上頜竇提升術(shù)中黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素的研究進(jìn)展

丁黔川綜述 馮紅超，2，葉彬，韋敬審校

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；

2.貴陽市口腔醫(yī)院，貴州 貴陽 550002；

3.貴陽市口腔醫(yī)院種植科，貴州 貴陽 550002；

4.貴陽市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，貴州 貴陽 550002

近年來，由于種植義齒相比傳統(tǒng)固定、活動義齒具有不損傷鄰牙、更加舒適美觀等優(yōu)點(diǎn)，使種植手術(shù)修復(fù)牙列缺損得到了廣泛的認(rèn)可，但上頜后牙區(qū)常因骨量不足導(dǎo)致種植困難。牙槽骨骨量不足主要是由于牙周病，以及牙齒缺失后牙槽嵴頂和上頜竇底的破骨細(xì)胞活躍、上頜竇氣化造成的上頜后牙區(qū)牙槽骨雙向吸收[1]。為了解決這一問題，Boyne和James在1980年首次發(fā)表了上頜竇提升術(shù)后植骨的理念，隨著逐漸的發(fā)展與完善，使臨床醫(yī)生可以通過自體骨移植，異體骨移植或骨粉植入等方式增加骨量，促進(jìn)了種植牙手術(shù)的飛速發(fā)展。然而該手術(shù)的難易程度及成功率都與上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)有著密切的聯(lián)系，由于上頜竇解剖結(jié)構(gòu)的特異性及可能存在的變異結(jié)構(gòu)，從而造成上頜竇黏膜穿孔、出血甚至是種植失敗等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明在所有可能的并發(fā)癥中，最常見的并發(fā)癥是上頜竇黏膜穿孔，發(fā)生率為8.6%~59.8%，且上頜竇黏膜穿孔也是導(dǎo)致上頜竇提升手術(shù)失敗的主要原因[2]，因此在術(shù)前對于上頜竇解剖結(jié)構(gòu)的充分了解是很有必要的。目前已知多種因素可能增加黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，本文就上頜竇提升術(shù)中增加黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素做一綜述。

1 上頜竇的解剖特點(diǎn)

上頜竇位于上頜骨的體內(nèi)，是最大且最早發(fā)育的鼻竇；其呈不規(guī)則的錐體形，通常左右不對稱。一般可分為前、后外側(cè)、內(nèi)側(cè)、上、下5個壁，前壁中央的骨質(zhì)較薄，且向竇腔凹陷，稱之為尖牙窩，上頜竇手術(shù)時常經(jīng)此處鑿入竇腔；后外側(cè)壁較厚，與翼腭窩、顳下窩毗鄰；內(nèi)側(cè)壁即鼻腔外側(cè)壁，最薄，由腭骨垂直板、篩骨、下鼻甲骨及淚骨構(gòu)成，相當(dāng)于中鼻道和下鼻道的大部分，內(nèi)側(cè)壁上有上頜竇竇口，通往中鼻道。上頜竇的上壁為眶的下壁，由于眶底骨質(zhì)較薄，很容易損傷。上頜竇的下壁即上頜骨的牙槽突，常低于鼻腔的底部前壁較厚，由上頜骨構(gòu)成，形成竇下界；至12歲時，上頜竇的生長主要是向顴骨外側(cè)方向生長，形成顴骨隱窩，下至硬腭水平[3-4]。研究表明，上頜竇變異較大，因?yàn)樗谋诳梢噪S著內(nèi)部或外部的病理過程而擴(kuò)張或壓縮，比如牙外傷、齲病、牙周炎和其他原因?qū)е卵啦坩瘴栈蛏项M竇氣化等復(fù)雜的骨改建過程，均會使牙槽嵴和上頜竇發(fā)生改變[5]。由于上頜竇變異大的特點(diǎn)，在該區(qū)域行修復(fù)治療或外科手術(shù)變得困難，增大了黏膜穿孔、出血及其余手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此對于上頜竇的研究應(yīng)該集中如下：臨床上可以通過錐形束CT(cone-beam computed tomo graphy，CBCT)測量和分析的解剖學(xué)變異、骨質(zhì)狀況等參數(shù)，使CBCT掃描更加有效，可以通過術(shù)前有效的測量從而選擇更安全的手術(shù)方式。

