《金匱要略》血痹與虛勞兩病合篇意義的教學(xué)反思*

李 凱 劉英蓮 謝毅強(qiáng) 李 秘

(海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海南 海口 571199)

《金匱要略》的編寫體例是以疾病分篇，有數(shù)病合為一篇者，亦有一病單獨(dú)成篇?，F(xiàn)行的教材教參對(duì)《金匱要略》中數(shù)病合篇的意義有專段論述。教師在教學(xué)實(shí)踐過程也都重視對(duì)每一篇章疾病概念以及合篇意義的介紹，主要目的是為了區(qū)別合篇的不同病證之間的異同之處，做出鑒別診斷，以及幫助學(xué)生掌握不同疾病的辨證論治規(guī)律?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》將血痹病和虛勞病合篇論述，現(xiàn)行教材[1]介紹合篇意義為“血痹與虛勞發(fā)病皆與陰陽氣血虧虛有關(guān)，治療皆以扶正為主，兼以祛邪，故合為一篇討論”。筆者在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，若單純按教材內(nèi)容教授，學(xué)生難以把握兩病的鑒別要點(diǎn)，尤其是“與陰陽氣血虧虛有關(guān)，治療皆以扶正為主，兼以祛邪”的表述過于籠統(tǒng)，用于臨床諸多疾病的發(fā)病及治療均可，未體現(xiàn)出血痹及虛勞兩病的辨治特色，從兩病病機(jī)及治法相似性的角度講授，學(xué)生很難把握兩病病機(jī)的區(qū)別，也難以掌握兩病治法的區(qū)別，更難以掌握補(bǔ)法這一重要治法的應(yīng)用要點(diǎn)，故在實(shí)際教學(xué)過程中需教師進(jìn)一步結(jié)合臨床實(shí)際講授兩病的區(qū)別與聯(lián)系，以提高學(xué)生的鑒別及辨證能力。

對(duì)比分析法、聯(lián)系前文法及動(dòng)態(tài)分析法可用于指導(dǎo)對(duì)血痹病及虛勞病合篇意義的講解。血痹病是氣血不足，加被微風(fēng)所引起，而虛勞病是勞傷所致的慢性衰弱性疾病的總稱，從二者不同的病因病機(jī)可以看出，血痹病其實(shí)質(zhì)是虛證，因虛證與虛勞的治法迥異，故需在講授時(shí)進(jìn)行鑒別，同時(shí)仲景將兩病合篇，之間必然有其內(nèi)在聯(lián)系。教師在講授過程中只有辨明差異，講明聯(lián)系，學(xué)生才能掌握其臨床應(yīng)用，故筆者將從以下4個(gè)方面進(jìn)行教學(xué)反思。

