社會工作介入城市認知癥老人居家照護的路徑探索
——以青島市C社區(qū)Y家庭為例

青島理工大學(xué) 肖靜宜

自2000年我國進入老齡化社會以來，由于經(jīng)濟發(fā)展、人口變遷、醫(yī)療和生活水平提高等多種因素影響，我國的人口老齡化程度不斷提高[1]。第七次全國人口普查主要數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，我國60 周歲及以上老年人口達到2.64 億，占總?cè)丝诘?8.7%，人口老齡化程度進一步加深。伴隨人口老齡化出現(xiàn)的是人口的慢病化。認知癥也稱失智癥、認知障礙，是由于多種因素導(dǎo)致大腦神經(jīng)細胞病變而引發(fā)大腦功能衰退的綜合癥，是一種神經(jīng)退行性疾病，具有不可逆性。認知癥發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，55 歲后年齡每增長5歲認知癥的發(fā)病率就翻一倍，我國人口老齡化程度加深導(dǎo)致老年人罹患認知癥的概率增加。認知癥的不可逆性，高發(fā)病性，低病識感，低就診率，成為威脅老年人健康生活的重要隱患。

在認知癥的照護模式方面，我國重家庭，重孝悌，老人對熟悉的家庭環(huán)境十分依賴，加之受經(jīng)濟發(fā)展水平的影響，社區(qū)照護、機構(gòu)照護尚未大規(guī)模普及，認知癥照護仍以家庭照護為主。我國采取 9073的養(yǎng)老模式，90%家庭養(yǎng)老、7%社區(qū)養(yǎng)老、3%機構(gòu)養(yǎng)老，居家養(yǎng)老作為養(yǎng)老模式的首選很大程度上也決定了認知癥老人選擇家庭照護。在認知癥的介入方式方面，認知癥尚無公認的治愈藥物，國內(nèi)外學(xué)者逐漸將研究視角擴展到對非藥物療法的領(lǐng)域中。非藥物療法即在藥物治療之外，由環(huán)境的調(diào)整、配合患者生命史與興趣、通過溝通方式的改變、規(guī)劃規(guī)律化生活活動，以懷舊、藝術(shù)、認知記憶、寵物、園藝、光照、代間等療法，穩(wěn)定認知癥患者情緒，使其產(chǎn)生自我價值與成就感，降低或避免精神行為癥狀，減緩病程的退化，提升生活質(zhì)量。美國精神病學(xué)協(xié)會（American Psychiatric Association，APA）將癡呆的非藥物治療分為認知導(dǎo)向治療、行為導(dǎo)向治療、感覺導(dǎo)向治療、情感導(dǎo)向治療四大類[2]。20世紀60年代國際著名認知癥專家、老年社會工作者奧米·費爾（Naomi Feil）女士提出的驗證療法，作為傳統(tǒng)的非藥物療法得到廣泛運用。英、美于20世紀70年代先后成立了園藝治療法協(xié)會，日本于1995年設(shè)立了園藝心理治療法研究會[3]。李樹華研究表明，園藝療法能有效運用五感刺激對人的身體和情緒進行干預(yù)[4]。金玉蓮等研究表明，懷舊支持療法能有效降低老年癡呆病人的環(huán)境及心理壓力，改善病人社會交流與活動，提高病人的生活質(zhì)量[5]。張瑜研究表明，主動式音樂治療可以給予病人心靈慰藉，改善老年病人的情緒、記憶力、睡眠質(zhì)量，有效調(diào)節(jié)病人體內(nèi)的性激素含量[6]。

本文將基于文獻研究，將關(guān)注點轉(zhuǎn)移到非藥物治療的綜合運用方面，并結(jié)合社會工作專業(yè)的理念方法，以個性化方式通過對青島市C 社區(qū)Y 家庭的個案介入探索社會工作介入認知癥老人居家照護的本土化路徑。

一、社會工作介入認知癥居家照護的理論基礎(chǔ)

