醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊對(duì)臨床研究文稿的倫理審查要求與思考
----基于醫(yī)院倫理委員會(huì)視角*

張卓然,李小瑩,李曉玲,王香平,岳小林

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新，支持促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技成果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。涉及人的臨床試驗(yàn)/研究有助于生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但須以科學(xué)研究基礎(chǔ)為前提，以遵守醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范為條件。在保障受試者安全及合法權(quán)益的框架下，倫理委員會(huì)起著協(xié)助臨床試驗(yàn)/研究規(guī)范實(shí)施的支撐作用。涉及人的臨床研究成果早期往往以論文或研究報(bào)告形式展現(xiàn)，成果報(bào)告的形成和發(fā)布同樣也需要符合倫理要求。世界醫(yī)學(xué)大會(huì)2013年修訂的《赫爾辛基宣言》指出作者、申辦者、編輯和出版者對(duì)于研究成果的出版和發(fā)布都有倫理義務(wù)，不遵守宣言原則、不符合倫理要求的研究報(bào)告和研究結(jié)果不應(yīng)被接受發(fā)表[1]。作為生物及臨床醫(yī)學(xué)研究成果發(fā)表的重要載體，學(xué)術(shù)期刊除了傳統(tǒng)意義上審核所投稿件的學(xué)術(shù)質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)學(xué)運(yùn)用、文字表述等內(nèi)容外，近年來(lái)在稿件受理、初審和修稿等階段愈發(fā)關(guān)注事先的倫理審查[2]及審查憑證。學(xué)術(shù)期刊的倫理審查主要涉及兩部分：一是稿約或投稿系統(tǒng)中明確要求作者說(shuō)明臨床科研活動(dòng)倫理審查事項(xiàng)，二是期刊建議作者關(guān)注或補(bǔ)充的倫理要求(如作者署名、利益沖突、學(xué)術(shù)不端等有關(guān)出版?zhèn)惱韱?wèn)題)[3]。前者往往是學(xué)術(shù)期刊和倫理委員會(huì)工作的交集，也是本文擬從倫理委員會(huì)視角著重討論的關(guān)鍵。本文將從倫理委員會(huì)了解到的學(xué)術(shù)期刊對(duì)投稿的臨床研究論文或報(bào)告的倫理審查要求、原則，結(jié)合倫理委員會(huì)受理處理的作者倫理訴求、審查現(xiàn)狀和實(shí)踐案例，提出針對(duì)學(xué)術(shù)期刊、臨床研究作者和倫理委員會(huì)的基本建議，為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)臨床研究論文或報(bào)告發(fā)表的合規(guī)性提供解決思路。

