醫(yī)患溝通困境：患者角色客體化和醫(yī)患關系工具化*

劉 潔

(太原科技大學人文社科學院，山西 太原 030024)

從醫(yī)學人文的角度說，醫(yī)患溝通并非醫(yī)生與患者之間基于專業(yè)知識和權威地位而形成的社會距離，而是二者之間相互信任、彼此尊重、共同參與的患病和診療行為。當知識的技術化消泯了知識的思想化[1]30，醫(yī)患溝通就會遭遇患者角色客體化和醫(yī)患關系工具化的困境，因此當患者抱怨醫(yī)生不耐煩、不真誠、不信任他時，其實是在表達對醫(yī)學唯技術論和醫(yī)患交流不暢等的抗議[1]40，這不利于醫(yī)療場域的健康發(fā)展。2022年2-4月，筆者通過線上招募的方式接觸到5位精神障礙患者(3人患抑郁癥，2人患雙相情感障礙)，圍繞他們的就醫(yī)體驗進行深度訪談，并基于此展開對醫(yī)患溝通困境的分析。

1 溝通困境之一：患者角色客體化

患者角色(sick role)鼓勵患者尋求并配合醫(yī)生的幫助[2]?；颊呓巧腕w化指患者因“患者”這一標簽而在醫(yī)學凝視下成為醫(yī)療技術的干預對象。醫(yī)患溝通時常將個性化的主訴轉換成專業(yè)性的判斷，患者由“有血有肉”的主體蛻變?yōu)椤盁o聲無息”的客體。本次調查發(fā)現，患者角色客體化的實現依賴于抽象和實踐兩個層次的機制：一是方法論層面的狹隘實證主義，二是醫(yī)學霸權的策略性技術(如專業(yè)術語的使用)。

1.1 從“痛”到“病”：狹隘實證主義的統攝

阿瑟·克勒曼(Arthur Kleinman)區(qū)分了“疾痛”(illness)和“疾病”(disease)[3]2-4：疾痛指“人的難以避免的患病經驗：可怕的癥狀、苦楚和困擾”，它屬于生活世界，是表達性的；疾病則“僅僅是一種生物結構或者生理功能的變異”，它屬于醫(yī)學場域，是工具性的。雖然患者就診是在抱怨疾痛，但在生物醫(yī)學模式中，生活化的疾痛敘事被認為無助于診療的專業(yè)性與科學性，醫(yī)生將患者體驗納入醫(yī)學框架而進行分割、篩選、重組，實現“痛”的“病”化，患者成為身心分離狀態(tài)下由病灶所標記的肉身客體。疾病的客觀化剝奪了患者的發(fā)言權，使患者在自己是否有病和是否需要治療的問題上變成了被動的第三者[4]。

“我有抑郁癥，本來就是很難受才去找醫(yī)生的，我先說我睡覺很差，醫(yī)生就問睡幾個小時，中間醒不醒，會做噩夢，他不會聽你描述那種在漫漫長夜的煎熬，和你的痛苦、絕望，只需要幾個‘是’‘不是’，就把問題解決了。”(SR220210)

在患病行為中，重“病”抑“痛”放大了手段性因素而忽略情感性因素，使患者角色成為儀器測量的客體?；颊叩摹巴础敝挥斜恢貥嫗椤安　?，才能得到承認和關注，“痛”與“病”的割裂因側重各異和處置有別而不利于醫(yī)患溝通。據資料顯示[5]，2021年在“好心情”平臺(一個心理醫(yī)療健康服務平臺)上，患者用戶最常檢索的詞匯包括抑郁、失眠、焦慮、治療、副作用，它們作為“痛”都關乎主體的切身感知；相反，醫(yī)生用戶最常檢索的詞匯包括量表、患者資料、指南、學術會議、睡眠檢測，它們都指向具有實證主義色彩的“病”。 患者角色客體化導致了“痛”和“病”相互加重的惡性循環(huán)[3]9，個體化的疼痛特別是情痛(emotional pain)得不到關注，便會不斷膨脹與持續(xù)蔓延，這正是“病”試圖否認并收治“痛”的失敗證明。事實上，突破“只醫(yī)疾病，不聞疾痛”的偏狹路徑，還原患者的主體地位并重視患者的微妙癥狀，所帶來的益處遠超于醫(yī)生對藥物和物理治療的過分預期和倚重：“解讀疾痛意義還能夠幫助我們對患者提供更有效的醫(yī)護，并有助于舒緩因病殘引起的挫折情緒……甚至有望將患者和醫(yī)生從壓抑的‘體制鐵籠’中解放出來?！盵3]9