（一）社會支持網(wǎng)絡(luò)理論

Atchley(1985)認為，社會支持是人們用以滿足生理、心理、社會需求的來自家庭、朋友和社會機構(gòu)的支持的總和[7]。社會支持網(wǎng)絡(luò)理論認為，每個人一生中都會遭遇一些壓力事件，需要整合內(nèi)外資源、借助他人幫助或與他人合作才能夠滿足生存需求，社會支持網(wǎng)絡(luò)既包括政府、社區(qū)等正式支持網(wǎng)，也包括鄰里、親屬、朋友等非正式支持網(wǎng)。認知癥老人認知功能退化、生活能力下降，需要他人照護，認知癥照護者因繁重的照護壓力成為潛在病人，認知癥又是一個綜合的、需要跨專業(yè)合作的病癥。因此，社會工作者介入認知癥老人的家庭照護時，應(yīng)綜合分析認知癥老人及照護者的社會支持狀況，整合家庭、社區(qū)、醫(yī)學(xué)、護理學(xué)等資源，重構(gòu)認知癥老人及照護者社會支持網(wǎng)絡(luò)，以達到促使老人健康、有尊嚴快樂生活的同時，為照護者提供情感支持、精神慰藉、喘息服務(wù)、舒緩照護壓力。

（二）生態(tài)系統(tǒng)理論

生態(tài)系統(tǒng)理論認為“人在情境中”，強調(diào)人的行為受到周圍環(huán)境的影響，要理解個人的問題和行為，就必須將其放置于特定的情境之中綜合考量，而且可以通過影響其周圍的環(huán)境和情境改變個人的行為。社會工作者在對認知癥老人進行問題的分析預(yù)估時要綜合生理、心理、行為、環(huán)境等多方面因素，綜合運用非藥物療法時要關(guān)注老人的生命史與實際情況，在介入時要注意家庭友好環(huán)境的建設(shè)，通過日歷、時鐘、定向板，標志牌，人物銘牌增加現(xiàn)實導(dǎo)向，在老人經(jīng)常運動的地方設(shè)置扶手，增強其運動的欲望，房間物品擺放添加懷舊因素，增強認知癥老人的安全感，從而有助于減少精神行為癥狀。

二、社會工作介入認知癥老人居家照護的服務(wù)計劃——以Y 家庭為例

（一）接案與關(guān)系建立

筆者參加青島市關(guān)于認知癥老人的一項社會公益服務(wù)項目時，應(yīng)家屬要求，醫(yī)生轉(zhuǎn)介筆者團隊接案。社會工作者與Y 老人及照護者簽訂保密協(xié)議、通過初步會談與其建立專業(yè)關(guān)系。認知癥老人Y 自身及家庭情況如下：Y 老人66 歲，腦中風(fēng)手術(shù)后罹患腦血管性認知癥，中度偏輕度認知障礙，輕度失能，主要照護者為妻子，二人結(jié)婚多年感情良好，但近期因照護問題夫妻二人偶有爭吵。二人育有一女。女兒已成家，但女婿常年在外地，加上平時工作較忙，只有周末才會帶孩子探望老人。Y 老人夫妻倆均為事業(yè)單位退休人員，家庭經(jīng)濟狀況良好。

（二）資料收集與診斷

1.資料收集

接案后，社會工作者與認知癥老人Y 及其照護者進行會談，參與觀察Y 老人的日常生活，結(jié)合轉(zhuǎn)介時醫(yī)生提供的資料與Y 老人所在社區(qū)網(wǎng)格員提供的信息，深入了解Y老人及其照護者的基本情況，診斷其家庭照護目前存在的問題。在對認知癥老人Y 進行資料收集時運用了兩個量表：第一個是MMSE 量表，也稱智力狀態(tài)簡易檢查量表，主要用于認知功能的評估。量表一共包含5 個維度，分別是定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力，量表共為30 分。根據(jù)不同打分，可將人們的認知狀況分為正常、輕度、中度、重度認知障礙。社會工作者對Y 老人進行前測，分數(shù)為20 分，中度認知障礙。第二個是日常生活活動能力量表，簡稱ADL 量表，量表有10 個關(guān)于日?；顒拥膯栴}，根據(jù)問題的不同回答進行打分，100—90 分為獨立，85—65 分為輕度失能，60—35 分為中度失能，30-0 分為重度失能。社會工作者對老人進行前測分數(shù)為76 分，中度失能。