1 對(duì)學(xué)術(shù)期刊審查投稿文稿倫理要求及原則的認(rèn)知

在日常工作中，倫理委員會(huì)辦公室常會(huì)接收到作者對(duì)臨床研究論文或報(bào)告投稿的倫理咨詢，接觸到學(xué)術(shù)期刊審查投稿論文或報(bào)告的倫理要求和原則。國(guó)外的學(xué)術(shù)期刊很早就開展了對(duì)投稿論文及研究報(bào)告的倫理審查，距今已積累了較多成熟經(jīng)驗(yàn)[4]。1978年國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)(International Committee of Medical Journal Editors，ICMJE)發(fā)表《生物醫(yī)學(xué)期刊投稿的統(tǒng)一要求》(Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals)(以下簡(jiǎn)稱《要求》)提出針對(duì)出版商、期刊編輯及文章作者(研究者)等的倫理約束?！兑蟆方?jīng)多次修訂，更名為《學(xué)術(shù)研究實(shí)施與報(bào)告和醫(yī)學(xué)期刊編輯與發(fā)表的推薦規(guī)范》(Recommendations for the Conduct， Reporting，Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals)(以下簡(jiǎn)稱《ICMJE 推薦規(guī)范》)，并從利益沖突申報(bào)、受試者保護(hù)、臨床試驗(yàn)注冊(cè)、臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)共享等方面細(xì)化出對(duì)投稿作者的倫理審查要求[5]。我國(guó)學(xué)術(shù)期刊對(duì)投遞的臨床研究論文或報(bào)告文稿的倫理審查較國(guó)外起步晚，尚無(wú)統(tǒng)一的審查規(guī)范，但審查意識(shí)日漸增強(qiáng)。如2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)要求其各系列雜志在投稿須知中增加醫(yī)學(xué)研究倫理要求[6]。從2016年施行《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》要求“在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究成果的項(xiàng)目研究者，應(yīng)當(dāng)出具該研究項(xiàng)目經(jīng)過(guò)倫理審查批準(zhǔn)的證明文件”[7]，到2019年頒布《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》規(guī)定“開展藥物、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)和其他醫(yī)學(xué)研究應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，依法通過(guò)倫理審查，取得知情同意”[8]，均體現(xiàn)我國(guó)對(duì)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究把受試者權(quán)益保護(hù)凌駕于科學(xué)探索之上的思想認(rèn)識(shí)，同時(shí)明確了臨床試驗(yàn)/研究成果的形成和發(fā)表也應(yīng)以對(duì)人的保護(hù)為先。目前國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)期刊在稿約中主要要求作者提供倫理委員會(huì)審查相關(guān)信息和資料，比如說(shuō)明涉及人的研究是否提交倫理委員會(huì)進(jìn)行審查、倫理審查是否獲批，論文中明確本研究是否已獲得受試者的知情同意等[9]。

由此，倫理委員會(huì)小結(jié)出學(xué)術(shù)期刊審查投稿論文的倫理要求和原則主要包括：①以受試者安全和權(quán)益為先，即考慮到臨床研究帶給受試者及社會(huì)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)受益比是否合理。這也是學(xué)術(shù)期刊進(jìn)行倫理審查的首要原則。②以研究科學(xué)性為基準(zhǔn)，即研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、指標(biāo)評(píng)估等全過(guò)程是否符合普遍認(rèn)可的科學(xué)原理，是否符合倫理學(xué)要求，是否得到倫理委員會(huì)和相關(guān)部門的審查與監(jiān)管。特別是設(shè)置盲法對(duì)照或安慰劑對(duì)照的干預(yù)性研究，還需考慮對(duì)照措施的選擇是否符合相關(guān)倫理準(zhǔn)則，是否會(huì)因選擇不當(dāng)造成對(duì)受試者的傷害以及傷害程度有多大。③以尊重受試者知情同意為根本，即研究是否充分尊重和保障受試者參與研究的自主決定權(quán)，是否明確獲得受試者本人或監(jiān)護(hù)人知情同意的方式、過(guò)程和范圍。④關(guān)注受試者隱私保護(hù)，即研究是否對(duì)可識(shí)別的受試者身份信息采取保護(hù)措施，因研究需要是否在獲得受試者本人或監(jiān)護(hù)人知情同意的前提下保留可辨認(rèn)的身份描述等[10]。上述要求和原則在一定意義上同倫理委員會(huì)的審查價(jià)值和理念不謀而合。

2 倫理委員會(huì)面臨的投稿論文訴求及現(xiàn)狀

作者常在(擬)投稿階段向倫理委員會(huì)提出協(xié)助解決學(xué)術(shù)期刊倫理審批要求的請(qǐng)求或相關(guān)咨詢。倫理委員會(huì)在實(shí)踐中常面臨：①作者對(duì)學(xué)術(shù)期刊倫理審查要求合理性的困惑咨詢；②作者為投稿論文所屬的臨床研究申請(qǐng)倫理審查這兩種情況。