2 上頜竇提升手術(shù)方法

目前在臨床上，上頜竇底提升術(shù)是解決上頜后牙區(qū)骨量不足的重要技術(shù)之一，上頜竇黏膜是實(shí)現(xiàn)上頜竇底提升的基礎(chǔ)，它疏松附著于竇底骨板，具有良好的生理彈性，可使黏膜抬高后提供足夠的空間填入骨替代材料[6]。按照手術(shù)入路，上頜竇提升技術(shù)可分為(上頜竇外提升術(shù))上頜竇側(cè)壁開窗法(lateral window technique，LWT)和(上頜竇內(nèi)提升術(shù))經(jīng)牙槽突上頜竇底提升法(transalveolar technique，TT)兩種方法。

2.1 上頜竇外提升術(shù) 術(shù)前通過CBCT確定上頜竇開窗位置，根據(jù)設(shè)計(jì)位置用金剛砂球鉆或超聲骨刀在上頜竇骨壁開窗，側(cè)壁開窗直視情況下，分離竇底黏膜，將竇底黏膜向內(nèi)向上推向竇內(nèi)上方，在黏膜與竇底之間增加骨替代材料，從而達(dá)到滿足種植體植入需要的高度[7]。上頜竇開窗提升術(shù)在手術(shù)者直視下操作完成，可靠性高，可控性好，能準(zhǔn)確及充分地控制提升高度，有效地保護(hù)竇底黏膜。適用與垂直骨高度小于6 mm等上頜竇底嚴(yán)重骨萎縮的病例以及復(fù)雜上頜竇底解剖形態(tài)等情況。但其缺點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷較大，對醫(yī)生的操作有較高要求[8]。在行上頜竇側(cè)壁開窗時，要避免損傷鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)，比如眶下神經(jīng)、上頜動脈及蝶腭動脈等[4]。有學(xué)者認(rèn)為上頜竇開窗形狀及骨窗設(shè)計(jì)會影響?zhàn)つご┛椎母怕剩瑘A形骨窗發(fā)生黏膜穿孔的概率較四邊形骨窗少，翻入式較揭蓋式穿孔的可能性要大；窗口盡量小，低速開窗更加安全可控[7]。

2.2 上頜竇內(nèi)提升術(shù) 又稱經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)，手術(shù)入路是經(jīng)牙槽嵴，在不開窗的條件下完成上頜竇底部黏膜抬升，在竇底和被抬起的黏膜間植入骨質(zhì)，為竇內(nèi)成骨提供足夠的空間、保證種植體的穩(wěn)定性。與上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)相比，它具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時短、術(shù)后不適感少、操作相對簡單、技術(shù)敏感性相對較低等特點(diǎn)[9]。上頜竇內(nèi)提升術(shù)是解決上頜骨萎縮、牙槽嵴高度不夠的有效方法之一。它的缺點(diǎn)是未在直視下操作，容易撕裂上頜竇黏膜，且無法判斷黏膜撕裂的位置和程度，并且在有上頜窶縱隔存在及竇底平面過于傾斜時抬高上頜竇黏膜更加困難，增加黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[10]。有研究顯示，當(dāng)剩余牙槽骨高度高于4 mm時行上頜竇內(nèi)提升術(shù)是較為安全的，當(dāng)剩余牙槽骨高度在4 mm以下時，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇此術(shù)式[11]。上頜竇內(nèi)提升術(shù)主要適用于輕度骨高度不足、上頜竇底較為平坦等情況。因此應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用CBCT充分評估上頜竇解剖及剩余牙槽骨情況，合理選擇有效術(shù)式，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

3 上頜竇黏膜特點(diǎn)對黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)的影響

上頜竇黏膜又稱施耐德黏膜(Schneiderian)，是覆蓋上頜竇腔內(nèi)部的黏膜，黏膜由三層組成。面向竇腔的層由假復(fù)層纖毛柱狀上皮組成，并被外部疏松結(jié)締組織所包裹在一起，最外層是骨膜，與骨頭相鄰。假復(fù)層纖毛柱狀上皮保護(hù)上頜竇免受外源性因素的影響，并作為物理屏障和機(jī)械清除系統(tǒng)[12]。而且上頜竇黏膜的完整性不僅維持了上頜竇的正常功能，還有利于血液供應(yīng)和成骨細(xì)胞的生長，促進(jìn)移植物的成熟[13]。因此，保持該組織在后續(xù)治療中的正常功能至關(guān)重要。