2.問題的診斷與分析

（1）弱病識感、強病恥感。Y老人及照護者對腦血管性認知癥了解較少，缺少相關(guān)知識，對此疾病的重視程度不夠。而且老人脾氣倔強，性格要強，因日常生活需要依靠他人而感到傷心、羞恥。（2）認知癥病癥引發(fā)的系列問題：①生理層面。Y 老人腦中風(fēng)后罹患中度血管性認知癥，輕度失能，左手輕微偏癱，不能自己洗澡。語言表達有輕微障礙，記憶力減退，空間定向能力減弱。生活作息不規(guī)律，早起晚睡，睡眠質(zhì)量差，日漸憔悴。②心理層面：Y老人患病后脾氣暴躁，情緒不穩(wěn)，缺少耐心，容易焦慮。③行為層面：Y 老人一周要到M 康復(fù)醫(yī)院做兩次復(fù)健，每次康復(fù)醫(yī)院都會派車接送，但老人不太配合，“坐不住”也提不起興趣，每次都鬧著要回家，并且出現(xiàn)了精神行為癥狀。（3）照護者照護任務(wù)繁重、心理壓力較大。Y 老人的妻子作為其主要照護者，照護壓力較大，缺少喘息服務(wù)與情緒疏導(dǎo)，導(dǎo)致照護質(zhì)量下降。照護者能較好地遵循醫(yī)囑引導(dǎo)服務(wù)對象吃藥，但對于血管性認知癥的知識相對缺乏，在具體的精細化照護方面有所欠缺。（4）家庭社會支持網(wǎng)絡(luò)弱化。Y 老人與妻子因病癥和照護任務(wù)與他人的社會互動減少，社會支持網(wǎng)絡(luò)弱化，缺少發(fā)掘資源、利用資源的機會和能力。（5）家庭認知癥友好環(huán)境建設(shè)有待加強。Y 老人家中擺設(shè)缺少定向感，頻繁更換擺件、裝飾，不利于老人因熟悉形成安全感，部分家具擺放存在潛在風(fēng)險。

（三）目標與計劃的制定

（1）運用社會工作專業(yè)方法技巧獲得信任，與Y 老人及照護者建立信任關(guān)系。（2）通過多種方式進行更細致的資料收集，了解Y 老人的生命史，對老人進行全面評估，根據(jù)其病程特征、性格特點、評估結(jié)果運用的非藥物療法為老人制定個性化的服務(wù)方案，發(fā)揮老人優(yōu)勢，提高老人的自尊、自信與安全感，幫助老人建立高質(zhì)量、規(guī)律化、快樂的生活。（3）協(xié)助Y 老人到M醫(yī)院進行康復(fù)訓(xùn)練，并通過簡單的語言練習(xí)、認知療法懷舊活動、園藝活動豐富老人的日常生活，鍛煉維持老人的語言能力、記憶力、空間定向力，并通過適當?shù)倪\動改善睡眠狀況，對老人的家庭環(huán)境進行評估，幫助其建立家庭認知癥友好環(huán)境。（4）賦權(quán)增能：對Y 老人的妻子進行情緒疏導(dǎo)，安慰關(guān)懷，為其提供喘息服務(wù)，緩解壓力。（5）鏈接、整合資源，拓展Y 老人家庭的社會支持網(wǎng)絡(luò)。

三、社會工作介入認知癥老人居家照護的實務(wù)過程

（一）社會工作介入非藥物生活方式的重建

非藥物生活方式的重建有四個基本要素：其中與社會工作價值觀相契合的“以人為本”的照護理念是前提條件，非藥物療法是核心內(nèi)容，環(huán)境支持是必要保障，適宜的規(guī)律化作息是基本目標。

（1）踐行以“人為本”的照護理念。堅持“以人為本”是完全根據(jù)認知癥老人的喜好，根據(jù)他過去生命中擁有的東西，幫助他找回原來的生活狀態(tài)。在社會工作者介入Y 老人的家庭照護中，始終秉持這樣理念：認知癥老人才是自己生命的主人，即使罹患認知癥也應(yīng)該尊重其作為“人”的權(quán)利，要讓老人過正常、自主、尊嚴的生活。認知癥老人仍具有一定的學(xué)習(xí)能力，社會工作者及照護者要關(guān)注老人能做什么而不是不能做什么，在不同階段設(shè)計不同的學(xué)習(xí)內(nèi)容，給予他們尊重和信心。

