全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生在三甲綜合醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科輪轉(zhuǎn)的教學(xué)探討*

張 慧， 單子麗， 耿曼英， 王 蕾， 宋云韜， 李亞玲

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，鄭州 450014)

全科醫(yī)學(xué)是培養(yǎng)綜合程度較高的復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才的學(xué)科,承擔(dān)著基層常見病及多發(fā)病診療、預(yù)防保健、慢性病管理等連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健隊(duì)伍的中流砥柱，隨著生活水平的不斷提高、其重要性逐漸凸顯。耳鼻咽喉頭頸外科是指診斷、治療耳、鼻、咽喉及其相關(guān)頭頸區(qū)域的臨床二級(jí)學(xué)科，常見病包括“四炎一聾”，亦是眩暈癥狀的主要鑒別學(xué)科。近年耳鼻喉科疾病發(fā)病率增高，成為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病群[2]，并且隨著學(xué)科發(fā)展，診療范圍逐漸擴(kuò)大。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院作為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，具有醫(yī)教協(xié)同的實(shí)踐資源和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為全國(guó)首批全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，自2016年開始承擔(dān)全科規(guī)培生的教學(xué)工作[1]，截至2020年共接收了161名全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生，由于耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)性較強(qiáng)而全科醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，檢查所需專業(yè)儀器設(shè)備較精，教學(xué)難度較大，在帶教過程中無模板可循，本文就全科規(guī)培生帶教體會(huì)及遇到的一些問題作以梳理和探討。

1 全科規(guī)培醫(yī)師耳鼻咽喉頭頸外科輪轉(zhuǎn)存在的問題

1.1 輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短 因全科醫(yī)師臨床實(shí)踐中著重形成全科的診療思維、培養(yǎng)全科服務(wù)的能力，工作后主要承擔(dān)社區(qū)和家庭的常見病、多發(fā)病、慢性病診療及疾病管理任務(wù)[3]。因此其輪轉(zhuǎn)時(shí)間主要集中于心、腦血管、急診科及全科醫(yī)學(xué)病房等。以鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院為例，耳鼻喉科作為?？婆嘤?xùn)，輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，為3周，而耳鼻咽喉頭頸外科系統(tǒng)?？婆嘤?xùn)需要2 a，時(shí)間差異非常大。耳鼻咽喉頭頸外科教材內(nèi)容較多，涉及器官解剖復(fù)雜、隱蔽，因此短時(shí)間內(nèi)對(duì)全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生進(jìn)行系統(tǒng)、全面的培訓(xùn)，不僅課程緊張、課業(yè)繁重，勢(shì)必影響臨床實(shí)踐[4]。

1.2 帶教無模板，輪轉(zhuǎn)學(xué)員對(duì)耳鼻喉科不夠重視 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院重視規(guī)培生帶教工作，帶教老師多為耳鼻咽喉頭頸外科的中青年教師、碩士以上學(xué)歷，耳鼻喉科理論及實(shí)踐知識(shí)均較豐富，但是全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生不同于?？茖W(xué)生帶教，如何結(jié)合全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生的實(shí)際情況將耳鼻喉科知識(shí)融入全科服務(wù)中，從點(diǎn)到面提高規(guī)培學(xué)員的全科診療思維，在這方面沒有模板可循，需要不斷摸索前進(jìn)。另一方面，輪轉(zhuǎn)學(xué)員對(duì)耳鼻喉科重視程度不夠，耳鼻喉科通常被認(rèn)為是臨床“小科室”，且是操作性較強(qiáng)、?？茩z查設(shè)備較多的科室，而全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生的關(guān)注點(diǎn)在于基礎(chǔ)疾病的診療和管理等方面，并且對(duì)耳鼻喉科學(xué)科了解不夠深入、基礎(chǔ)知識(shí)掌握不夠牢固，以鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科輪轉(zhuǎn)的161例全科規(guī)培生教育背景及就業(yè)方向分析，其中?？粕?2人(19.88%)，本科生129人(80.12%)，其中社會(huì)成員15人(9.32%)，縣級(jí)醫(yī)院127人(78.89%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院19人(11.80%)，全科規(guī)培學(xué)員學(xué)歷偏低，多來自基層醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院常常將耳鼻喉科、眼科和口腔科合并為五官科，所以至少在二級(jí)以上的醫(yī)院才會(huì)有耳鼻喉科或者耳鼻咽喉頭頸外科的設(shè)立。因此全科醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員易產(chǎn)生輕視的思想，認(rèn)為工作后缺乏?？茩z查設(shè)備、不能實(shí)際開展工作、所學(xué)所用脫離，在學(xué)習(xí)過程中容易產(chǎn)生忽視心理[5]。