3.1 上頜竇黏膜的厚度及類型 上頜竇黏膜狀態(tài)是臨床醫(yī)生在行上頜竇提升術(shù)前需要重點(diǎn)關(guān)注的對象，而上頜竇黏膜增厚是最常見的上頜竇內(nèi)改變。影響上頜竇黏膜厚度的因素有很多，有局部因素：慢性上頜竇感染、根尖周囊腫、良性腫瘤、發(fā)育性囊腫和纖維增殖癥等。患者的相關(guān)因素比如年齡、性別、吸煙狀況和牙周狀況等對于上頜竇黏膜的厚度也有一定的影響[14]。根據(jù)以往研究，上頜竇黏膜的形態(tài)可被分成：正常(扁平型)、圓形(息肉樣)、不規(guī)則和完全模糊；圓形(息肉樣)黏膜最常見，其次為不規(guī)則形和正常(扁平型)[15]。

3.2 黏膜厚度與黏膜穿孔的相關(guān)性 目前對上頜竇黏膜厚度的研究主要是通過CBCT的測量和尸體的解剖，許多基于CBCT的研究結(jié)果表明，在沒有病理的情況下上頜竇黏膜的平均厚度值為0.8~1.99 mm[16-17]。LIN等[13]的研究顯示膜厚1~1.5 mm時穿孔率最低(7.14%)，當(dāng)膜增厚(≥2 mm)或厚度(<1 mm)時，穿孔率均急劇增加。但黏膜厚度小于1 mm或大于2 mm是否就能作為評估黏膜厚度病理性改變的標(biāo)準(zhǔn)，還存在有一定的爭議。SHANBHAG等[18]使用2 mm的閾值作為標(biāo)準(zhǔn)，LOZANO-CARRASCAL等[19]設(shè)定3 mm的黏膜厚度閾值作為病理性黏膜增厚存在；而KALYVAS等[20]則將超過4 mm的黏膜厚度定義為病理性黏膜增厚。由此可見無病變上頜竇黏膜的增厚并不一定導(dǎo)致黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加，也并非上頜竇提升術(shù)的絕對禁忌證。有研究發(fā)現(xiàn)，沒有其他伴隨癥狀的黏膜增厚本身對上頜竇提升沒有風(fēng)險(xiǎn)[15]；LUM等[21]的研究中穿孔組平均黏膜厚度為(0.84±0.67)mm，非穿孔組為(2.65±4.02)mm，得出黏膜厚度每增加1 mm，黏膜穿孔的概率就降低的結(jié)論。王瑋琳等[22]的研究顯示，存在無癥狀上頜竇黏膜增厚(2~10 mm)行上頜竇提升種植修復(fù)仍具有較好的種植療效；ITI種植指南也提出輕度黏膜增厚或非感染性黏膜肥厚，通?？梢赃M(jìn)行上頜竇提升術(shù)。由此可見黏膜穿孔率的增加除了有黏膜厚度的因素，還與黏膜形態(tài)、健康狀態(tài)有關(guān)。INSUA等[23]通過解剖尸體研究證實(shí)：薄黏膜與厚黏膜具有同等程度的穿孔風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗鼈冊谏项M竇提升術(shù)中抬升黏膜時彈性力作用下的阻力相當(dāng)；與有完整上皮層的健康黏膜相比，有損傷或慢性炎性浸潤的上頜竇黏膜，可能更容易穿孔。因此通過回顧以往文獻(xiàn)，本文總結(jié)得出相對安全且適宜手術(shù)的上頜竇黏膜應(yīng)是：黏膜厚度1~2 mm；扁平竇膜，無增厚，輪廓清晰無病變。

4 上頜竇分隔對黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)的影響

上頜竇分隔(maxillary sinus septa，MSS)是從上頜竇腔的下壁或側(cè)壁長出的薄皮質(zhì)骨形式的解剖變異，有研究表明分隔發(fā)生率為9.5%~58%[24-25]。牙齒發(fā)育階段出現(xiàn)的分隔稱為原發(fā)性分隔，而因上頜后牙的缺失導(dǎo)致上頜竇進(jìn)一步氣化產(chǎn)生的分隔稱為繼發(fā)性分隔。從其質(zhì)地可以分為骨性，膜性或是兩者皆有，膜性分隔一般很難發(fā)現(xiàn)，而骨性分隔為高度至少2.5 mm的皮質(zhì)骨；分為完整隔(從上頜竇的一個側(cè)壁到另一個側(cè)壁橫過整個竇腔)和不完整隔，完整隔將上頜竇分成至少兩個腔，起著強(qiáng)化上頜竇骨結(jié)構(gòu)的作用[26]。