（2）綜合運用非藥物治療方法。非藥物治療是藥物治療的補充，社會工作基于非藥物療法介入認知癥照護提倡以醫(yī)療照護為輔、生活照護為主，強調(diào)運用優(yōu)勢視角發(fā)掘認知癥老人的現(xiàn)存能力和優(yōu)勢。社會工作者在對Y 老人認知行為能力評估、需求分析及生命史了解的基礎(chǔ)上，針對老人情況，綜合運用非藥物療法，探尋個性化的個案介入方案。①“代間療法”打開關(guān)系建立之門，獲得信任。代間療法是指孩子們和長輩互動、合作，一起從事各項活動，彼此分享知識、技能、價值感，進而讓彼此發(fā)生改變的一種方法，社會工作運用代間療法介入認知癥老人家庭照護的主要目的是通過代間活動給老人刺激和動機，激發(fā)他主動去活動、表現(xiàn)，進而發(fā)揮沒有退化的功能。Y 老人脾氣倔強，情緒多變，初期與其關(guān)系建立并不順暢。但通過觀察發(fā)現(xiàn)，老人對小外孫的感情異常深厚，每當周末小外孫來探望，Y 老人就變得十分溫和，也愿意與人主動溝通。借助這個契機，筆者策劃了周末午飯后代間活動。筆者選取合適的報紙，引導(dǎo)小外孫給Y 老人讀報，并時不時地提出疑問請教老人，兩次互動后筆者發(fā)現(xiàn)Y 老人的情緒有了明顯轉(zhuǎn)變，也更愿意與筆者溝通表達自己內(nèi)心的想法，筆者與Y 老人逐漸建立了信任關(guān)系。②運用寵物療法、園藝療法舒緩認知癥老人壓力、增強自我價值感。社會工作基于寵物療法介入認知癥老人的照護，是通過認知癥老人與動物的良性互動，從而實現(xiàn)舒緩老人壓力，愉悅心情，鍛煉記憶力、日常生活能力，增強自我價值從而提升生活質(zhì)量的一種方式。Y 老人說他年輕時很喜歡貓，但因忙碌一直沒養(yǎng)，社會工作者與照護者商量后給老人買來一只貓，并列出了一個固定時間表，上面記錄了為小貓喂食、清理衛(wèi)生的時間，協(xié)助老人照顧小貓，完成后在表格上打勾，并且每次去復(fù)健醫(yī)院時都有小貓陪同。一段時間后，Y 老人樂此不疲，精心按照時間表照顧小貓。雖然需要別人協(xié)助，但老人重新找到了自我價值，臉上的笑容明顯增多，和妻子的交流互動也逐漸增多，有小貓陪同，老人也不再逃避去復(fù)健醫(yī)院。社會工作基于園藝療法介入認知癥老人的照護，是通過老人與大自然的關(guān)聯(lián)互動、與周圍人的互動，增強動手能力、空間定向內(nèi)力，以維持日常生活能力。Y 老人喜歡養(yǎng)盆栽，家里陽臺養(yǎng)了很多植物，社會工作者每天上午定時協(xié)助老人給盆栽澆水、修建花枝，做完每一項工作都會在記錄表上打勾，園藝療法讓老人跟自然相融，感受生命的美好，同時也鍛煉了肢體靈活性，Y 老人很享受這個過程，每次都會和身邊人分享養(yǎng)花心得，也鍛煉了語言能力。③運用“認知療法”協(xié)助認知癥老人建立規(guī)律化的生活方式。認知療法是指通過認知刺激措施增加腦力運動。例如，拼圖、做操、音樂活動等改善老人的記憶力、專注力、執(zhí)行力、表達力、語言能力、定向感等功能。認知療法遵循“用盡廢退”的規(guī)律。社會工作者用認知療法介入Y 老人的照護中，堅持現(xiàn)實導(dǎo)向，結(jié)合音樂、運動、懷舊活動維持老人現(xiàn)有的認知功能，增強老人的自尊、自信，力求建立規(guī)律化的生活方式。在具體介入過程中，社會工作者為Y 老人制作了現(xiàn)實導(dǎo)向板，白板上寫清了今天是哪一年幾月幾日，天氣狀況，懸掛在鐘表下面，每天通過情景化方式引導(dǎo)Y 老人填一填、讀一讀，這個過程也增進了社會工作者與Y 老人的交流，鍛煉了語言能力。Y 老人的妻子經(jīng)常拿出老人喜歡的舊照片、舊物件，社會工作者帶領(lǐng)老人一起分享舊時的故事點滴。每天上午，在社會工作者與照護者的協(xié)助下，Y 老人定時照顧小貓，修剪盆栽，吹口琴，之后通過簡單的健手操活動腦部。飯前老人進行簡單的吞咽練習(xí)，飯后協(xié)助老人動手整理碗筷。午休和晚休前固定的時間利用助行器帶老人進行簡單活動，消耗體力，待老人有睡意后放音樂助眠，建立規(guī)律的生活作息。每周周末Y 老人的女兒帶領(lǐng)小外孫來看望老人，定期的家庭聚會與代間活動。Y 老人的生活作息逐漸規(guī)律后，社會工作者和照護者一起制作日程表，幫助老人進一步熟悉自己的規(guī)律生活。

