醫(yī)學生在介入學科臨床見習的教學探討*

張文廣， 任建莊， 韓新巍

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入科,鄭州 450052)

介入放射學是醫(yī)學影像診斷學與微創(chuàng)治療有機結(jié)合的一門新興的交叉臨床醫(yī)學學科，作為一門不斷發(fā)展和完善的獨立臨床學科，其創(chuàng)新性、革命性地改變了傳統(tǒng)的臨床診療模式[1]。我國介入放射學起源于20世紀70年代，迅猛發(fā)展為與內(nèi)、外科并列的三大醫(yī)學臨床學科之一[2]。新時代面對接踵而至的機遇與挑戰(zhàn)，我國介入界不斷探索介入放射學科發(fā)展模式并百家爭鳴[3]。由于我國早期學科教學模式及實踐培訓制度的不健全，介入放射學醫(yī)師主要由醫(yī)學影像診斷醫(yī)師演變而來，這顯然已不符合新形勢下學科可持續(xù)發(fā)展的客觀需求。盡管介入醫(yī)學已經(jīng)在國家級和省級大醫(yī)院開展如火如荼，但相應(yīng)學科體制卻不完善，在醫(yī)學教育中，介入放射學在國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學高等院校僅作為醫(yī)學影像專業(yè)的必修課，其他專業(yè)為選修課，甚至未開設(shè)這門課程，導致醫(yī)學畢業(yè)生缺乏對介入醫(yī)學的認識，嚴重制約了介入放射學科的可持續(xù)發(fā)展[4-5]。為探索介入放射學的教育教學改革，我校自2019年首次將“介入醫(yī)學”列為必修課并將介入放射學科納入醫(yī)學生臨床見習科室目錄，通過近年來醫(yī)學生在介入放射學科臨床見習的教學實踐活動，探討醫(yī)學生在介入學科的臨床見習階段的教學目標、教學方式、教學內(nèi)容、教學意義等。

1 教學目標

臨床見習階段是不同學歷的醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學習醫(yī)學理論知識及臨床實踐的黃金時期，影響著每個醫(yī)務(wù)人員的整體執(zhí)醫(yī)生涯。臨床見習作為醫(yī)學理論知識與臨床實踐教學的橋梁，對醫(yī)學生畢業(yè)后的繼續(xù)深造或擇業(yè)就業(yè)有深遠影響，其教學目標為：在帶教老師的指導下，強化臨床醫(yī)學專業(yè)學生的介入放射學基本理論、基本知識與基本技能，使醫(yī)學理論與臨床實踐相結(jié)合，啟發(fā)學生的臨床思維與創(chuàng)新思維，激發(fā)學生學習興趣及主動學習能力，培養(yǎng)具有實踐能力符合新時代臨床醫(yī)學需要的復合型人才。

2 教學方式

在介入放射學科臨床見習階段，堅持以學生為中心，采用以“入組帶教”為主線，以問題為基礎(chǔ)(problem-based learning, PBL)、以講座為基礎(chǔ)(lecture-based learning, LBL)、以案例為基礎(chǔ)(case-based learning, CBL)與多學科協(xié)作(multi-disciplinary team, MDT)的多元化教學模式有機結(jié)合，以培訓理論知識與臨床實踐能力為重點的教學方式。PBL教學模式以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，在解決問題的過程中掌握介入放射學基本理論與基本知識[6-7]。帶教老師依據(jù)教學大綱知識點精心設(shè)計問題，予以學生3～5 d時間翻閱教材、查閱文獻等自學準備，以科室治療組內(nèi)或組間進行辨析討論，充分發(fā)揮學生主動學習的能動性及積極性。帶教老師以引導為主，補充為輔，強化師生間的互動。

LBL教學模式以帶教老師為主體，結(jié)合教學大綱通過講座的形式直接闡釋示教知識的重點與要點，遵循疾病“流行病學-臨床癥狀-病理生理-診斷與鑒別診斷-臨床治療-并發(fā)癥”講解步驟或臨床實踐技能規(guī)范化操作全程演示[8]。以強化介入放射學基本理論、基本知識與基本技能的系統(tǒng)性、規(guī)范性學習為目的。

