晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征37例的監(jiān)護(hù)

葉 娟，姚海霞，吳俐亞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是由肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、皮膚青紫、呼吸衰竭等臨床癥候群。晚期早產(chǎn)兒是指出生胎齡在34～36+6周的新生兒。以往對(duì)NRDS的研究主要集中在早期早產(chǎn)兒及極低出生體質(zhì)量兒，隨著多因素選擇性剖宮產(chǎn)率增加，晚期早產(chǎn)兒NRDS逐年增多，發(fā)生率高達(dá)15.4%[1-2]。相較于早期早產(chǎn)兒，晚期早產(chǎn)兒NRDS癥狀更為嚴(yán)重，機(jī)械通氣比例更高，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率也更高[3-4]。2018年1月至2020年12月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院NICU共收治晚期早產(chǎn)兒NRDS 37例，現(xiàn)將監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組37例，男27例，女10例；經(jīng)陰道分娩6例，剖宮產(chǎn)31例，其中選擇性剖宮產(chǎn)(無宮縮)28例；出生胎齡(34.9±0.6)周；體質(zhì)量(2 126±298)g；出生后1～34 h入住NICU。37例晚期早產(chǎn)兒在出生后均出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呼氣性呻吟、三凹征等呼吸窘迫癥狀，床邊胸部X線攝片均顯示有支氣管充氣征、顆粒樣陰影、白肺等NRDS的典型改變，確診為Ⅱ～Ⅳ級(jí)NRDS。入住NICU后根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治?、胸部X線攝片等，37例患兒均予呼吸機(jī)輔助通氣支持，其中5例患兒予無創(chuàng)氣道正壓通氣治療，32例患兒予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療，分別為高頻通氣支持治療19例和常頻通氣支持治療13例；33例患兒予肺表面活性物質(zhì)氣管內(nèi)滴入治療。11例患兒出現(xiàn)低血壓，13例患兒并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，6例患兒發(fā)生氣胸，予0.9%氯化鈉注射液積極擴(kuò)容、血管活性藥物應(yīng)用、西地那非鼻飼及胸腔減壓排氣等對(duì)癥處理。本組36例患兒經(jīng)16～43 d綜合治療和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治愈出院，1例因合并先天性疾患在出生第3天家長放棄治療自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸功能監(jiān)護(hù)

晚期早產(chǎn)兒呼吸代償能力強(qiáng)，不同于早期早產(chǎn)兒出生6 h內(nèi)即會(huì)出現(xiàn)明顯的呼吸窘迫癥狀，晚期早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀較晚，通常在出生后12 h甚至24～48 h后出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀[5-6]。本組患兒出生后72 h內(nèi)均予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)其呼吸情況，特別是呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，密切觀察有無呻吟、鼻翼煽動(dòng)、三凹征等呼吸窘迫癥狀；持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，注意氧濃度需求變化，當(dāng)用氧濃度>40%或短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)用氧濃度大幅度提高而SpO2仍<90%時(shí)，常提示病情進(jìn)展，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；每日復(fù)查血?dú)夥治觯? h經(jīng)皮CO2監(jiān)測，早期干預(yù)CO2潴留情況，避免呼吸衰竭發(fā)生。本組患兒出生1～63 h內(nèi)出現(xiàn)不同程度呼吸窘迫癥狀，均給予呼吸機(jī)或無創(chuàng)氣道正壓通氣輔助通氣治療，其中6例患兒早期無創(chuàng)氣道正壓通氣治療過程中SpO2維持不穩(wěn)定，在50 min至4 h內(nèi)氧濃度逐步提升至50%～80%，增幅達(dá)20%～40%，報(bào)告醫(yī)生后醫(yī)囑予復(fù)查胸部X線攝片，檢查結(jié)果提示NRDS進(jìn)展,立即予氣管插管呼吸機(jī)支持治療，SpO2逐漸穩(wěn)定。

2.2 循環(huán)功能監(jiān)護(hù)