2.1 作者對(duì)學(xué)術(shù)期刊倫理審查要求合理性的困惑咨詢

國(guó)際上《ICMJE推薦規(guī)范》《出版?zhèn)惱砦瘑T會(huì)標(biāo)準(zhǔn)》《世界醫(yī)學(xué)編輯協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)》和《科學(xué)編輯委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)》等相對(duì)系統(tǒng)的期刊倫理審查準(zhǔn)則與標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)著國(guó)外學(xué)術(shù)期刊在稿約或投稿系統(tǒng)中對(duì)臨床研究倫理審查的要求逐步細(xì)化明確，而我國(guó)的大部分學(xué)術(shù)期刊要求相對(duì)泛化，細(xì)化程度不足。吳艷妮等[11]對(duì)10種國(guó)外和10種國(guó)內(nèi)Top生物醫(yī)學(xué)期刊稿約中的倫理審核要求進(jìn)行分析，結(jié)果顯示9篇國(guó)外期刊除了要求稿件中寫明論文所屬的臨床研究倫理審批情況、審批機(jī)構(gòu)名稱和審批編號(hào)外，還需說(shuō)明該研究的研究對(duì)象知情同意情況(知情同意書以附件形式上傳)，同時(shí)還規(guī)定倫理審批情況在稿件中闡述的位置。而國(guó)內(nèi)的10種期刊基本停留在論文僅回答其所屬的臨床研究是否經(jīng)過(guò)“倫理審批”、是否存在“知情同意”層面。僅1種期刊在稿約內(nèi)注明了臨床試驗(yàn)類稿件需寫明倫理審批及研究對(duì)象知情同意的情況。因此，作者在投稿國(guó)外學(xué)術(shù)期刊時(shí)通常會(huì)遵照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，提前和倫理委員會(huì)溝通，做好涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查的準(zhǔn)備；但在投稿國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)期刊時(shí)，由于期刊對(duì)論文所屬的臨床研究倫理審查要求籠統(tǒng)，多數(shù)采用“倫理審查一刀切”的方式，極少有根據(jù)不同研究類型規(guī)定針對(duì)性要求的[12]，作者會(huì)經(jīng)常不解地詢問(wèn)倫理委員會(huì)：期刊的某些倫理審查要求是何意、是否合理及如何解決。筆者總結(jié)工作中遇到的這類困惑主要集中在：①論文所屬的何種臨床研究須經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的審查(如個(gè)案報(bào)道是否需要)；②論文所屬的何種臨床研究需要事先征得研究對(duì)象的知情同意、何種情形下能豁免知情同意；③臨床研究注冊(cè)等方面問(wèn)題。

2.2 作者為投稿論文所屬的臨床研究申請(qǐng)倫理審查的現(xiàn)狀

作者在大體了解期刊的倫理審查要求后，就著手向倫理委員會(huì)申請(qǐng)臨床研究的倫理審查。此時(shí)的倫理委員會(huì)又將面對(duì)兩種情形，第一種是研究者在投稿前就已將論文所屬的臨床研究申請(qǐng)了倫理審查，第二種是臨床研究活動(dòng)實(shí)施前未事先申請(qǐng)倫理審查，作者在投稿后申請(qǐng)倫理審查或申請(qǐng)出具論文的倫理證明。

2.2.1 投稿前申請(qǐng)的臨床研究倫理審查常見問(wèn)題

作者為投稿論文所屬的臨床研究向倫理委員會(huì)遞交倫理初始審查申請(qǐng)。倫理委員會(huì)在受理申請(qǐng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，作者在研究類型判斷、研究風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、研究受益理解和知情同意適用等方面常犯一些“共性”問(wèn)題。這些“共性”問(wèn)題的發(fā)生，也是作者未能真正意義上理解期刊倫理審查要求的反映。筆者結(jié)合實(shí)踐案例，剖析 “共性”問(wèn)題，厘清解決關(guān)鍵，既能為作者合規(guī)通過(guò)論文所屬研究的倫理審查省時(shí)節(jié)力，也能從源頭上促使論文達(dá)到學(xué)術(shù)期刊倫理審查標(biāo)準(zhǔn)。