CBL教學模式以真實而經(jīng)典的案例為主體，師生共同在真實臨床場景下對案例分析、討論及互動，從臨床診斷與鑒別診斷、治療方式合理選擇到疾病最新研究進展等[9]。案例真實性可有效激活學生學習的主觀能動性，案例經(jīng)典性可有效符合教學大綱的客觀要求，案例互動性可有效培養(yǎng)學生的臨床思維與創(chuàng)新思維，真正達到因地制宜、因材施教的教學目的。

MDT教學模式強調(diào)以患者為中心，以個體化、規(guī)范化為治療理念，以循證醫(yī)學為依據(jù)，選擇對患者預后最佳的治療方案，在新時代臨床醫(yī)學占據(jù)越來越重要的地位[10-11]。通過MDT教學模式，拓展了學生多學科協(xié)作的臨床思維與合作意識，強化了學生多學科相關(guān)的臨床理論知識與實踐操作，使醫(yī)學生們初步了解介入醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學中不可或缺的地位，為進一步臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓奠定堅實的基礎(chǔ)。

堅持培訓理論知識與臨床實踐能力為重點，多元化教學模式有機結(jié)合可有效發(fā)揮各種教學模式的優(yōu)點，同時互為補充，彌補單一教學模式的弊端，多元化教學模式的優(yōu)勢已在我科醫(yī)學生臨床見習實踐中初見端倪。

3 教學內(nèi)容

在實際臨床工作中，由“高級-中級-初級”多層次醫(yī)師構(gòu)成的治療組為單位開展醫(yī)學生的臨床見習帶教任務(wù)，以介入學科門診、介入學科獨立病房、介入?？剖中g(shù)室及介入學科實驗室為培訓基地，讓“入組”學生真實深入臨床一線，加強理論知識與臨床實踐能力相結(jié)合，全面培養(yǎng)學生臨床思維與創(chuàng)新思維。

在介入學科門診，醫(yī)學生隨帶教老師參與門診就醫(yī)全過程，真實地接觸問診、病史采集、體格檢查、相關(guān)檢查與檢驗的開具、臨床診斷與鑒別診斷、醫(yī)患溝通等臨床實踐。在介入學科獨立病房，醫(yī)學生在住院醫(yī)師的指導與監(jiān)督下分管患者，完成入院病史采集與病歷書寫，明確常見疾病的診斷與鑒別診斷，完善術(shù)前檢查與術(shù)前評估，強化臨床癥狀的對癥處理，提高醫(yī)患溝通能力。在介入專科手術(shù)室，醫(yī)學生在帶教老師悉心教導下熟悉醫(yī)用數(shù)字減影造影(digital subtraction angiography，DSA)設(shè)備的結(jié)構(gòu)與功能、射線防護服的穿戴、各種(血管鞘、導絲、導管等)介入器械的使用方法、經(jīng)典介入手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證等。在介入手術(shù)過程中，資深高級醫(yī)師在監(jiān)督區(qū)為醫(yī)學生們詳細講解手術(shù)過程與細節(jié)，通過分析實時DSA影像講授穿刺活檢、動脈灌注、栓塞、引流、血管成形術(shù)等介入基本操作技術(shù)，強化學生理論與實踐的結(jié)合，提高影像診斷與介入器械操作水平。在介入學科實驗室，學生們不僅可以了解介入治療相關(guān)的基礎(chǔ)研究，還可以認識到介入新技術(shù)、新發(fā)明、新材料等。通過介入學科全方位的臨床見習，有效地鍛煉了醫(yī)學生的綜合臨床實踐能力與臨床思維。

師生之間雙向教學評價是教學內(nèi)容重要的環(huán)節(jié)[4]。醫(yī)學生作為準一線在介入學科臨床見習，帶教老師應(yīng)嚴格按照住院醫(yī)師標準進行綜合教學評價；同時，醫(yī)學生在臨床見習過程中從教學態(tài)度、教學方式、教學質(zhì)量等方面對帶教老師進行綜合評價。雙向教學評價可以及時反饋醫(yī)學生臨床見習教學中的不足與短板，不僅能幫助醫(yī)學生強化臨床思維并適應(yīng)未來的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，還能不斷改進與完善本學科的見習教學系統(tǒng)。