呼吸窘迫綜合征患兒因肺順應(yīng)性下降平均氣道壓力增高，導(dǎo)致回心血量減少，易發(fā)生低血壓[7]。脈搏血氧監(jiān)測儀信號(hào)得出的灌注指數(shù)(perfusion index，PI)能反映新生兒外周血流的實(shí)時(shí)變化，識(shí)別外周循環(huán)灌注不足，目前新生兒PI值下限雖無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng) PI<0.7時(shí)應(yīng)高度警惕血流灌注不足[8]。本組患兒入NICU后即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、PI監(jiān)測，每小時(shí)測量并記錄血壓、心率，維持平均動(dòng)脈壓>胎齡(周)+(1～2)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持液體出入平衡；發(fā)生低血壓時(shí)首選0.9%氯化鈉注射液擴(kuò)容，無效時(shí)予以多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物支持。本組11例患兒出現(xiàn)不同程度的低血壓，PI波動(dòng)在0.3～0.5，多次予0.9%氯化鈉注射液20 mL/kg 30 min微量泵推注擴(kuò)容，同時(shí)予多巴胺15～20 μg/(kg·min)泵注維持，其中3例加用腎上腺素0.1～0.3 μg/(kg·min)微量泵推注維持；血管活性藥物維持期間予有創(chuàng)血壓監(jiān)測，首選臍動(dòng)脈置管，但8例患兒殘留臍帶條件欠佳，5例選擇上肢橈動(dòng)脈置管，2例選擇足背動(dòng)脈置管，1例行股動(dòng)脈置管，股動(dòng)脈置管患兒在穿刺24 h后發(fā)現(xiàn)置管肢體增粗，立即予拔除，改為每小時(shí)監(jiān)測無創(chuàng)血壓。經(jīng)積極擴(kuò)容、血管活性藥物應(yīng)用等處理后，11例患兒血壓均上升至正常范圍。

2.3 機(jī)械通氣的護(hù)理

本組32例患兒接受氣管插管機(jī)械通氣治療，因早產(chǎn)兒氣管長度相對(duì)短，氣管插管內(nèi)置長度稍有變動(dòng)即會(huì)造成插管位置深淺度的改變，故機(jī)械通氣期間需妥善固定氣管插管，每次交接班時(shí)仔細(xì)核對(duì)和測量門齒距導(dǎo)管末端的距離，較前一次測量長度偏差≥0.5 cm時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；胸部X線攝片確定氣管插管位置時(shí), 保持頭輕度后仰正中位, 防止體位改變?cè)斐蓺夤懿骞芪恢闷?。高頻通氣是氣胸和肺動(dòng)脈高壓首選的通氣方式，本組19例患兒予高頻通氣治療，高頻通氣期間每小時(shí)檢查濕化器水位，保持在允許最高水位以維持呼吸機(jī)管路最小的死腔量。肺表面活性物質(zhì)首次劑量增加使用可縮短晚期早產(chǎn)兒NRDS患兒的癥狀改善時(shí)間和治療時(shí)間[9]。本組32例患兒予肺表面活性物質(zhì)200 mg/kg氣管插管內(nèi)應(yīng)用，其中4例24 h后再次予100 mg/kg應(yīng)用，肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用后6 h內(nèi)禁忌氣管內(nèi)吸引，因首次使用劑量加倍使用，故使用后特別關(guān)注呼出潮氣量變化，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，防止患兒過度通氣。

2.4 肺動(dòng)脈高壓的早期識(shí)別與護(hù)理

2.4.1肺動(dòng)脈高壓的早期識(shí)別

晚期早產(chǎn)兒肺小動(dòng)脈的中層平滑肌發(fā)育較完善，易受呼吸衰竭、酸中毒、低氧血癥等因素作用發(fā)生平滑肌痙攣導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力超過體循環(huán)動(dòng)脈壓力時(shí)，血流通過未關(guān)閉的動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔進(jìn)行分流,進(jìn)一步加重低氧血癥和酸中毒等[1，9]。監(jiān)測動(dòng)脈導(dǎo)管前后SpO2數(shù)值能協(xié)助肺動(dòng)脈高壓的早期診斷[7]。本組患兒在確診NRDS后均予監(jiān)測右上肢(動(dòng)脈導(dǎo)管前)及其他肢體(動(dòng)脈導(dǎo)管后)SpO2數(shù)值，嚴(yán)密觀察兩數(shù)值的差距，當(dāng)兩處肢體出現(xiàn)差異且右側(cè)肢體高于其他肢體5%以上，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕肺動(dòng)脈高壓的出現(xiàn)。本組9例患兒出現(xiàn)導(dǎo)管前后肢體SpO2差異，最大差距>10%，報(bào)告醫(yī)生后床邊B超檢查提示并發(fā)肺動(dòng)脈高壓；4例常規(guī)行床邊B超檢查時(shí)提示并發(fā)肺動(dòng)脈高壓。

