB 在治療ISR、SVD 領(lǐng)域已經(jīng)成為首選治療方案[8-10]。本文就DCB 在原位大血管病變（large vessel disease，LVD）、分叉病變等臨床研究進(jìn)展作一綜述。

1 藥物球囊的作用特點(diǎn)及機(jī)制

DCB 是用攜帶有抗增殖藥物的半順應(yīng)性球囊。目前全球已經(jīng)上市的DCB 大多以紫杉醇為基礎(chǔ)的藥物涂層，紫杉醇脂溶性良好，抗增殖作用穩(wěn)定，球囊載藥劑量多為3 μg/mm2，單次擴(kuò)張僅需30 s，DCB 表層的抗增殖藥物即可快速、均一且足量地滲透入局部血管壁，親脂性的抗增殖藥物可在血管壁發(fā)揮長期抑制血管內(nèi)膜增生及炎癥反應(yīng)的作用[11]。

2 DCB 在冠狀動(dòng)脈病變中的應(yīng)用

2.1 原位LVD

對(duì)SVD 的治療目前已經(jīng)證實(shí)，DCB 的應(yīng)用相比于DES 具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，然而DCB 對(duì)原位LVD的臨床效果尚不明確。Her 等[12]回顧性分析了使用DCB治療De-dovo 病變患者227 例，以2.5 mm 為界，非小血管疾?。╪onsmall vessel disease，NSVD）組（＞2.5 mm，n=100）和SVD 組（≤2.5 mm，n=127）。結(jié)果顯示，主要終點(diǎn)術(shù)后6 個(gè)月的晚期管腔丟失（late lumen loss，LLL）[NSVD（0.03±0.22）mm vs.SVD（0.06±0.25）mm，P=0.384]相似。次要終點(diǎn)中位隨訪3.4 年兩組靶血管失敗率（target vessel failure，TVF）（NSVD 7.0%vs.SVD 7.9%，P=0.596），在多變量分析中，任意一組DCB 治療后夾層的出現(xiàn)均與LLL 或TVF 無關(guān)。研究結(jié)果表明，DCB 治療冠狀動(dòng)脈De-dovo 病變的有效性和安全性，就LLL 和TVF 而言，與血管直徑大小無關(guān)。

Yu 等[13]連續(xù)篩了288 例血管直徑為2.25～4.00 mm的患者，觀察DCB 與新一代DES 治療冠狀動(dòng)脈De-dovo病變比較的非劣療效；預(yù)擴(kuò)張病變后，將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的170 例患者隨機(jī)分為DCB 治療組（85 例）和DES治療組（85 例）。9 個(gè)月LLL 療效與新一代DES 治療達(dá)到非劣效終點(diǎn)[95%CI（-0.40～0.04），P=0.019]、術(shù)后12 個(gè)月DCB 組和DES 組的累積主要不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACEs）發(fā)生率（2.44%vs.6.33%，P=0.226）相似。結(jié)果表明，“DCB only”治療De-dovo 病變的策略在9 個(gè)月LLL 方面不劣于新一代DES，DCB 組術(shù)后即刻夾層（21 例）均為“可治療性夾層”，9 個(gè)月隨訪造影時(shí)均已愈合。

綜上研究表明，對(duì)于LVD 病變，充分預(yù)處理前提下，單純應(yīng)用DCB 治療是安全有效的，且血栓形成風(fēng)險(xiǎn)也更低[14]。出于對(duì)夾層及血管彈性回縮的擔(dān)心，目前暫無專家共識(shí)及指南明確推薦，需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)研究證實(shí)。

2.2 分叉病變

分叉病變被認(rèn)為是支架治療失敗的高危因素[15]，一直以來都是冠脈介入治療中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，介入治療后易引起斑塊移位、分支血管開口彈性回縮甚至閉塞等，具有更高的再狹窄及遠(yuǎn)期MACEs 發(fā)生率[16]。既往研究證實(shí)，主支DES+邊支DCB 策略是安全有效的[17-18]。然而分叉病變單純“DCB-only”治療的效果是否可行，目前尚不明確。

Kitani 等[19]研究回顧性分析了129 例冠狀動(dòng)脈內(nèi)定向旋切術(shù)（directional coronary atherectomy，DCA）聯(lián)合DCB 治療的分叉病變，104 個(gè)病灶病位于左主干分叉周圍。主支血管實(shí)施“DCB-only”治療策略，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)側(cè)支損害。隨訪12 個(gè)月，主要終點(diǎn)TVF 發(fā)生率為10.9%，2 例患者行靶血管重建（target revascularization，TVR）；次要終點(diǎn)再狹窄和靶病變血管重建（target lesions revascularization，TLR）發(fā)生率分別為2.3%、3.1%，1 例患者發(fā)生非靶血管相關(guān)性心肌梗死。研究結(jié)果表明，對(duì)斑塊進(jìn)行充分預(yù)處理的前提下，通過對(duì)主支血管斑塊行旋切術(shù)，減少因斑塊移位導(dǎo)致的邊支閉塞，確保DCB 的輸送性和藥物釋放的充分性，單純“DCBonly”治療策略是安全有效的，且對(duì)分支血管損傷最小，這可能是分叉病變最佳的非支架介入治療策略。