1 采用對(duì)比分析法 從血痹病與虛勞病患病體質(zhì)差異入手講解

血痹病與虛勞病患病體質(zhì)不同，采用對(duì)比分析的方法，以兩病發(fā)病體質(zhì)的差異切入進(jìn)行講解，有助于培養(yǎng)學(xué)生體質(zhì)辨識(shí)的中醫(yī)臨證思維。全國首屆國醫(yī)大師郭子光教授將中醫(yī)辨證論治歸納為“人-癥-病-證”的完整體系，其中辨“人”論治就強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者體質(zhì)的辨識(shí)[2,3]。在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》有較多的體質(zhì)方面的論述，教師在講授過程中應(yīng)明確指出血痹病與虛勞病存在著明顯的體質(zhì)差異。血痹病的患者仲景稱為“尊榮人”，在仲景所處的歷史年代，社會(huì)動(dòng)蕩，戰(zhàn)爭(zhēng)頻發(fā)，傷寒流行，天災(zāi)人禍不斷，在這樣的環(huán)境中被形容為“尊榮人”，說明其養(yǎng)尊處優(yōu)的生活狀態(tài)，從而也可得知其生活史為飲食充足，不用做苦力，那么仲景對(duì)其體質(zhì)描述為“骨弱肌膚盛”指的就是該類人因好逸惡勞而致外形豐滿肥胖，實(shí)則腠理不固，抗病能力弱。通過尊榮人的體質(zhì)強(qiáng)調(diào)了血痹病氣血不足的病機(jī)。在血痹病的體質(zhì)講解中還需明晰這里的氣血不足主要是偏于衛(wèi)表的虛，這就和虛勞病的脾腎虧虛等內(nèi)臟的精血虧耗形成了鮮明的對(duì)比。在這還需要補(bǔ)充的是部分教參[4,5]把“骨弱”解釋為暗耗腎精、元陽不振等腎虛的病機(jī)，因血痹病條文中并無腎虛癥狀的描述，治療也無補(bǔ)腎的藥物，故筆者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合原文，將血痹病的病機(jī)理解為衛(wèi)表的氣血不足。相反，在對(duì)虛勞患者的描述中仲景使用了“男子面色薄”“人年五六十”“皆為勞得之”及“勞之為病”等語言，男子在古代是主要的勞動(dòng)力，并且在一夫多妻的社會(huì)背景下，“男子”一詞反映了勞力過度及房勞過度的體質(zhì)?！叭四晡辶狈从沉四昙o(jì)衰老，天癸漸耗的體質(zhì)?！敖詾閯诘弥薄皠谥疄椴　狈从沉诉^勞這一生活史。從上述虛勞相關(guān)體質(zhì)的描述可以看出，仲景強(qiáng)調(diào)虛勞是以脾腎虧虛為主的慢性內(nèi)臟虧耗虛衰性疾病，這就和血痹病的衛(wèi)表的氣血不足形成對(duì)比。

2 采用聯(lián)系前文法 引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注病程長短差異

詳于此而略于彼是《金匱要略》的書寫特點(diǎn)，陳修園謂：“全篇以此病例彼病，為啟悟之捷法”，即指出前后聯(lián)系是學(xué)習(xí)《金匱要略》的重要方法。在實(shí)際教學(xué)中，由于前文是已經(jīng)學(xué)過的內(nèi)容，學(xué)生熟悉度高，采用聯(lián)系前文法，有助于學(xué)生對(duì)新講解知識(shí)的理解和掌握。在進(jìn)行血痹虛勞病內(nèi)容教學(xué)前，可先回顧既往教學(xué)內(nèi)容，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》提到：“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”。仲景通過此條文向后學(xué)強(qiáng)調(diào)了卒病與痼疾的區(qū)別。血痹病作為虛證，病程較短，仲景描述其發(fā)病為“重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)”，可見血痹病為新感疾病，具有卒病的特點(diǎn)。虛勞病則具有痼疾的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)的是慢性的、長期的臟腑精微耗損的過程。

3 采用對(duì)比分析法落腳治療 明確兩病治法用藥差異

之所以要強(qiáng)調(diào)辨析血痹病與虛勞病體質(zhì)、病機(jī)、病程等的不同，就是因?yàn)椴煌谋孀C，直接決定了不同的治療。血痹病輕證采用的是“針引陽氣”的治療，重證采用的是黃芪桂枝五物湯治療?！搬樢枤狻边@種治療方法在《傷寒雜病論》中多用來治療輕證，如《傷寒論》第8條：“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”。以及第24條：“太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”。針刺的方法起到了調(diào)動(dòng)、激發(fā)太陽經(jīng)氣抗邪的作用，但并不能補(bǔ)充太陽經(jīng)氣的不足，故只能用來治療輕證或作為桂枝湯的先導(dǎo)治療方法?！督饏T要略臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳藏府，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩”，也說明了針刺的方法適用于疾病早期輕證階段。血痹病重證采用的是黃芪桂枝五物湯，黃芪桂枝五物湯在桂枝湯的基礎(chǔ)上加用了黃芪甘溫益氣，同時(shí)去掉甘草，倍生姜，強(qiáng)調(diào)了在衛(wèi)表的通陽行痹的作用。而觀之虛勞病的證治，或以薯蕷丸、腎氣丸之屬填補(bǔ)脾腎，或以桂枝加龍骨牡蠣湯、天雄散方之屬固脫救逆，或以小建中湯、黃芪建中湯甘溫建中，調(diào)和陰陽，與黃芪桂枝五物湯從營衛(wèi)氣血的角度入手形成鮮明對(duì)比。