（3）建設(shè)家庭認知癥友好環(huán)境。環(huán)境輔助是認知癥老人建立非藥物生活方式的必要保障。社會工作者在介入Y 老人的家庭照護時既營造了一個去污名化化的、尊重、接納、飽含同理心、維護老人尊嚴、保守老人秘密的人文環(huán)境，又幫助照護者營造了一個無障礙、舒適的物理環(huán)境。物理空間環(huán)境建設(shè)有四個要點：第一是要做到保障安全，注意防摔，使用防滑地板、安全扶手，家具銳角貼防撞條。第二是要做到定向清晰，使用時鐘、日歷增加現(xiàn)實導(dǎo)向與時間定向。在廚房、臥室、浴室等房間貼上了箭頭、標識等增強地點定向，放置現(xiàn)實導(dǎo)向板。第三是要保證熟悉，家庭裝修維持原貌，加入懷舊因素。第四是要有適當?shù)母泄俅碳ぃＷC室內(nèi)光線充足的同時避免強光，夜間安裝小夜燈，根據(jù)老人情緒狀況與喜好放置了香薰設(shè)備，放松心情與助眠。

（二）緩解照護者壓力，為其提供喘息服務(wù)

（1）教育授能，傳授照護知識與技巧，提高病識感。妻子作為Y老人的主要照護者，配合醫(yī)囑勸導(dǎo)老人正確用藥、定時做復(fù)健，但由于對認知癥缺少病識感，缺少日常照護知識，對老人的心理、情緒、自尊、感受照顧不到位，照護效果適得其反。Y 老人的身體健康牽動著妻子的精神狀態(tài)，這也無疑加重了照護者的壓力。因此，在此次介入過程中，社會工作者向Y 老人的妻子講授了有關(guān)認知癥的類型、特點、不同病程階段等相關(guān)知識，介紹了有關(guān)非藥物治療和規(guī)律化生活相結(jié)合的居家照護模式，以及結(jié)合本地特點的健康飲食方式，并鏈接了上海專業(yè)醫(yī)生線上為照護者普及日常照護注意事項，以及專業(yè)的護理技巧。如按摩技巧、身體清潔技巧、防褥瘡技巧，讓照護者更加直觀、深入地掌握照護知識，提高自身能力。

（2）情緒疏導(dǎo)與支持。妻子對Y 老人除了生理上的照護外，還要安撫老人情緒，面對如此繁重的照護工作，產(chǎn)生了焦慮、無助、低落的情緒，感到倦怠，唯一的女兒工作忙，只能周末帶著小外孫探望。針對這一情況，社會工作者運用探索—描述—宣泄的技巧與Y 老人的妻子會談，引導(dǎo)其探索內(nèi)心的不滿與壓抑，并清楚地表達、宣泄這些感受。社會工作者運用同理心和傾聽的技巧給予關(guān)懷，通過有意義的宣泄，使Y 老人的妻子舒緩自己的情緒，調(diào)整自己，更加準確地認識自己。并且社會工作者與Y 老人的女兒溝通后，其女兒表示，以后會多抽時間來陪伴父母，即使忙也會保證一天一個電話。