目前，我國專家共識(shí)[10]及最新的歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南[11]均推薦主支DES+邊支DCB 策略是治療分叉病變的優(yōu)選方案，然而對(duì)于主支DES 和邊支DCB 先后問題，目前尚無定論。基于上述小樣本研究結(jié)果，“DCB-only”治療分叉病變的策略成為了可能，其術(shù)后再狹窄及再次血運(yùn)重建發(fā)生均較低，即使發(fā)生再次血運(yùn)重建，手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單，同時(shí)還能縮短術(shù)后DAPT時(shí)間。但“DCB-only”治療策略能否實(shí)施不僅取決于分叉病變類型及預(yù)處理后的結(jié)果，還與主支及邊支血管本身病變的復(fù)雜性有關(guān)，真正符合上述理想型的“DCBonly”治療策略病例有限，在實(shí)際臨床限制了其應(yīng)用，仍有待多中心、大樣本、隨機(jī)臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.3 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）

對(duì)于AMI 患者，支架植入術(shù)已被證明可降低重復(fù)血運(yùn)重建的發(fā)生率[20]。然而，支架植入后會(huì)增加血栓栓塞及ISR 的發(fā)生率，以及術(shù)后長期的ISR[21-22]。因此，DCB 治療AMI策略可減少支架相關(guān)的并發(fā)癥，同時(shí)還可縮短DAPT 時(shí)間，DCB 治療策略可能是一種不錯(cuò)的選擇。

PAPPA 研究是第一個(gè)觀察單純DCB 策略在急診經(jīng)皮冠脈介入中安全性和有效性的前瞻性臨床試驗(yàn)[23]。研究納入100 例ST 段抬高型心肌梗死患者，使用半順應(yīng)性球囊充分預(yù)擴(kuò)張前對(duì)所有病變均進(jìn)行血栓抽吸，最終單純DCB 治療患者59 例，41 例患者植入支架。臨床隨訪1 年，有5 例患者發(fā)生MACEs，其中心源性死亡2 例，TVR 3 例。PAPPA 研究結(jié)果表明，通過減少靶血管壞死中心的血栓及充分預(yù)擴(kuò)張的前提下，單純DCB 策略對(duì)特定的STEMI 患者安全、有效。然而，它的主要局限性包括其為觀察性、單臂和單中心研究，同時(shí)缺乏長期隨訪。

REVELATION 是研究評(píng)估比較DCB 與DES 在STEMI 初次經(jīng)皮冠脈介入中的療效和安全性[24]，研究共納入120 例患者，充分預(yù)擴(kuò)張后殘余狹窄＜50%的患者，隨機(jī)分為DCB 組和DES 組，比較兩組9 個(gè)月的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR），DCB組（n=35）的平均FFR 值為0.92±0.05，DES 組（n=38）為0.91±0.06（P=0.27），在STEMI 的情況下，就9 個(gè)月評(píng)估的FFR 而言，DCB 策略不劣于DES，這似乎是一種安全可行的策略。為進(jìn)一步評(píng)估DCB 治療策略長期療效，對(duì)REVELATION 研究中的109 例患者（91%）進(jìn)行了為期2 年的臨床隨訪[25]。結(jié)果表明，DCB組的3 例患者（5.4%）和DES 組的1 例患者（1.9%）發(fā)生了MACEs[HR=2.86，95%CI（0.30～27.53）；P=0.34]。在9 個(gè)月和2 年之間，僅DCB 組1 例患者發(fā)生了TLR。綜上研究結(jié)果再次表明，對(duì)選定特定的STEMI 患者，充分預(yù)擴(kuò)張后，單純DCB 治療策略，不管是評(píng)估9 個(gè)月的FFR，還是2 年MACEs 的發(fā)生率比較，DCB 治療STEMI 策略是安全有效的，且不劣于DES 組。

綜上研究表明，對(duì)于STEMI，尤其是對(duì)不能長期口服DAPT、腫瘤、支架金屬過敏等患者，血栓負(fù)荷或經(jīng)過血栓抽吸后通過造影或腔內(nèi)影像學(xué)證實(shí)負(fù)荷不高時(shí)，DCB 作為DES 的替代治療方式是可取的。鑒于DCB 無金屬網(wǎng)格及聚合物基質(zhì)殘留，可減少炎癥反應(yīng)，縮短內(nèi)皮愈合時(shí)間，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，與DES比較，在治療急性心肌梗死方面具有一定的理論優(yōu)勢(shì)，建議后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步開展臨床隨機(jī)對(duì)照研究或多中心研究來加以證實(shí)。