2.4.2肺動(dòng)脈高壓的護(hù)理

任何微小的刺激都有可能造成肺動(dòng)脈高壓患兒肺血管痙攣而發(fā)生低氧血癥。本組13例并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患兒均置于雙層保溫箱，減少聲光刺激，持續(xù)咪唑安定2～5 μg/(kg·min)24 h微量泵推注鎮(zhèn)靜，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行；肺動(dòng)脈高壓患兒需維持較高體循環(huán)壓力以避免出現(xiàn)右向左分流，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，維持平均動(dòng)脈壓>40 mmHg；高頻通氣期間采用密閉式吸痰管以避免斷開氣管插管與呼吸機(jī)的連接，最大限度維持穩(wěn)定的肺容量、吸入氧濃度及氣道和肺泡內(nèi)壓力，每72 h更換密閉式吸痰管以減少尖端細(xì)菌定植[10]。西地那非可選擇性擴(kuò)張肺血管降低肺循環(huán)阻力，本組6例持續(xù)低氧血癥患兒，予西地那非0.5 mg/kg 每6 h鼻飼，給藥后40～60 min密切觀察血壓情況，避免出現(xiàn)低血壓。本組13例肺動(dòng)脈高壓患兒經(jīng)綜合治療48～96 h后好轉(zhuǎn)。

2.5 氣胸的護(hù)理

因晚期早產(chǎn)兒呼吸力量較大，呼吸代償功能強(qiáng)，發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)性較早期早產(chǎn)兒高[11]。本組6例患兒在機(jī)械通氣3～6 h后并發(fā)氣胸，其中 5例為單側(cè)，1例為雙側(cè),臨床癥狀為心率突然增快，>180次/min，血壓降低，全身花斑，SpO2快速下降，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及呼吸皮囊加壓給氧無效，診斷性穿刺抽氣或急診床邊胸片確診后立即予高頻通氣及胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)。胸腔閉式引流期間保持引流管通暢，每2 h擠壓引流管，密切觀察水柱波動(dòng)、氣泡溢出情況。2例患兒胸腔閉式引流過程中引流瓶水柱波動(dòng)不明顯，氣胸癥狀無緩解，報(bào)告醫(yī)生后考慮引流管有被阻塞的可能，予拔除胸腔引流管，重新進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)后氣泡引出通暢，氣胸癥狀緩解。純氧吸入脫氮洗脫療法有利于血液對(duì)氮?dú)獾奈?，達(dá)到治療氣胸的目的，晚期早產(chǎn)兒雖胎齡已超過34周，不易發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，但長時(shí)間純氧吸入仍存在風(fēng)險(xiǎn)。6例患兒在氣胸發(fā)生后予60%～80%高濃度氧療，復(fù)查胸部X線攝片顯示氣胸好轉(zhuǎn)后立即下調(diào)氧濃度，2例體質(zhì)量<2 000 g的患兒在高濃度氧療時(shí)嚴(yán)格控制SpO2在95%以下；6例患兒在出生4周后進(jìn)行眼底篩查，未發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病。

3 小結(jié)

選擇性剖宮產(chǎn)是晚期早產(chǎn)兒NRDS的高危因素，隨著胎齡的增加風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，故應(yīng)盡可能地延長孕周，降低剖宮產(chǎn)率。晚期早產(chǎn)兒NRDS在救治的過程中易發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，救治過程中監(jiān)護(hù)要點(diǎn)為：密切監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)癥狀和有效循環(huán)灌注狀態(tài)，做好機(jī)械通氣的護(hù)理，早期識(shí)別及處理肺動(dòng)脈高壓，及時(shí)有效干預(yù)氣胸的發(fā)生，保障患兒得到有效救治。