不停診狀態(tài)下的醫(yī)院綜合改造技術(shù)

周 濤 郭 濤 王武善 肖 維

隨著裝飾材料、醫(yī)患標(biāo)準(zhǔn)的提升以及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)觀也更加多元化。現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)院的老舊建筑因?yàn)獒t(yī)療功能轉(zhuǎn)變、機(jī)電設(shè)備老化以及醫(yī)患環(huán)境品質(zhì)提升等問(wèn)題，需要進(jìn)一步改造和優(yōu)化，但是醫(yī)院內(nèi)部空間不足、巨大的醫(yī)療服務(wù)壓力等問(wèn)題也越來(lái)越突出，醫(yī)院一般不會(huì)以長(zhǎng)期停診作為代價(jià)去進(jìn)行老舊建筑的改造。所以，就需要換一種思路，嘗試使用新材料、新技術(shù)來(lái)解決當(dāng)前改造醫(yī)院老舊建筑過(guò)程中存在的一系列問(wèn)題。

1 工程概況

同濟(jì)醫(yī)院老內(nèi)科樓及門診樓綜合改造、老綜合樓改造、主院區(qū)建筑連廊項(xiàng)目工程總承包（EPC）簡(jiǎn)稱同濟(jì)醫(yī)院改造項(xiàng)目項(xiàng)目，位于湖北省武漢市解放大道1095號(hào)同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)。包括老內(nèi)科樓（18F）、門診樓綜合改造（22F）、老綜合樓改造（15F）、新建主院區(qū)建筑連廊（750 m）,總改造面積約7.5 m2。同濟(jì)醫(yī)院老內(nèi)科樓及門診樓綜合改造、老綜合樓改造、主院區(qū)建筑連廊項(xiàng)目工程總承包（EPC），包括工程設(shè)計(jì)（施工圖設(shè)計(jì)、專項(xiàng)設(shè)計(jì)、深化設(shè)計(jì)等）、設(shè)計(jì)范圍內(nèi)的建安工程施工、貨物材料采購(gòu)、竣工驗(yàn)收及整體移交、工程保修期內(nèi)的保修等。

2 改造思路

2.1 改造難點(diǎn)

不停診施工。在施工中需維持醫(yī)院的正常工作以及接診。醫(yī)院交通量大，安全文明施工以及組織交通難度也相對(duì)較大。新建連廊很難輕易施工。連廊區(qū)域隨處有地下管線，而且與院內(nèi)樓棟幾乎都有接口，專業(yè)眾多，部分連廊和院內(nèi)關(guān)鍵道路存在交叉或重疊，施工過(guò)程中在項(xiàng)目穩(wěn)定以及人員出入方面要求很高。

醫(yī)院工程對(duì)潔凈度及防輻射要求也很高，精裝修施工難以協(xié)調(diào)。本醫(yī)院施工中急診DR、CT、MRI、CR 以及DSA等設(shè)備間具有很高的防輻射要求；且手術(shù)室要保證萬(wàn)分之一的潔凈度，除此之外，除塵、降塵工藝要求也要得到保障。其中機(jī)電系統(tǒng)流程復(fù)雜，功能強(qiáng)大[1]。項(xiàng)目附近場(chǎng)地條件也很復(fù)雜，施工內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)、裝飾、結(jié)構(gòu)、建筑電氣、通風(fēng)、燃?xì)狻⑹彝?、消防等工程，施工中不同專業(yè)穿插協(xié)調(diào)，管理難度很大。

設(shè)計(jì)文件會(huì)直接影響到工程規(guī)劃及施工許可證的辦理。如何以最短時(shí)間完成設(shè)計(jì)任務(wù)，且保證整體質(zhì)量，以順利通過(guò)相關(guān)批復(fù)及評(píng)審，這些問(wèn)題在本設(shè)計(jì)工程當(dāng)中都是難點(diǎn)，需重點(diǎn)關(guān)注。而設(shè)計(jì)進(jìn)度和質(zhì)量同樣也對(duì)采購(gòu)進(jìn)度與質(zhì)量有決定性影響。設(shè)計(jì)是采購(gòu)的基礎(chǔ)與前提，決定著整個(gè)采購(gòu)工作質(zhì)量。項(xiàng)目設(shè)計(jì)深度、專業(yè)間接口正確與否等都會(huì)影響現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量及進(jìn)度。任何項(xiàng)目都遵循聯(lián)合體中標(biāo)，所以在和設(shè)計(jì)單位簽合作協(xié)議時(shí)，最主要的是明確雙方權(quán)責(zé)。