（3）鏈接資源，提供喘息服務(wù)。社會工作者通過社區(qū)工作人員，聯(lián)系了本小區(qū)的一位居民提供付費的小時工服務(wù)，主要負責做飯、洗衣等日常家務(wù)，聯(lián)系了康復(fù)醫(yī)院的一位護理員提供付費的護理服務(wù)，為Y 老人的妻子提供了喘息機會。并且，社會工作者教會了Y 老人的妻子使用手機進行網(wǎng)上購物、送貨上門，無疑也減輕了照護壓力。

（4）增加社會交往，拓展社會支持網(wǎng)絡(luò)。Y 老人生活的小區(qū)經(jīng)常舉辦老年文藝活動，在為Y 老人鏈接護理員和小時工后，其妻子有了喘息機會，社會工作者和社區(qū)工作人員陪同Y 老人的妻子參加社區(qū)活動，認識新朋友，加入活動群聊，有時也會帶著Y 老人一起參加老年中心的活動，拓展了社會關(guān)系網(wǎng)和支持網(wǎng)。

（三）整合資源，發(fā)揮社工優(yōu)勢

社會工作者的一個核心角色是資源鏈接與整合者，認知癥照護強調(diào)跨專業(yè)合作、整合照護。在此次介入Y 老人的家庭照護中，筆者團隊發(fā)揮社工優(yōu)勢鏈接?？漆t(yī)生、心理咨詢師、康復(fù)師、社區(qū)工作人員，志愿者，發(fā)揮多方優(yōu)勢，基于“以人為本、全人服務(wù)”的友好理念，在標準化、專業(yè)化評估后明確需求，綜合運用非藥物療法制定個案服務(wù)方案。

（四）結(jié)案與評估

社會工作者介入一段時間后，認知癥老人的日常生活能力有所提高，生活作息逐漸規(guī)律、精神行為癥狀有所緩解，情緒趨于穩(wěn)定，MMSE 量表測試為21 分，ADL 測評為80 分，并且照護者的壓力得到適當緩解，資源鏈接有效，服務(wù)目標基本達成，與認知癥老人及照護者商議后結(jié)案。

四、結(jié)論與討論

伴隨我國人口老齡化趨勢的加深，老年人罹患認知癥的概率增加。基于國內(nèi)學(xué)者對認知癥老人家庭照護的研究仍然較少，且多集中于醫(yī)學(xué)和護理學(xué)角度的現(xiàn)狀，筆者創(chuàng)新性地結(jié)合社會工作專業(yè)知識、技術(shù)與非藥物治療方法，秉承“以人為本”的全人理念，通過對認知癥老人身體狀況、認知功能、心理狀況、過往經(jīng)歷、興趣愛好等方面的評估，綜合運用代間療法、認知療法、寵物與園藝療法進行個案介入，同時發(fā)揮社工專業(yè)優(yōu)勢、鏈接資源為照護者解壓、提供喘息服務(wù)，以求揭示認知癥老人家庭照護中面臨的問題、探索社會工作介入的本土化路徑。本文也存在一些不足。目前，大眾對認知癥知識的缺乏導(dǎo)致就診率與辨識率較低，本文在宣傳倡導(dǎo)、提高大眾病識感方面缺少探討。同時，本文選取微觀個案角度探索社會工作介入認知癥家庭照護的路徑，代表性有待提高，沒有從小組工作發(fā)揮同輩群體動力角度進行探索，也忽略了認知癥友好社區(qū)的建設(shè)倡導(dǎo)。認知癥照護是一個綜合性的、需要跨學(xué)科進行整合照護的領(lǐng)域，筆者團隊在介入時雖鏈接了心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、護理學(xué)方面的專家，但沒有嘗試居家照護、機構(gòu)照護與社區(qū)照護的融合路徑。