患者角色客體化正是狹隘實證主義的產物。實證主義強調經驗主義和客觀主義，獨尊自然科學。實證醫(yī)學即循證醫(yī)學的弊端之一在于非人性化以及獨倚統計學，主張同質性地對待所有人，而所有人不過是一串數字。伴隨醫(yī)療技術的發(fā)展，特別是在工程化的醫(yī)學中，這樣的“硬科學”以對人的片面認識即忽略甚至傷害心靈為代價[4]。究其根本，醫(yī)學是人學，醫(yī)道重溫度，醫(yī)學“既是科學的，又是神秘且充滿感情的”[6]。面對患者角色客體化的困境，在方法論層面，實證主義范式與人文主義范式的互動、互補、互構，是尊重患者主體性、激發(fā)患者積極性、培育患者能動性的必然選擇。

1.2 專業(yè)術語與健康認知：對具身體驗的括置

客體化患者角色的重要技術是運用專業(yè)術語對患者體驗進行重構。醫(yī)療術語既制定規(guī)則又充當裁判，突出作為癥狀的表面征兆，忽視疾痛的社會文化效應。在醫(yī)療“濾鏡”之下，對患者角色的解讀(包含有誤讀的風險)包括兩個步驟：首先，醫(yī)生將患者感知改寫為診斷術語；此后，患者自覺內化醫(yī)學化的規(guī)訓。

其一，患者就診時，豐富、細瑣甚至顯得凌亂的感受經過醫(yī)學術語的凝練，被重新賦義為冷靜、碎片、抽象的描述和界定，從日常生活的話語體系進入生物醫(yī)學的話語體系，患者提供的意蘊多維的內容、感受變成了指向明確的信息、癥狀，即使他/她更需要的是理解而非說明。醫(yī)生運用專業(yè)術語對患者經歷進行選擇性的聚焦、扭曲和再造，使患者的具身體驗抽離或孤立于日常生活?；颊邤⑹稣Z碼的世俗化與科學話語嚴謹性之間的分歧，本質上是“患者世界”與“醫(yī)生世界”的深刻差異以及技術與人性的沖撞[1]39。

通過醫(yī)學凝視來審查并規(guī)整患病遭際，很可能會加重患者的焦慮和緊張。當生活化的疾痛遭到專業(yè)性的括置，患者與醫(yī)生的理解是否一致；當精神障礙患者所言的“孤獨”“苦悶”經由醫(yī)學術語重置為“情感內耗”“負性自動思維”，對鮮活經歷的貼標簽是不是有效診療的“科學”做法；不僅如此，在精神衛(wèi)生領域，術語的準確性也遭到了質疑：用譜系取代概念的呼吁“相當于承認了‘我們真的不知道’”“表明人類對病因缺乏共識”[6]218-219，似是而非的灰色地帶表明疾病與其說是非黑即白的事實，不若說是可以人為改變的規(guī)定[4]。也就是說，患者角色客體化不僅是不現實的，甚至可能因主觀而偏頗、因專斷而傲慢的。

其二，當患者熟習了生物醫(yī)學模式的邏輯，就傾向于把任何可能的征兆醫(yī)學化，而不是將身心體驗放置于更廣闊的生活世界中去理解?；颊邔︶t(yī)學術語的使用及其背后的實證范式的習得，也就是在科學迷思下，所進行的主動審查與自覺規(guī)訓的“自我技術”。當患者扮演患者角色時，他/她的身心體驗需要轉譯為醫(yī)學術語，以取得被認可的依據(毋寧說是“借口”)----“正常的”還是“異常的”“無關緊要的”還是“值得注意的”。

“SCL-90中有這樣一條----‘感到陣陣發(fā)冷或發(fā)熱’，在看到這個之前，對發(fā)冷或發(fā)熱并沒怎么關注，但這之后，卻會時時留意它，當發(fā)冷或發(fā)熱時，就覺得這是疾病的征兆，但有時候又想，是不是不時發(fā)冷或發(fā)熱并沒什么大不了，誰也可能這樣，或者說有別的原因?！?ZZY220309)

“我對醫(yī)生說睡眠不好，醫(yī)生就問我做不做噩夢、噩夢什么樣，我就意識到噩夢是抑郁的一個癥狀，一做噩夢就想‘完了，又犯病了’。但后來和朋友聊，朋友說她有陣子也夜夜噩夢，還在枕頭下壓了把剪刀，她說那就是一時的，過后對自己啥影響也沒有----我就反思自己是不是有點兒草木皆兵?！?LBQ220312)