①研究類型上混淆“干預(yù)性研究”和“觀察性研究”。

案例：為了驗(yàn)證基于某項(xiàng)多延遲無(wú)創(chuàng)影像技術(shù)的腦血流灌注功能定量評(píng)估系統(tǒng)對(duì)急性卒中患者腦卒中缺血程度評(píng)估的準(zhǔn)確性、優(yōu)化急性卒中綠色通道中的影像學(xué)評(píng)估流程、制定超時(shí)間窗急性前循環(huán)缺血性卒中患者的精準(zhǔn)影像學(xué)評(píng)估方法及流程，研究者在患者就診行常規(guī)影像學(xué)檢查(磁共振彌散加權(quán)成像、頭頸部CT血管造影)時(shí)，額外增加了基于該多延遲影像技術(shù)的檢查序列，便于收集、比較同常規(guī)影像技術(shù)檢查結(jié)果的差異。研究者認(rèn)為在本研究中患者就診做的影像學(xué)檢查屬于常規(guī)醫(yī)療范疇，新增的檢查序列對(duì)患者的影響可忽略不計(jì)，因此以“觀察性研究”申請(qǐng)倫理初始審查并建議倫理委員會(huì)以簡(jiǎn)易審查程序處理。倫理委員會(huì)以研究類型判斷有誤駁回研究者申請(qǐng)，建議修改項(xiàng)目材料。

臨床研究類型的判斷是根據(jù)研究有無(wú)設(shè)計(jì)干預(yù)因素確定，可分為干預(yù)性研究、觀察性研究?jī)深悺８深A(yù)性研究是研究者基于研究目的主動(dòng)施加某種干預(yù)措施(即研究性干預(yù)措施)，按照重復(fù)、對(duì)照、隨機(jī)化原則控制非干預(yù)措施影響的同時(shí)總結(jié)研究性干預(yù)措施的效果。觀察性研究則是真實(shí)觀察如實(shí)記錄影響研究對(duì)象的客觀存在因素，描述和客觀分析觀察結(jié)果。換言之，觀察性研究不需對(duì)研究對(duì)象施加研究性任何干預(yù)措施，也不會(huì)使研究對(duì)象承擔(dān)超出常規(guī)診療或疾病防控需要的額外健康(疾病)風(fēng)險(xiǎn)或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的[13]。案例中的患者(研究對(duì)象)接受基于某項(xiàng)多延遲影像技術(shù)的檢查序列檢查，實(shí)際上是研究者出于研究目的對(duì)患者施加的研究性干預(yù)措施，不屬于患者常規(guī)診療范疇，因而研究者想當(dāng)然認(rèn)為觀察性研究并不合適。研究對(duì)象若因參加觀察性研究接受超出常規(guī)診療或疾病防控需要的額外檢查、檢驗(yàn)、診斷等措施，可能造成的風(fēng)險(xiǎn)超出最小風(fēng)險(xiǎn)的，此類觀察性研究也應(yīng)參照干預(yù)性研究管理[14]。

②研究風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別上未能區(qū)分診療風(fēng)險(xiǎn)和研究風(fēng)險(xiǎn)。

案例：在一項(xiàng)探析癲癇腦手術(shù)對(duì)患者記憶影響的臨床研究中，研究者通過(guò)評(píng)估量表擬對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行過(guò)腦手術(shù)治療的癲癇患者進(jìn)行記憶測(cè)試，評(píng)價(jià)術(shù)后患者認(rèn)知和記憶功能的變化。在提供給患者的研究用知情同意書中，研究者將腦手術(shù)可能的并發(fā)癥(如昏迷、肢體活動(dòng)障礙)等作為研究風(fēng)險(xiǎn)告知患者。倫理委員會(huì)建議研究者在知情同意書中增加受試者因參加本研究可能遭受的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)與不便、研究者對(duì)此擬采取的應(yīng)急措施及能使研究風(fēng)險(xiǎn)最小化的措施等內(nèi)容。