4 教學意義

對于臨床醫(yī)學專業(yè)學生而言，介入放射學科的臨床見習實踐經(jīng)歷具有不可或缺的教學意義：①強化“三基”訓練。增強臨床醫(yī)學本科生的介入放射學基本理論、基本知識與基本技能，為未來的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓奠定基礎(chǔ)[12]。②普及放射防護與輻射安全知識。放射危害性眾所周知，調(diào)查研究表示大部分醫(yī)學生由于對介入放射學的認知度不足導致不愿意從事介入放射工作[5]。介入放射學科臨床見習不僅普及放射防護與輻射安全知識，還拓展了學生對介入放射學的理解與認識。③臨床思維的系統(tǒng)培養(yǎng)。由于介入放射學科作為新興獨立臨床學科，不同于傳統(tǒng)內(nèi)外科的診療模式，讓學生從新的角度看待疾病，打破固有診療模式，完善其臨床思維的系統(tǒng)培養(yǎng)。④介入實踐技能訓練。介入實踐的場所、儀器、設(shè)備、器械的特殊性往往使學生敬而遠之，在模擬醫(yī)學中心通過模擬訓練介入實踐技能對學生提高良好、安全的學習模式[1]。在學生自愿的情況下，安全監(jiān)測區(qū)實地觀摩手術(shù)過程進一步深化學生的實踐技能。⑤激發(fā)介入放射學的興趣與熱愛。介入治療具有微創(chuàng)性、可重復性、定位準確、療效高、見效快等優(yōu)點，完美符合新時代“精準醫(yī)療”的客觀需求。臨床醫(yī)學生的臨床見習階段是就業(yè)與深造的開端，通過臨床見習激發(fā)學生對介入放射學的興趣與熱愛，為畢業(yè)后就業(yè)與繼續(xù)深造提供新的選擇。醫(yī)學生接受介入微創(chuàng)新理念，在未來的臨床實踐中使用介入理念治病救人，保護患者解剖結(jié)構(gòu)、維護生理功能，帶給患者高質(zhì)量的生活，使更多患者獲益。

對于介入放射學科的可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)學生的臨床見習教學具有深遠的意義：①提高學科認知度。臨床醫(yī)學專業(yè)學生是未來醫(yī)務(wù)人員的主體，是我國衛(wèi)生系統(tǒng)的生力軍。介入醫(yī)學作為一門不斷發(fā)展和完善的新興臨床學科，并不被廣大群眾耳熟能詳，導致直接就診于介入放射學科的患者較少，這是國內(nèi)介入學科面臨的共同問題，對各臨床科室的協(xié)作、會診的客觀需求極大。提高醫(yī)學生對介入放射學科的認知度有利于學科發(fā)展[4-5]。②強化學科人才培養(yǎng)。學科的發(fā)展離不開人才的培養(yǎng)。通過臨床見習實踐吸引熱愛介入放射學的醫(yī)學生并支持鼓勵進一步深造，滿足不同層次醫(yī)院介入放射學科的人才需求。階梯化人才培養(yǎng)在學科健康、可持續(xù)發(fā)展的過程中扮演重要的角色[13]。學科人才的培養(yǎng)增強了學科核心競爭力，激活了學科內(nèi)在生命力，拓展了學科創(chuàng)新能力。③完善學科教學模式。醫(yī)學生在介入放射學科臨床見習的教學實踐，通過教學質(zhì)量評價與反饋不斷完善與改進介入放射學科對醫(yī)學生教學模式，強化教學的有效率和有效性，培養(yǎng)具有實踐能力符合新時代臨床醫(yī)學需要的復合型人才。堅持培訓理論知識與臨床實踐能力為重點的多元化教學模式正是本中心在實踐中不斷完善與發(fā)展的教學模式成果。

綜上所述，加強醫(yī)學生在介入學科臨床見習階段的教學工作，有利于醫(yī)學生的理論與實踐的結(jié)合；有利于醫(yī)學生對介入學科的全面認知，有利于醫(yī)學生更好地適應(yīng)新時代醫(yī)學的發(fā)展、競爭和挑戰(zhàn)，也有利于介入學科的可持續(xù)發(fā)展。