4.1 分隔與上頜竇提升術(shù)中膜穿孔的關(guān)聯(lián) 相關(guān)研究表明上頜竇分隔的存在會使上頜竇提升手術(shù)難度變大，增加了上頜竇內(nèi)、外提升手術(shù)中上頜竇黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[27-28]。RANCITELLI等[29]的研究顯示在有分隔時，黏膜厚度是沒有分隔的黏膜厚度的兩倍。而通過回顧之前的研究知道過厚的膜與較薄的膜同樣面臨著黏膜穿孔的高風(fēng)險(xiǎn)。SCHWARZ等[1]通過分析407例上頜竇提升術(shù)中膜穿孔及術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素中發(fā)現(xiàn)，有上頜竇分隔時黏膜穿孔率增加了10%~79%。該研究也進(jìn)一步證實(shí)了分隔的存在可以增加黏膜穿孔的發(fā)生率，但分隔變異較大，發(fā)生位置對于上頜竇提升術(shù)的影響也不同。

4.2 分隔的位置與膜穿孔的相關(guān)性 根據(jù)上頜竇分隔的方向，將其分類為矢狀隔、冠狀隔和軸向隔(水平隔)，矢狀隔又以牙齒為參考點(diǎn)根據(jù)其在上頜竇底的位置被分為：前部(前磨牙區(qū))、中部(從第二前磨牙遠(yuǎn)中到第二磨牙遠(yuǎn)中)或后部(從第二磨牙遠(yuǎn)中到結(jié)節(jié)區(qū))[30-31]。據(jù)報(bào)道，上頜竇中最常見的是頰腭向矢狀隔，當(dāng)分隔存在于竇底時，黏膜穿孔的發(fā)生率增加[32]。而由于上頜竇變異大，上頜竇分隔在竇底發(fā)生的位置也存在著較大差異。在NICKENIG等[33]的研究中分隔在(中部)第一磨牙區(qū)最常見(47%)，在前磨牙區(qū)最少(23%)。KHALIGH等[34]的研究結(jié)果也大同小異：分隔位置與黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著的相關(guān)性，上頜竇分隔最常發(fā)生在磨牙區(qū)，且相對于前磨牙區(qū)域，磨牙區(qū)域的黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)更高。通過回顧以上文獻(xiàn)[32-34]，總結(jié)得出當(dāng)上頜竇內(nèi)出現(xiàn)的是水平方向的分隔或完整隔時，則手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)相對較?。欢?dāng)上頜竇底磨牙區(qū)域存在矢狀方向的分隔或是不完整隔時，手術(shù)難度較高且存在較大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者應(yīng)該修改手術(shù)方式或改變手術(shù)入路從而避免發(fā)生黏膜穿孔等手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

5 上頜竇竇寬、竇底形態(tài)對黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)的影響

5.1 上頜竇底骨壁形態(tài)分類 大部分上頜竇左右側(cè)基本對稱，上頜竇的竇腔形態(tài)基本上確認(rèn)是呈倒錐形，水平面觀上頜竇形態(tài)有錐體形、半月形、類橢圓型。江銀華等[35]從矢狀面和三維重建圖像進(jìn)行觀察,將竇底形態(tài)分為平坦型(45.5%)、凹面型(48.2%)和凸面型(6.3%)，各型中有骨嵴的列為亞型。有研究表明，上頜竇內(nèi)提升術(shù)在操作中需注意預(yù)防上頜竇底黏膜穿孔以及上頜竇底提升術(shù)后能達(dá)到提供足夠成骨空間的效果[36]。