科學(xué)研究活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)是一種對(duì)受試者的潛在傷害。參加臨床研究的受試者會(huì)面臨疾病常規(guī)診療風(fēng)險(xiǎn)和研究風(fēng)險(xiǎn)。從科研角度看，研究風(fēng)險(xiǎn)需要研究者和倫理委員會(huì)重點(diǎn)關(guān)注，也是倫理審查要素之一。研究風(fēng)險(xiǎn)通常包括生理方面的身體傷害、不適，心理方面的情感折磨、壓力，社會(huì)方面的歧視壓力，以及經(jīng)濟(jì)方面的損失花費(fèi)。而研究者往往會(huì)混淆診療風(fēng)險(xiǎn)和研究風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)診療風(fēng)險(xiǎn)是患者即使不參加臨床研究也會(huì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和不便。研究風(fēng)險(xiǎn)或是研究行為(研究干預(yù)措施和研究程序)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，比如試驗(yàn)用藥、研究必需的侵入性檢查等；或是研究本身存在風(fēng)險(xiǎn)，比如隨機(jī)化設(shè)計(jì)中參加隨機(jī)分配治療的受試者面臨不能接受最終被證明更為有效治療的風(fēng)險(xiǎn)、安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì)中安慰劑組的受試者面臨不治療或延遲有效治療的風(fēng)險(xiǎn)[15]。案例中的腦手術(shù)是癲癇患者的常規(guī)醫(yī)療措施，不屬于研究干預(yù)，因此腦手術(shù)可能的并發(fā)癥屬于常規(guī)診療風(fēng)險(xiǎn)，而使用評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行記憶測(cè)試時(shí)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)才是本項(xiàng)目真正的研究風(fēng)險(xiǎn)。

③研究受益的誤區(qū)或誤導(dǎo)。

研究受益上研究者易誤將“免費(fèi)提供研究干預(yù)”“激勵(lì)或報(bào)答受試者的補(bǔ)償”作為受益。

案例：某項(xiàng)使用腹腔鏡輔助手術(shù)治療低位直腸癌新技術(shù)應(yīng)用的臨床研究，研究者告知受試者參加研究可能的受益包括在今后的直腸癌治療、康復(fù)過(guò)程中，獲得更加完善的診療措施(免費(fèi)的生活質(zhì)量評(píng)估和性功能評(píng)估，術(shù)后三次免費(fèi)的膀胱功能評(píng)估和肛管直腸功能評(píng)估)；接受定期的術(shù)后隨訪和健康狀況監(jiān)測(cè)；獲得及時(shí)、全面的術(shù)后病情咨詢和監(jiān)測(cè)；獲得有關(guān)低位直腸癌的新知識(shí)和新研究進(jìn)展；獲贈(zèng)小禮品一份。

研究受益主要包括受試者的受益、科學(xué)和社會(huì)的受益。其中，受試者的受益是指研究本身對(duì)受試者具有診療、預(yù)防或功能康復(fù)的直接益處。本案例中術(shù)后三次的膀胱功能、肛管直腸功能檢查與評(píng)估是為該技術(shù)臨床應(yīng)用研究獲得相關(guān)干預(yù)措施效果評(píng)估所必需的，對(duì)參研受試者贈(zèng)予的禮品也是對(duì)受試者因參加研究遭受風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)償，這些都是申辦者或研究者應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，即使免費(fèi)也不能算作研究受益。免費(fèi)提供臨床研究所需干預(yù)或相關(guān)檢測(cè)，作為激勵(lì)或報(bào)答向受試者支付報(bào)酬或其他形式的補(bǔ)償(如補(bǔ)償交通費(fèi))，都在“研究受益”范圍之外。臨床研究中受試者的安全和福祉優(yōu)先于研究對(duì)科學(xué)進(jìn)步和社會(huì)的獲益[16]。