從不經意到專注于，患者借助醫(yī)學術語完成了對自己的病歷化(把日常體驗重構為病歷書寫)，卷入進“檢查—評估—排查—再檢查—再評估—再排查”的健康管理循環(huán)圈[7]?；颊叩慕】嫡J知被認為同就醫(yī)滿意評價成正比[7]，根據精神障礙患者的敘述，發(fā)現這一現象的原因在于：健康認知意味著患者對醫(yī)學知識及其代言人即醫(yī)生的信任，因此，健康認知程度高的患者更能夠理解醫(yī)生(基于術語的)的提問并給出合適的回答，而且他們對就醫(yī)體驗的評價更明確地框定在專業(yè)化的范疇之內。當一部分患者的就醫(yī)滿意度取決于醫(yī)生的專業(yè)技術，即醫(yī)生看病“行不行”時，另有一部分患者更在意醫(yī)生的行醫(yī)態(tài)度與方式，即醫(yī)生其人“好不好”。在生物醫(yī)學模式中，患者表現取決于醫(yī)生所持有的“患者角色”概念[8]，它表達了對以熟習專業(yè)術語為特征的高健康認知程度的患者的期待和塑造，提升了醫(yī)患溝通效率，患者參與了對患者角色的客體化。

“醫(yī)學霸權”衍生出以科學和理性為標簽的專業(yè)術語，作為技術手段，它不僅是“醫(yī)學霸權”的產物，也是“醫(yī)學霸權”再生產的工具，通過對患者具身體驗的括置，術語成為患者角色客體化的策略。概括地說，醫(yī)學術語對患者角色的客體化是通過(醫(yī)生)選擇性加工和(患者)選擇性呈現這兩個互為因果、循環(huán)往復的過程而實現的，二者勾連起外在與內在、被動與主動、結構與行動的作用和反作用，顯示出“醫(yī)學霸權”對患者主體訴求的壓抑和主體地位的剝奪。

要言之，在狹隘實證主義的統攝下，患者的“痛”被重構為“病”，專業(yè)術語的運用使患者的個性化經歷轉譯為標準化病歷。事實上，醫(yī)患溝通時賦予患者感受的意義是什么、意義又如何被解讀，很難在5～10分鐘的問診過程或每日清晨的例行查房中得到應有的重視和恰切的處置；相反，患者角色客體化成為醫(yī)生診治和患者自查的策略，這引發(fā)了我們對于生物醫(yī)學之“理性的不合理性”的反思。

2 溝通困境之二：醫(yī)患關系工具化

醫(yī)患溝通面臨的第二個困境是醫(yī)患關系工具化。在醫(yī)療實踐中，醫(yī)患關系工具化意味著診療作為手段成為市場交易的對象，或者診療成為目的滿足醫(yī)學技術的殖民擴張。一方面，消費主義時代催生出服務者—消費者的醫(yī)患關系模式，即“基于交換的非人性化服務”[9]88，非人性化意味著工具理性對情感和價值的排斥，在追求效益時逃避倫理擔當，醫(yī)患溝通變得情感疏離、道德漠然、心理間隔。簡言之，醫(yī)患關系成為購買服務的交易關系，醫(yī)生的技術是商品，看病成為顧客需求。

“每次對問診的醫(yī)生表示感謝時，他都說你花錢來找我，我給你看病就是應該的。這么說也有道理，但就覺得挺無情的，我和他的關系就是因為那25塊錢(掛號費)，沒有對我的尊重和理解?！?LMS220421)

此外，在消費至上的語境中，對精神障礙患者而言十分重要的心理治療異化成以“愛”的表面來掩飾交換實質的“仿佛”行為，原本真實、真誠、真摯的“愛”被模式化并成為交易的對象，“有了用錢償付的形式，分析師或治療師與其患者或客戶之間的關系就被轉化成了非人性化的關系……不需要有一絲的掛懷?；颊呔痛速徺I了被愛的幻覺?！盵9]88消費醫(yī)患關系的本質是對人的價值的否定，醫(yī)患關系工具化使醫(yī)患溝通被剝蝕掉生動性與交互性，變得漠然而麻木。

另一方面，作為診療技術與醫(yī)學工程的手段，在醫(yī)患關系中，醫(yī)生僅需關注患者的工具性訴求，患者僅需向醫(yī)生尋求技術性支持，醫(yī)患彼此的客觀中立使之免疫于“人類情感和人性的表達”[4]，造成醫(yī)患溝通時的隔膜與疏離。工具化的醫(yī)患關系可能導致醫(yī)生無法真正理解患者的感受和需要，醫(yī)者對患者的主觀能動性、社會性和情感意志的忽視會扭曲醫(yī)患關系[10]。

“有時候我們病友之間，會比較誰的抑郁程度輕，誰是中度，誰的又重，其實不是為了確定某某的病情到底怎么樣，而是為了獲得一種承認和比較，‘我是有病的’，如果你的程度不如我重，那你就沒有我更有資格訴苦。但醫(yī)生不會考慮我的這種想要定位的心理吧，他只會給我下個結論，然后開藥?！?SR220210)

“我去醫(yī)院，并不是祈盼聽到‘目前抗抑郁的藥量不夠，碳酸鋰加到多少，丙戊酸鎂加到多少’這樣的話?！?LJ220222)