5.2 上頜竇底骨壁形態(tài)與膜穿孔的研究 上頜竇底提升效果與上頜竇底形態(tài)密切相關(guān)，據(jù)研究上頜竇底提升效率由高到低依次為深凹型竇底、淺凹型竇底、凸型竇底[37]。推測可能是因?yàn)樯项M竇為凹陷型時，上頜竇沖頂能力集中在作用點(diǎn)，與厚度松質(zhì)骨的擠壓充分，實(shí)施提升時黏膜在皮質(zhì)骨表層分離，張力會下降，竇底黏膜提升距離升高；而凸型竇底黏膜提升會增加張力，控制竇底皮質(zhì)骨和黏膜的提升。所以，凹型竇底黏膜在皮質(zhì)骨表層剝離提升上頜竇底時相對較容易，淺凹型居中，而凸型竇底則相反，黏膜剝離時張力相對較大，增加了黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。上頜竇底壁形態(tài)較為復(fù)雜且形式多變，對于上頜竇形態(tài)分類的研究有很多，但研究上頜竇底形態(tài)與膜穿孔關(guān)系的研究相對較少。MARIN等[38]應(yīng)用了NIU等對上頜竇輪廓的分類，對上頜竇膜穿孔的潛在因素進(jìn)行了研究，這是第一個評估上頜竇輪廓分類與竇膜穿孔(sinus membrane perforation，SMP)率之間關(guān)系的研究。該研究得出上頜竇輪廓與上頜竇下移率呈顯著正相關(guān)，而當(dāng)上頜竇輪廓變窄時，常發(fā)生黏膜穿孔。由此可見上頜竇底輪廓在選擇手術(shù)入路中起著重要作用，在術(shù)前充分評估以及選擇合適的手術(shù)方式能有效避免上頜竇提升失敗的風(fēng)險(xiǎn)。然而不同形態(tài)特征對上頜竇相關(guān)手術(shù)有無影響缺乏大量客觀有效的理論數(shù)據(jù)支持，未來的研究應(yīng)該更多的設(shè)計(jì)來檢驗(yàn)?zāi)壳吧项M竇形態(tài)分類的有效性，并探索其臨床意義。

5.3 竇寬 竇寬是指內(nèi)側(cè)竇壁和外側(cè)竇壁之間的距離，內(nèi)外側(cè)竇壁的寬度可能決定了上頜竇提升手術(shù)的難易程度，太小或太大都會給上頜竇提升手術(shù)帶來困難；有研究表明上頜竇側(cè)壁開窗術(shù)下界(距竇底平均2.3 mm)和上界(距牙槽嵴15 mm)的平均竇寬分別為9.0 mm和16.0 mm[39]。TENG等[40]的研究結(jié)果表明：磨牙區(qū)域竇寬比前磨牙區(qū)域?qū)?，隨著距竇底越遠(yuǎn)，竇寬逐漸增大。雖然以往研究表明較窄的上頜竇有較高的黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)，但較窄的上頜竇對于種植物的骨結(jié)合可能更有利。KUTKUT等[41]的研究顯示狹窄上頜竇較寬竇有更好的愈合效果和骨再生，并認(rèn)為上頜竇寬是上頜竇提升手術(shù)中骨骼再生和愈合的重要因素。這可能是因?yàn)橐粋€狹窄的竇寬可以使植入物最大限度與側(cè)壁骨接觸，從而為移植材料提供更好的血液供應(yīng)和骨結(jié)合。

6 上頜竇側(cè)壁頰骨厚度對黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)的影響

上頜竇側(cè)壁頰骨厚度是種植體治療計(jì)劃的重要臨床參數(shù)，在需要從側(cè)方入路實(shí)行上頜竇提升時，臨床醫(yī)生可以根據(jù)頰骨厚度決定是否保留部分骨窗并使其在上頜竇內(nèi)翻轉(zhuǎn)，或者完全去除皮質(zhì)骨直至暴露施耐德膜[42]。研究表明如果是頰骨較厚，骨窗在沒有完全去除皮質(zhì)骨時，會使內(nèi)側(cè)竇膜脫離更加困難，從而增加膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[43]。目前普遍認(rèn)為相對較薄的頰骨是一個比較有利的條件，因此充分了解上頜竇側(cè)壁解剖情況有利于選擇合適的骨開窗位置，減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。KIAKOJORI等[44]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有牙頜上頜竇側(cè)壁平均厚度為(1.31±0.3)mm，無牙頜為(0.95±0.26)mm，第一磨牙上頜竇側(cè)壁頰骨厚度最大，第二前磨牙和第二磨牙厚度最小，并且隨著竇底距離的增加(由3~15 mm)，平均側(cè)壁厚度增加。DANESH-SANI等[45]回顧分析430例患者的CT，得出前磨牙到第一磨牙側(cè)壁厚度逐漸變薄的結(jié)論。羅志強(qiáng)等[46]通過比較新疆地區(qū)漢族及維吾爾族人群上頜竇外側(cè)骨壁厚度發(fā)現(xiàn)，第一磨牙處上頜竇外側(cè)骨壁最厚，向兩側(cè)逐漸變薄，并且種族、有無牙情況對上頜竇外側(cè)骨壁厚度并無太大影響，但不同牙位及個體間具體骨厚度表現(xiàn)出較大的差異。該研究結(jié)果與KIAKOJORI等[44]研究結(jié)果類似。由此可見第一磨牙處上頜竇側(cè)壁頰骨厚度較厚，進(jìn)行骨開窗時難度相應(yīng)增加，黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)相對較高。