④知情同意適用上認(rèn)為回顧性研究不用申請(qǐng)倫理審查或申請(qǐng)豁免知情同意。

一提到回顧性研究，多數(shù)研究者認(rèn)為因不對(duì)研究對(duì)象干預(yù)可不需申請(qǐng)項(xiàng)目的倫理審查或申請(qǐng)免除對(duì)受試者的知情同意?！渡婕叭说纳镝t(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》規(guī)定“采用流行病學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等方法收集、記錄、使用、報(bào)告或者儲(chǔ)存有關(guān)人的樣本、醫(yī)療記錄、行為等科學(xué)研究資料的活動(dòng)”應(yīng)經(jīng)倫理委員會(huì)審查[7]。研究者在沒(méi)有獲得受試者本人或其法定代理人知情同意的情況下，除非已獲得倫理委員會(huì)的明確批準(zhǔn)，否則不得開展涉及人的臨床研究。然而在三個(gè)條件同時(shí)滿足時(shí)也有知情同意的例外(含研究涉及可識(shí)別數(shù)據(jù)或標(biāo)本的)，譬如確信不免除知情同意研究就不可能或不可行，研究具有重要的社會(huì)價(jià)值，研究帶給受試者個(gè)人或其所在群體的風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)[17]。實(shí)踐中，倫理委員會(huì)對(duì)于利用既往臨床診療活動(dòng)中獲得的患者醫(yī)療健康信息資料和生物樣本的臨床研究，在審查確認(rèn)符合以下全部條件時(shí)倫理委員會(huì)是可以同意豁免知情同意的：符合《赫爾辛基宣言》要求，研究目的明確，且此項(xiàng)研究十分重要，研究對(duì)受試者的風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)，免除知情同意不會(huì)對(duì)受試者的權(quán)益、健康和安全產(chǎn)生不利的影響，受試者的隱私和個(gè)人身份信息得到保護(hù)，若規(guī)定需獲取知情同意，研究將無(wú)法進(jìn)行(患者有權(quán)知道其健康信息或生物樣本可能用于研究，除非研究者確實(shí)已無(wú)法識(shí)別/獲得受試者的聯(lián)系信息，或受試者個(gè)人信息已在履行知情同意的情況下成為公共資源。而發(fā)生知情告知后患者可能拒絕或不同意參加研究的情形，不作為研究無(wú)法進(jìn)行、申請(qǐng)免除知情同意的正當(dāng)理由)，只要有可能，應(yīng)在研究后的適當(dāng)時(shí)候向受試者提供適當(dāng)?shù)挠嘘P(guān)信息[15]。申請(qǐng)豁免知情同意的研究者需要向倫理委員會(huì)解釋沒(méi)有獲得受試者知情同意的原因、在沒(méi)有獲得受試者知情同意情況下的研究仍是符合倫理原則的緣由。

2.2.2 投稿后申請(qǐng)倫理審查的難題

作者在投稿后的倫理審查申請(qǐng)往往是就未經(jīng)倫理委員會(huì)審查就開展的臨床研究或應(yīng)投稿期刊硬性要求出具倫理審查證明的事后補(bǔ)救，也是迫使倫理委員會(huì)陷入被動(dòng)管理僵局的癥結(jié)所在[18]。研究者為其擬開展的臨床研究合規(guī)申請(qǐng)倫理審查的意義，不僅僅在于保障醫(yī)療和公共衛(wèi)生安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，更重要的是通過(guò)臨床研究的規(guī)范管理保護(hù)受試者、保護(hù)研究所屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和研究者個(gè)人的安全和合法權(quán)益，同時(shí)也是確保研究成果符合倫理準(zhǔn)則和行為規(guī)范的基礎(chǔ)。倫理委員會(huì)審查職能的履行是引導(dǎo)臨床研究者的行為規(guī)范，維護(hù)受試者合法權(quán)益及社會(huì)公正。倫理審查根據(jù)法律法規(guī)要求，其程序是在研究活動(dòng)開始前。研究成果論文或研究報(bào)告要求提供相應(yīng)倫理審查憑證，是程序公正問(wèn)題，并非投稿后應(yīng)付式補(bǔ)辦倫理審查證明，許多研究者及倫理委員會(huì)對(duì)此存在一定誤區(qū)。倫理委員會(huì)不是形式上“走過(guò)場(chǎng)”，倫理審查不是行政審批更不是“橡皮圖章”。遵守醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，依法通過(guò)倫理審查，是開展臨床研究的必要條件[8]。倫理委員會(huì)有權(quán)拒絕“事后補(bǔ)審查”或“事后要求補(bǔ)倫理審查決定”的違規(guī)行為。

3 基于倫理委員會(huì)視角的對(duì)策建議

3.1 國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)期刊將投稿論文所屬臨床研究的倫理審查要求具體化