4 采用動(dòng)態(tài)分析法 把握兩病動(dòng)態(tài)發(fā)展過程 將兩病有機(jī)聯(lián)系

動(dòng)態(tài)分析法強(qiáng)調(diào)了關(guān)注疾病的臨床動(dòng)態(tài)發(fā)展與轉(zhuǎn)變，而不是機(jī)械地將疾病割裂成若干證型。在前述3點(diǎn)講明兩病差異后，還需從疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展轉(zhuǎn)變的角度入手加以分析，才能使學(xué)生將兩病有機(jī)聯(lián)系，而不是完全割裂成2個(gè)疾病進(jìn)行學(xué)習(xí)。對(duì)于兩病的聯(lián)系，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“且仲景于《金匱》列虛勞一門，特以血痹虛勞四字標(biāo)為提綱。益知虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者。并知治虛勞必先治血痹，治血痹亦即所以治虛勞也”。張錫純從兩病動(dòng)態(tài)發(fā)展及轉(zhuǎn)變的角度進(jìn)行論述，頗為可取。其中“虛勞者必血痹”較易理解，是指虛勞病的概念大于血痹病，脾腎虧虛日久的虛勞患者，由于氣血推動(dòng)無力，往往伴有血脈痹阻的病機(jī)，故治療虛勞的處方中常見活血藥的配伍以針對(duì)虛勞繼發(fā)血脈痹阻的病機(jī)，如虛勞證治中的桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯及黃芪建中湯均化裁自桂枝湯，方中均有桂枝-芍藥的配伍結(jié)構(gòu)，具有通行營衛(wèi)氣血的功效，而虛勞虛煩不得眠的酸棗仁湯中配伍川芎，虛勞腰痛的腎氣丸中配伍桂枝-牡丹皮，虛勞風(fēng)氣的薯蕷丸中配伍當(dāng)歸-川芎，皆是在治療虛勞的過程中照顧血痹這一病證的具體體現(xiàn)。張錫純又曰：“血痹之甚，又未有不虛勞者”，血痹病日久可發(fā)展至虛勞病，其中的病情發(fā)展與轉(zhuǎn)變，需幫助學(xué)生進(jìn)行分析與理解。張錫純解釋到：“誠以人身經(jīng)絡(luò)，皆有血融貫其間，內(nèi)通臟腑，外溉周身，血一停滯，氣化即不能健運(yùn)，勞瘵恒因之而成。是故勞瘵者肌膚甲錯(cuò)，血不華色，即日食珍饈服參苓，而分毫不能長肌肉、壯筋力?；蜣D(zhuǎn)消瘦支離，日甚一日，誠以血瘀經(jīng)絡(luò)阻塞其氣化也”。 教師在講授的時(shí)候主要要抓住血脈痹阻后，氣化不行，氣血不能敷布濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)臟腑，而致疾病由血痹發(fā)展至虛勞，對(duì)于此種血脈痹阻導(dǎo)致氣血不能濡養(yǎng)敷布的虛勞，其治療的代表方是大黃蟲丸，通過化瘀通絡(luò)，使瘀去而正復(fù)。

綜上所述，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》把以血痹病為代表的虛證和虛勞病合篇，在教學(xué)的過程中，教師應(yīng)該從體質(zhì)、病程、治法等角度進(jìn)行深入的鑒別分析，從兩病動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的過程進(jìn)行有機(jī)聯(lián)系，使學(xué)生通過該篇的學(xué)習(xí)，能夠初步掌握虛證與虛勞的臨床辨證與論治的方法。