1.3 ?？茩z查設(shè)備昂貴、動(dòng)手機(jī)會(huì)少 由于耳鼻喉科解剖結(jié)構(gòu)較隱蔽、結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì),需要特殊的檢查儀器方可窺見、看清，比如額鏡、纖維喉鏡檢查、耳內(nèi)窺鏡檢查、纖維鼻咽鏡檢查等，所需設(shè)備昂貴，基層非?？漆t(yī)院無法滿足，即便在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)，熟練掌握檢查器械的使用亦需要投入一定的時(shí)間和精力反復(fù)觀摩、練習(xí)。耳鼻咽喉頭頸外科操作的專業(yè)化使學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒，學(xué)員輪轉(zhuǎn)過程中對(duì)陌生儀器感覺新鮮，但也會(huì)排斥，認(rèn)為所學(xué)無用武之地，不愿動(dòng)手實(shí)踐，降低了學(xué)習(xí)興趣及能動(dòng)性，對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)工作產(chǎn)生了不利的影響。

2 全科規(guī)培醫(yī)師耳鼻喉科輪轉(zhuǎn)教學(xué)方法的探索

2.1 入科培訓(xùn)，強(qiáng)化?？浦R(shí)，樹立全科理念 為全面、合理安排全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生的輪轉(zhuǎn)課程，提高規(guī)培學(xué)員對(duì)耳鼻喉科重視程度，在入科第1天開展集中培訓(xùn)，即入科培訓(xùn)，目的是使輪轉(zhuǎn)學(xué)員在較短的時(shí)間內(nèi)盡快進(jìn)入角色，每次入科學(xué)員為4～6人。入科培訓(xùn)可采用PPT和視頻的方式，由負(fù)責(zé)規(guī)培的聯(lián)絡(luò)員或教學(xué)秘書負(fù)責(zé)，可采用圓桌座談式鼓勵(lì)規(guī)培學(xué)員做自我介紹、發(fā)言。培訓(xùn)內(nèi)容包括：介紹耳鼻咽喉頭頸外科的亞專科設(shè)置、診療方法和流程；講解多發(fā)病、常見病和急癥疾病的診斷、治療和轉(zhuǎn)診的方法及注意事項(xiàng)；鞏固相關(guān)疾病的?？评碚撝R(shí)及擴(kuò)展學(xué)員的臨床思維，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)雖然耳鼻喉科解剖深、復(fù)雜，專業(yè)知識(shí)扎實(shí)固然重要，但耳鼻喉科亦是全身系統(tǒng)的一部分，只有在具體的臨床實(shí)踐中通盤考慮問題，才能在眾多的表征中找出根本原因。針對(duì)全科醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，運(yùn)用調(diào)查問卷的方式收集各學(xué)員的輪轉(zhuǎn)需求，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科自接收全科規(guī)培學(xué)員以來，共發(fā)放調(diào)查問卷161份，收回161份，收回率100%，調(diào)查發(fā)現(xiàn)全科規(guī)培學(xué)員關(guān)注的問題主要集中于耳鼻咽喉頭頸外科的相關(guān)疾病的內(nèi)科治療，比如鼻竇炎、眩暈、中耳炎、慢性咽炎的藥物治療，由此了解了教學(xué)方向和重點(diǎn)，利于開展個(gè)性化、精準(zhǔn)培訓(xùn)[6-7]。