首先，明確需要倫理委員會(huì)審查的臨床研究，并非取決于該研究的類型(干預(yù)性研究或觀察性研究)、研究設(shè)計(jì)的繁簡(jiǎn)程度(采用隨機(jī)盲法對(duì)照或采集/利用數(shù)據(jù)標(biāo)本)及研究目的(產(chǎn)品注冊(cè)上市或研究成果發(fā)表/案例報(bào)道)。凡涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究活動(dòng)均應(yīng)接受倫理委員會(huì)審查，包括對(duì)人的生殖、生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老的研究活動(dòng)；對(duì)人的生理、心理行為、病理現(xiàn)象、疾病病因和發(fā)病機(jī)制，疾病預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)的研究活動(dòng)；在人體上進(jìn)行醫(yī)學(xué)新技術(shù)或藥械新產(chǎn)品的臨床試驗(yàn)活動(dòng)；收集、記錄、使用、報(bào)告或儲(chǔ)存有關(guān)人的生物樣本、醫(yī)療記錄、行為等科學(xué)研究資料的活動(dòng)；其次，確立以尊重受試者參加臨床研究自主意愿進(jìn)行書面知情告知為先的原則，同時(shí)接受現(xiàn)行法律法規(guī)框架內(nèi)的特殊條件下可獲得受試者口頭知情同意、豁免知情同意或豁免知情同意書簽字等臨床研究情形。這些情形需獲得倫理委員會(huì)審批外，實(shí)施過(guò)程中應(yīng)獲取相應(yīng)記錄或人證視頻等憑證。對(duì)于知情同意可能影響受試者作答及研究結(jié)果準(zhǔn)確性的心理學(xué)研究，期刊也應(yīng)接受獲取受試者知情同意的時(shí)間在研究完成后[7]。關(guān)于藥械產(chǎn)品臨床注冊(cè)研究，除遵循現(xiàn)行我國(guó)法律法規(guī)要求的“經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的研究項(xiàng)目于實(shí)施前在醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)登記”[7]規(guī)定外，可適當(dāng)參考國(guó)際上ICMJE規(guī)范等做法，促使作者有的放矢便于實(shí)施。

3.2 研究者將倫理先行內(nèi)化于心、依法依規(guī)研究實(shí)化于行

研究者對(duì)臨床研究項(xiàng)目事后補(bǔ)救倫理審查或補(bǔ)救投稿論文倫理審查證明的行為，歸根結(jié)底是其倫理意識(shí)薄弱、倫理審查認(rèn)知和了解程度不足[19]。研究者肩負(fù)實(shí)施臨床研究、對(duì)研究質(zhì)量及受試者權(quán)益安全負(fù)責(zé)之重任，也是確保臨床研究科學(xué)和倫理規(guī)范的直接責(zé)任人，更有必要自覺(jué)遵守和踐行事先的倫理審查及履行相應(yīng)責(zé)任，增強(qiáng)“開展臨床研究前應(yīng)通過(guò)科學(xué)性審查和倫理審查”意識(shí)，摒棄“倫理審查阻礙科學(xué)進(jìn)步”偏見，主動(dòng)學(xué)習(xí)科技倫理知識(shí)，積極加強(qiáng)同倫理委員會(huì)的溝通。就申請(qǐng)倫理審查過(guò)程中常踏入的“誤區(qū)”嚴(yán)謹(jǐn)審慎，積極采取措施盡量避免，比如在研究類型上厘清干預(yù)性研究和觀察性研究；結(jié)合循證醫(yī)學(xué)專家意見科學(xué)設(shè)計(jì)研究方案，適宜選擇研究對(duì)照；準(zhǔn)確判定并充分評(píng)估研究風(fēng)險(xiǎn)，以及對(duì)受試者個(gè)體的可預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)；明確研究對(duì)受試者、科學(xué)和社會(huì)的預(yù)期受益，是否存在對(duì)受試者個(gè)體直接診療或預(yù)防疾病的受益；權(quán)衡研究風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于研究受益(特別是受試者個(gè)體)的合理性；熟悉實(shí)施知情同意及其例外情形的適用，以及強(qiáng)化受試者隱私和隱私保密觀念等。研究者嚴(yán)格按照倫理審查批準(zhǔn)的范圍開展臨床研究，對(duì)研究實(shí)施全過(guò)程及研究成果依法依規(guī)地進(jìn)行倫理管理[20]，也是對(duì)研究成果論文遵守醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值準(zhǔn)則和行為規(guī)范的有力保障。