牙槽嵴由于缺牙和上頜竇氣化作用導(dǎo)致骨量丟失，高度改變，上頜竇底部的位置可能隨著發(fā)生變化，并且個體間牙槽骨吸收速率不同，因此，這些研究[44-46]的參考點(diǎn)是不一致的。LIM等[47]使用眼眶底部作為參考點(diǎn)，這是目前第一個以眶底為參考點(diǎn)來測量上頜竇側(cè)壁厚度的研究；因?yàn)榕c牙槽嵴不同，它是穩(wěn)定的，不會發(fā)生吸收，這有利于臨床醫(yī)生在術(shù)前通過穩(wěn)定的解剖參考標(biāo)志點(diǎn)來評估和選擇更加安全的手術(shù)方式。該研究對109例患者的CT影像進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)上頜竇側(cè)壁平均骨厚度從眶底下10 mm水平的(7.14±4.66)mm逐漸下降到40 mm的(2.82±1.52)mm。而前后向頰骨平均骨厚度從尖牙區(qū)到第一磨牙區(qū)逐漸增加，之后逐漸下降。該研究結(jié)果數(shù)值與以牙槽嵴為參考點(diǎn)測量的研究相比較高，但也證實(shí)了之前的研究結(jié)果，即上頜竇外側(cè)壁厚度分布不均勻，除第二磨牙區(qū)域外，上頜竇的頰面壁，由前向后變厚，從上向下變薄。由以上研究結(jié)果總結(jié)得出，在從側(cè)方入路提升上頜竇時，在前磨牙區(qū)域由于頰骨厚度相對較薄，在該區(qū)域開窗時需施加較小的壓力，視情況決定是否保留部分骨窗；而在第一磨牙區(qū)域，因?yàn)檫@一區(qū)域的頰面壁厚度較高，骨開窗時需完全去除皮質(zhì)骨直至暴露上頜竇黏膜，盡可能的減少在手術(shù)過程中黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；同時這個區(qū)域還可以成為植骨的供體材料來源。

7 展望

隨著種植手術(shù)的日漸發(fā)展，面對越來越多復(fù)雜的病例需要行上頜竇提升術(shù)增加骨量時，如何在術(shù)前通過CT有效的測量和分析上頜竇相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)并評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成為了大部分臨床醫(yī)生迫切需要掌握的。因此導(dǎo)致黏膜穿孔或會增加黏膜穿孔的解剖因素，已引起了大部分口腔臨床醫(yī)生的高度重視。對于每一位需要行上頜竇手術(shù)的患者，在術(shù)前應(yīng)該充分了解相關(guān)病史，正確評估上頜竇黏膜厚度、上頜竇側(cè)壁頰骨厚度、上頜竇竇底輪廓以及上頜竇分隔的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合多因素考慮，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證是避免手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的主要方法。因此充分了解上頜竇的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)顯得尤為重要，在術(shù)前臨床醫(yī)生可根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)選擇不同的手術(shù)入路，比如經(jīng)牙槽嵴頂入路或上頜竇側(cè)壁開窗。值得指出的是，近年來有很多關(guān)于上頜竇解剖結(jié)構(gòu)的研究，提出了很多的分類，但很少有研究將這些分類系統(tǒng)與手術(shù)相關(guān)聯(lián)，缺乏大量的臨床研究設(shè)計(jì)來證實(shí)這些分類系統(tǒng)的有效性。同時上頜竇內(nèi)的其余解剖結(jié)構(gòu)比如上牙槽動脈、上頜竇壁的角度以及鄰近牙齒的牙根與上頜竇的關(guān)系等是否與黏膜穿孔或其他并發(fā)癥有關(guān)仍有待進(jìn)一步探索。