2.2 合理安排輪轉(zhuǎn)時(shí)間 耳鼻喉科具有“大門診、小病房，內(nèi)外科兼容”的特點(diǎn)，門診病例較多且多為影響患者生活質(zhì)量的常見病、多發(fā)病，而病房以?？剖中g(shù)患者為主，適于觀摩、學(xué)習(xí)[8]。因此全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生的實(shí)習(xí)時(shí)間分為兩部分：2周在門診跟班診療，學(xué)習(xí)門診常見疾病的處理，比如過敏性鼻炎、鼻竇炎等，與帶教老師充分溝通、交流，積累常見病、多發(fā)病的診療方法、用藥方案和經(jīng)驗(yàn)；1周在病房觀摩手術(shù)，學(xué)習(xí)常見疾病的圍術(shù)期處理、康復(fù)治療及非手術(shù)急癥病例的處理。由于耳鼻喉科手術(shù)復(fù)雜，規(guī)培學(xué)員短期內(nèi)不可能有深入、全面地認(rèn)識(shí)，但是規(guī)培手冊(cè)需要完成專科病例書寫，針對(duì)此實(shí)際及規(guī)培學(xué)員求知需求，在住院患者分配上，規(guī)培學(xué)員管理患者以突發(fā)性耳聾、眩暈、急性會(huì)厭炎等以內(nèi)科診療為主的疾病，利于今后開展工作。

2.3 帶教制度的創(chuàng)新

2.3.1 實(shí)行個(gè)性化臨床導(dǎo)師帶教制度 在臨床實(shí)行導(dǎo)師制，可全方位地引導(dǎo)學(xué)生的生活和學(xué)習(xí),導(dǎo)師既要“言傳”又要“身教”，既要重視醫(yī)術(shù)上的“授業(yè)”，又要重視學(xué)生做人上的“解惑”，增強(qiáng)了學(xué)員的歸屬感,利于專業(yè)理論水平、臨床操作技能的提高[9,13]。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科實(shí)行一個(gè)導(dǎo)師指導(dǎo)2～3名學(xué)生，導(dǎo)師的遴選根據(jù)自愿報(bào)名和科室審核方式，需取得全國(guó)規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)帶教資格證書，且有基層對(duì)口支援經(jīng)驗(yàn)及講授專業(yè)課的醫(yī)師優(yōu)先上崗，按照入科培訓(xùn)收集到的資料進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)。

2.3.2 實(shí)行學(xué)員跟班制和管床制 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診量較大，多為常見病和多發(fā)病，門診跟班可以學(xué)到更多疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法及處理方案，為利于教學(xué)，門診配置兩臺(tái)電腦、雙診療臺(tái)，門診跟班學(xué)員可在帶教老師的指導(dǎo)下完善門診病例以強(qiáng)化理論知識(shí)，并且便于學(xué)員實(shí)踐技能操作。除了常規(guī)的臨床診療工作，導(dǎo)師常借助內(nèi)窺鏡技術(shù)鏡下直視教學(xué)提高學(xué)員的興趣和教學(xué)效果[10]。由于短期內(nèi)學(xué)員無法掌握內(nèi)鏡技術(shù)，所以內(nèi)鏡檢查僅供教學(xué)，耳、鼻、咽、喉的體格檢查為實(shí)踐技能操作重點(diǎn)。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院為三級(jí)綜合性醫(yī)院，病房主要收治手術(shù)患者及疑難病例，管床制利于學(xué)員熟悉新患者和深入、全面掌握疾病的診療，由于全科規(guī)培學(xué)員大多在基層工作，所分管病例為常見疾病的手術(shù)和以內(nèi)科診療為主的相關(guān)疾病。