2.4 慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）

CTO 病變?nèi)允墙槿胄呐K病學(xué)專家面臨的最大挑戰(zhàn)之一，盡管在過去幾年中手術(shù)成功率和長期結(jié)果有所改善，但術(shù)后ISR 和血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)仍然是一個(gè)主要問題。Koln 等[26]對(duì)34 例CTO 患者實(shí)施了“DCBonly”策略治療，血管再通滿意率為79.4%（n=27），平均隨訪（8.62±9.33）個(gè)月，CCS 心絞痛分級(jí)明顯改善（P ＜0.001），平均管腔增加（0.11±0.49）mm，MACEs發(fā)生率為17.6%，擴(kuò)張滿意的亞組MACEs 發(fā)生率為7.4%，均為TLR，無死亡及心肌梗死。研究結(jié)果表明，單純使用DCB 治療CTO 具有可行性及良好的安全性。目前，考慮到CTO 病變的復(fù)雜性，DES 治療仍是首選，但術(shù)后成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高[27]。而DCB在治療CTO 方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，如無需通過多聚物即可將高濃度的紫杉醇藥物快速均勻地輸送至血管內(nèi)皮，且治療后不殘留金屬支架，可減少靶病變血管延遲愈合及新生冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生，避免了支架延遲覆蓋的現(xiàn)象。因此，可以預(yù)見在應(yīng)用切割球囊、旋磨技術(shù)和準(zhǔn)分子技術(shù)等充分預(yù)擴(kuò)張后，采用DCB 治療CTO 有望成為一種更佳的選擇，但仍需要大量的臨床試驗(yàn)來證明其安全性和有效性。

2.5 鈣化病變

鈣化病變由于器械通過困難和術(shù)后即刻支架膨脹不良增加了早期風(fēng)險(xiǎn)，ISR 風(fēng)險(xiǎn)仍然高于其他病變，大大影響了術(shù)后效果。研究顯示[28]，冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（rotational atherectomy，RA）聯(lián)合切割球囊（cutting balloon，CB）預(yù)處理鈣化病變可以增加即刻管腔獲得，降低遠(yuǎn)期ISR 發(fā)生率。Iwasaki 等[29]的研究共納入165 例非小血管鈣化病變患者，排除普通球囊成形術(shù)8 例，最終RA+DES 組88 例，RA+DCB 組69 例。主要終點(diǎn)是出院后1 年的MACEs（心臟性死亡、非心源性死亡、靶血管相關(guān)心肌梗死、TLR 和大出血）。RA+DES 組和RA+DCB 組1 年的MACEs 發(fā)生率分別為8%和11%（P=0.30），心臟性死亡、非心源性死亡、靶血管相關(guān)性心肌梗死、TLR 和大出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)果表明，DCB 和DES 的效果相當(dāng)。對(duì)于非小血管鈣化病變，通過使用RA 預(yù)處理減少鈣化斑塊后，一方面有助于獲得術(shù)后即刻管腔，利于DCB通過，減少DCB 損傷和動(dòng)脈夾層的發(fā)生，增加DCB 與血管壁接觸面積，提高DCB 的治療效果；另一方面，DCB 組術(shù)后可縮短DAPT 時(shí)間，血栓栓塞和血管再狹窄發(fā)生率可明顯減低，無疑DCB 有望成為治療鈣化病變的一種潛在的新策略。

3 小結(jié)

DCB 作為一種新型冠脈介入治療方式，其手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、術(shù)后DAPT 短（僅1～3 個(gè)月）、出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，在ISR 和SVD（尤其＜2.25 mm）方面，國內(nèi)專家共識(shí)及國外指南均推薦作為DES 的替代療法。但是，DCB 也不是萬能的，DCB 有其自身的短板，如現(xiàn)階段尚無法克服的管壁彈性回縮、重度冠狀動(dòng)脈夾層、急性血管閉塞及預(yù)處理效果不滿意等問題，使得DCB 在LVD、CTO、鈣化病變等病變的臨床應(yīng)用受到一定的限制。雖然目前認(rèn)為可通過充分預(yù)處理的操作來降低DCB 短板的限制從而取得更佳的治療效果，但仍不是最佳方案。劉俊呈等[30]學(xué)者也提出需要進(jìn)一步改進(jìn)優(yōu)化DCB 的設(shè)計(jì)以減輕彈性回縮或更新涂層藥物等，從根本上補(bǔ)齊短板，但這也將是DCB 策略的一項(xiàng)高難度挑戰(zhàn)。目前針對(duì)DCB 的研究大多數(shù)是小樣本的臨床研究，仍缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究來對(duì)DCB 治療提供強(qiáng)力證據(jù)。但可以預(yù)見的是，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，預(yù)處理結(jié)果會(huì)更加滿意，更多的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的開展，DCB 終將在冠心病介入治療領(lǐng)域中占有重要的一席之地。