2.2 改造思路

工程車輛盡量選擇就醫(yī)人員少的時(shí)段進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，合理規(guī)劃場(chǎng)內(nèi)交通。協(xié)助業(yè)主制定臨時(shí)合并、搬遷及運(yùn)行方案，作為指導(dǎo)施工部署資料。安排保安定期巡視，交通堵塞現(xiàn)場(chǎng)疏導(dǎo)。抓重點(diǎn)，搶進(jìn)度，根據(jù)科室接診需求，考慮進(jìn)行夜間施工。制定詳細(xì)的安全文明施工方案，經(jīng)審批后落實(shí)。建立連廊施工專組和連廊快速推動(dòng)專項(xiàng)機(jī)制；提前規(guī)劃交通導(dǎo)行方案，分段打圍分段施工，減少對(duì)院內(nèi)交通的影響；提前摸排管線類別及歸屬，設(shè)計(jì)充分考慮管線及周邊環(huán)境影響。

嚴(yán)格工作人員的進(jìn)出控制，并且對(duì)日常工作做好管理。施工人員在施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)出，必須要嚴(yán)格檢查工作證，落實(shí)持工作證進(jìn)出現(xiàn)場(chǎng)的制度，從根本上控制進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)的人員，避免無(wú)關(guān)人員打擾醫(yī)院工作及就醫(yī)人員。針對(duì)項(xiàng)目的施工人員，也要定期做好訪談工作，深入了解工作人員的實(shí)際需求以及存在的各種問(wèn)題。及時(shí)解決針對(duì)工人提出的合理要求。項(xiàng)目部監(jiān)督班組嚴(yán)格監(jiān)督工人工資的發(fā)放情況，從根本上保證工作人員的收入。

成立專業(yè)工程領(lǐng)導(dǎo)小組，制定防輻射及潔凈度專項(xiàng)措施方案。與設(shè)計(jì)圖紙相結(jié)合，深入分析不同的施工部位，明確等級(jí)，并按照實(shí)際情況優(yōu)化設(shè)計(jì)，最終保證提交給業(yè)主更為合理專業(yè)的工程。手術(shù)室、ICU 等科室施工時(shí)采取全封閉施工，對(duì)施工材料盡量選用成品，場(chǎng)外制作，室內(nèi)組裝。對(duì)施工過(guò)程中的產(chǎn)生的灰塵，用吸塵設(shè)備進(jìn)行降塵、除塵和清潔處理。對(duì)已完成的部分及時(shí)進(jìn)行成品保護(hù)，做到工完場(chǎng)清。確保公司在潔凈區(qū)內(nèi)的電氣、給排水、通風(fēng)、弱電等專業(yè)工程提前施工完成，為專業(yè)分包進(jìn)場(chǎng)創(chuàng)造條件，盡快提供工作面。

充分認(rèn)識(shí)協(xié)調(diào)穿插管理的重要性，從合同當(dāng)中各項(xiàng)責(zé)任以及義務(wù)的履行情況出發(fā)，嚴(yán)格落實(shí)并且協(xié)調(diào)相關(guān)的問(wèn)題。加強(qiáng)計(jì)劃管理，結(jié)合整個(gè)施工的具體情況制定各項(xiàng)工序穿插時(shí)間。（1）加強(qiáng)技術(shù)協(xié)調(diào)，要不斷優(yōu)化設(shè)計(jì)圖紙，使施工過(guò)程中由于技術(shù)錯(cuò)誤導(dǎo)致的相關(guān)協(xié)調(diào)問(wèn)題不斷減少。（2）加強(qiáng)管理協(xié)調(diào),要構(gòu)建起一套健全完善的管理制度，基于適當(dāng)?shù)墓芾硎侄闻c方法，有效避免施工當(dāng)中專業(yè)配合不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。建立以總承包為主的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，專門安排相關(guān)的工作人員進(jìn)行指揮，使各施工單位能夠統(tǒng)一協(xié)調(diào)工作，共同推進(jìn)工作的完成與落實(shí)。（3）加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，專門建立一套協(xié)調(diào)會(huì)議制度，總承包商在施工的過(guò)程中要定期組織協(xié)調(diào)會(huì)議，對(duì)施工中面臨的一系列問(wèn)題做好全方位協(xié)調(diào)。針對(duì)復(fù)雜性較高的部位，在實(shí)際施工前需專門做好協(xié)調(diào)會(huì)的組織與安排，使各施工部門明確其具體順序與責(zé)任。做好總體部署規(guī)劃，每月定期進(jìn)行施工推演，確保施工順利進(jìn)行。