2.3.3 采用微信、公眾號(hào)等多樣化教學(xué)方法 微信業(yè)務(wù)在生活中廣泛應(yīng)用，亦可運(yùn)用于教學(xué)提升規(guī)培生的獨(dú)立診療能力[5]。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科通過運(yùn)用微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，豐富了規(guī)培學(xué)員教學(xué)模式和內(nèi)容，教學(xué)團(tuán)隊(duì)合作、醫(yī)教結(jié)合更加密切。微信可隨時(shí)隨地提供教學(xué)案例，如以病例和問題為主導(dǎo)的互動(dòng)式教學(xué)、案例聯(lián)合多媒體互動(dòng)教學(xué)法等[11]，亦可聯(lián)合更多的耳鼻喉科聯(lián)盟微信群，接觸到的病例范圍更廣、種類更多；微信群為規(guī)培學(xué)員提供更好的臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)，不同資歷的老師隨時(shí)可對(duì)學(xué)員提出的討論病例進(jìn)行補(bǔ)充、分析；微信群可幫助規(guī)培生做好隨訪工作，通過隨訪了解治療效果可提高規(guī)培生的自信和對(duì)病例完整的把握；微信群的維護(hù)亦實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科建立的規(guī)培生交流群，規(guī)培生就業(yè)涵蓋全省80%縣級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)培學(xué)員在基層醫(yī)院遇到耳鼻咽喉?？茊栴}可以直接微信轉(zhuǎn)診，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)的常見病、慢性病亦可轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)院隨訪，方便患者就醫(yī)。公眾號(hào)則通過科普知識(shí)宣傳，讓學(xué)員學(xué)會(huì)用通俗易懂的方式與患者溝通。

2.3.4 完善出科考核制度 良好的出科考核制度督促學(xué)員系統(tǒng)掌握耳鼻喉科知識(shí)、提高分析和解決臨床問題的能力、達(dá)到最佳的教學(xué)效果[12]。入科培訓(xùn)即強(qiáng)調(diào)出科考核的方式和重要性，制定相關(guān)獎(jiǎng)懲措施。考核包括日常得分、理論考核和實(shí)踐技能考核，日常得分由帶教老師結(jié)合學(xué)員的出勤情況及平時(shí)作業(yè)、臨床表現(xiàn)打分，理論考核成績(jī)多以開放性試題為主，理論考核和實(shí)踐技能考核由2～3名教師參與打分，理論考核保存試卷，考核成績(jī)錄入全員規(guī)培生考核系統(tǒng)。

2.4 教學(xué)方法的創(chuàng)新 耳鼻喉科學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，相關(guān)疾病和多學(xué)科存在交叉，涉及內(nèi)容復(fù)雜、多樣。由于輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，傳統(tǒng)的教學(xué)方法使教師與學(xué)生缺乏教學(xué)互動(dòng)，不利于形成積極向上的教學(xué)氛圍，更不利于實(shí)踐能力的提高。因此，在完善輪轉(zhuǎn)流程及制度的前提下，引入新的教學(xué)方法非常重要。在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科規(guī)培輪轉(zhuǎn)過程中帶教主要采用兩種教學(xué)方法：①PBL教學(xué)法即問題式教學(xué)法，該教學(xué)法以問題為核心，設(shè)置情景模式，讓學(xué)生圍繞問題學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，教師在此過程中起到引導(dǎo)作用。 ②CBL教學(xué)法即病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，以案例為中心設(shè)置相關(guān)的問題，引發(fā)學(xué)生思考[14-15]。具體安排如下：帶教老師提前1 d選取科室的典型病例，提出問題，包括臨床表現(xiàn)、病因、治療方案、手術(shù)常見類型、手術(shù)部位解剖特點(diǎn)、注意事項(xiàng)、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等。規(guī)培生結(jié)合問題查閱資料并進(jìn)行分析討論，于第2天交班及查房時(shí)進(jìn)行匯報(bào)，在匯報(bào)過程中帶教老師不斷地提出問題引導(dǎo)學(xué)生思考，并提出解決措施，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生課后思考。

綜上所述，耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學(xué)工作有其獨(dú)特的特點(diǎn)，在全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生帶教中存在一些問題需要探討，如輪轉(zhuǎn)時(shí)間短、學(xué)員重視度不夠、出科考核制度不夠統(tǒng)一等。因此，綜合性醫(yī)院應(yīng)不斷探索全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生的教學(xué)方式、方法，爭(zhēng)取在有限的時(shí)間里完成全科規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)任務(wù)、培養(yǎng)出優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)生。