3.3 倫理委員會(huì)發(fā)揮正向引導(dǎo)和服務(wù)作用，協(xié)同臨床研究管理部門做好研究監(jiān)管

加大對(duì)臨床研究及其成果論文倫理要求的相關(guān)引導(dǎo)、監(jiān)管和服務(wù)，是倫理委員會(huì)尤其是倫理委員會(huì)辦公室人員的本職。倫理委員會(huì)既是“守門人”，也是“看護(hù)人”“把關(guān)人”，倫理委員會(huì)辦公室人員必須承擔(dān)起相應(yīng)責(zé)任、履行好相應(yīng)的義務(wù)。這就要求，一方面?zhèn)惱砦瘑T會(huì)發(fā)揮正向引導(dǎo)和服務(wù)作用，開展面向臨床研究人員、申辦者的倫理宣傳，推動(dòng)提升他們的倫理意識(shí)，理性對(duì)待倫理問(wèn)題。①通過(guò)增加交流講座、普及倫理知識(shí)、提煉針對(duì)性疑惑解答、細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容，進(jìn)一步提升研究者開展負(fù)責(zé)任的研究意識(shí)，不斷增強(qiáng)其研究倫理水平和能力。筆者所在醫(yī)院自2016年起已連續(xù)開展有關(guān)臨床研究倫理審查申請(qǐng)指導(dǎo)及流程介紹、倫理政策法規(guī)宣講、院內(nèi)倫理審查申報(bào)問(wèn)題及注意事項(xiàng)等繼續(xù)教育系列培訓(xùn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，作者在投稿后提請(qǐng)的倫理審查申請(qǐng)?jiān)V求已基本消失(2016年22例，2021年0例)，研究者于臨床研究開展前主動(dòng)申請(qǐng)倫理審查的項(xiàng)目數(shù)由2016年的29項(xiàng)增至2021年的216項(xiàng)，倫理初始審查的修改率由90.1%降至70.83%。②身處融媒體時(shí)代，了解掌握新媒體傳播技術(shù)和手段，倫理委員會(huì)可以通過(guò)微信群、微信公眾號(hào)等發(fā)布可能存在倫理認(rèn)知差異、可能帶來(lái)倫理挑戰(zhàn)的臨床研究活動(dòng)的問(wèn)題剖析與倫理解決對(duì)策，引導(dǎo)研究者科學(xué)對(duì)待，逐漸提高研究倫理素養(yǎng)。積極搭建倫理委員會(huì)的溝通交流平臺(tái)和接訴即辦渠道，及時(shí)準(zhǔn)確獲悉和解答研究者需求和困惑，切實(shí)做好倫理委員會(huì)對(duì)研究者的服務(wù)；另一方面，倫理委員會(huì)要協(xié)同臨床研究管理部門做好研究項(xiàng)目的監(jiān)管，從源頭做好把控，防患于未然，對(duì)違背倫理原則和倫理要求的研究者行為堅(jiān)持“底線思維”，做到事前引導(dǎo)、事中服務(wù)、事后監(jiān)管，將倫理理念貫穿臨床研究活動(dòng)全過(guò)程，在保障臨床研究與研究倫理協(xié)調(diào)發(fā)展、良性互動(dòng)、實(shí)現(xiàn)負(fù)責(zé)任科技創(chuàng)新的同時(shí)，增強(qiáng)研究者開展研究的獲得感、幸福感、安全感和使命感。比如，醫(yī)院臨床研究管理部門在下?lián)苎芯拷?jīng)費(fèi)前，要求研究者并確認(rèn)該項(xiàng)目已獲得倫理審查批件[19]；臨床研究管理部門在統(tǒng)計(jì)研究者擬投稿的臨床研究論文前核實(shí)，論文所屬項(xiàng)目是否已按照醫(yī)院規(guī)定及時(shí)申請(qǐng)并通過(guò)了倫理審查，以判定該研究成果發(fā)表的有效性。