“有次我去醫(yī)院抽血做血藥濃度，因為我吃德巴金所以胖了很多，扎針的護士就不高興地說‘你胖死了，血管都找不到，減減肥再來’。”(ZZY220309)

但人畢竟不是“物”。本次調查發(fā)現，反感于非人性化組織中彌漫充斥的契約性成分，一些精神障礙患者會主動與醫(yī)護人員建立友好關系，探尋構筑表意性共同體的可能，以訴諸去機構化的、一體化的團結意象。

“我就是想在‘你是第幾號’‘你在第幾床’的關系之外，建立一種可以看到彼此的聯結。”(LBQ220312)

“和醫(yī)護人員的相處，是因為當時我特別需要關照，而他們的職責就是提供關照，所以就容易把他們的工作當作是對我的情感支持，那就像唐吉訶德的世界，創(chuàng)造了美好的飛地，那時的感受是很溫暖的，我覺得醫(yī)護多多少少是真誠的，值得信任的。”(LBQ220312)

當醫(yī)患關系本身被視作目的，即醫(yī)患關系去工具化，可能為患者帶來當下真實的功能性支持和嵌入心靈的超脫性印刻。功能性支持指醫(yī)護人員向患者提供的針對具體情境的情感關懷，這能夠提升患者就醫(yī)幸福感；超脫性印刻指醫(yī)護人員帶給患者以靈性層面的“我們”感，有利于其重塑本體性安全。

“我覺得住院那段時間，醫(yī)護人員帶給我的，與其說那些美好啊，溫暖啊，留在記憶中，不如說是刻在了我的生命、我的靈魂中。最世俗的也是最超凡的，無形更勝有形?！?LBQ220312)

3 破解之道：復元理念和實踐

在“重技術，輕關懷”的醫(yī)療生態(tài)中，醫(yī)患溝通陷于不信任、不平等、不“走心”的失衡困境，為改變這一弊端，推廣“復元”理念及其工程是一條可行與必要的路徑。

帕特里夏·迪根(Patricia E. Deegan)指出[11]，復元(recovery)不同于康復(rehabilitation)，康復是使失能者學會社會適應的服務和技術，指向客觀的、外在于人的“世界端”(world pole)；復元則指失能者接納并克服疾病挑戰(zhàn)的生動而真實的體驗，指向擁抱希望、意志和責任的“自我端”(self pole)。為使復元項目順利展開并惠利眾人，需要認同康復工程的非線性、異質性、互惠性，打破生物醫(yī)學模式中“我們/他們”“正常/異?！钡榷獙αⅲ瑥亩鴰椭苋耸靠朔勖筒u感，重新尋找到生命的意義與價值[11]。

復元模式的出發(fā)點與“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的宗旨相一致?，F代醫(yī)學模式認為人是軀體和心理的統一體，強調尊重患者的生命價值，確立雙向作用的醫(yī)患關系，并致力擴大醫(yī)療服務的范圍[12]。復元模式將患者重新嵌入社會生活，秉持社會關系視角下的照護倫理(ethics of care)[13]，采取“身心社”的全人健康照顧，顯示出健康議題的社會性。

復元模式的核心是重拾醫(yī)學的人文屬性。醫(yī)學的人文特質體現在客觀標準和主觀標準的統一、治病和治心的結合以及對邊界的自覺，倡導回歸以患者為中心的價值醫(yī)療[4]。復元模式鼓勵對患者在身體、情感、認知、道德、人際、行動等維度給予關懷，挑戰(zhàn)現有醫(yī)學介入否定患者選擇、能力和價值的做法，提倡對病者意愿的尊重、認可和支持[14]。

治愈的目標關乎“術”也存乎“道”，鑲嵌在一個尊重人類價值、共享集體意識、倡導交流參與的醫(yī)患共同體之中。復元理念和實踐的推而廣之，需要醫(yī)療從業(yè)者超越見“病”不見“痛”的狹隘實證主義框架，恪守清醒自覺，擔所應當的責任倫理，重視提高醫(yī)患溝通質量，反思客體化患者角色與工具化醫(yī)患關系等“行業(yè)慣例”，由醫(yī)患協力，共筑和諧、健康、進步、共贏的醫(yī)療系統。

致謝：本文在寫作過程中得到了中國社會科學院社會學所吳小英研究員、北京回龍觀醫(yī)院2區(qū)、6區(qū)和12區(qū)全體醫(yī)護人員、山西白求恩醫(yī)院孫燕主任和楊紅主任、山西省精神衛(wèi)生中心安婷醫(yī)生和孫麗麗老師、山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院李明湜老師，以及張志霞、劉詩瑤等師友真誠而無私的幫助，謹致謝忱。