邀請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)豐富的各專業(yè)設(shè)計(jì)師，協(xié)助本項(xiàng)目設(shè)計(jì)管控工作，過(guò)程中一定要確保和施工現(xiàn)場(chǎng)以及外聯(lián)小組之間保持同步，盡可能縮短審批時(shí)間，使設(shè)計(jì)圖紙能夠順利實(shí)施，保證材料設(shè)備采購(gòu)成功，項(xiàng)目進(jìn)度順利推進(jìn)?？偘扛鲗I(yè)設(shè)計(jì)師熟悉掌握工程的建設(shè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，在專業(yè)設(shè)計(jì)質(zhì)量方面提高重視度，建立圖紙?jiān)u審機(jī)制，圖紙進(jìn)行集中評(píng)審。圖紙?jiān)O(shè)計(jì)階段，各專業(yè)設(shè)計(jì)師深入?yún)⑴c指導(dǎo)設(shè)計(jì)工作，對(duì)設(shè)計(jì)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，提高設(shè)計(jì)的完整度，縮短各項(xiàng)審批及批復(fù)流程，保障現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施進(jìn)度及質(zhì)量；工程實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)總進(jìn)度計(jì)劃細(xì)化編制設(shè)計(jì)計(jì)劃，過(guò)程中加強(qiáng)與設(shè)計(jì)師溝通，確保設(shè)計(jì)文件一次成型，保證設(shè)計(jì)文件按照計(jì)劃實(shí)施；將設(shè)計(jì)與采購(gòu)工作相融合，在進(jìn)行設(shè)計(jì)工作的同時(shí)也開(kāi)展了采購(gòu)工作，由此縮短采購(gòu)周期，提高采購(gòu)質(zhì)量。

3 施工組織方案

改造醫(yī)院老舊建筑，首先要進(jìn)行前期勘察，基于此做好規(guī)劃設(shè)計(jì)，同時(shí)要綜合考慮所有可能存在的問(wèn)題，針對(duì)性的制定解決預(yù)案，只有做好這些才能更好的完成改造施工。

3.1 前期準(zhǔn)備

醫(yī)院基建辦與設(shè)計(jì)單位會(huì)對(duì)樓體機(jī)電設(shè)備設(shè)施、裝修現(xiàn)狀以及詳細(xì)結(jié)構(gòu)等進(jìn)行詳細(xì)勘察，以合理的設(shè)計(jì)方案，同時(shí)基于 BIM 技術(shù)完成對(duì)樓體的建模分析、成本分析、模擬改造效果、優(yōu)化材料和構(gòu)件實(shí)際尺寸等，以順利推進(jìn)后續(xù)施工。

3.2 整體改造方案

施工準(zhǔn)備期間制定切實(shí)可行的施測(cè)方案，布置有效的測(cè)量控制點(diǎn)，為施工提供依據(jù)。新建連廊項(xiàng)目分為1#、2#、3#連廊，連廊基礎(chǔ)為鋼筋混凝土獨(dú)立基礎(chǔ)，基礎(chǔ)混凝土強(qiáng)度為C35。連廊上部結(jié)構(gòu)為鋼結(jié)構(gòu)，連廊中部為人行連廊，上部為架空管廊。

為防止在對(duì)已有混凝土構(gòu)件拆除過(guò)程中破壞整體結(jié)構(gòu)，造成隱形破壞（出現(xiàn)結(jié)構(gòu)裂縫）和震動(dòng)破壞，必須人工敲鑿?fù)瓿蓸?gòu)件拆除。對(duì)拆除后切口處尚須保留原縱向鋼筋的梁、板，須提出特別處理方案，既要保留原縱筋，又不得損傷原結(jié)構(gòu)。拆除時(shí)要盡量避免給周圍環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)施工人員帶來(lái)安全隱患。以文明施工要求為基礎(chǔ)，在具體拆除時(shí)嚴(yán)格遵循低噪音、少污染的原則。應(yīng)遵循先支撐后加固，先卸荷后施工的原則，框架砼構(gòu)件切割鑿除應(yīng)在支撐設(shè)置完成后方可進(jìn)行，梁的切割應(yīng)在板鑿除完工后進(jìn)行。施工按板、梁依此鑿除進(jìn)行?？蚣艿那懈顟?yīng)采用專用的建筑切割機(jī)進(jìn)行無(wú)損切割，盡量減少震動(dòng)。

根據(jù)設(shè)計(jì)圖紙，門診樓及內(nèi)科樓各類型構(gòu)件加固改造方式如下：承載力及軸壓比不足的柱，采用外粘型鋼法進(jìn)行加固?？辜舫休d力不足的柱，采用外粘鋼板法進(jìn)行加固。受彎或受剪不足的梁構(gòu)件，采用外粘鋼板或型鋼、增大截面的方法進(jìn)行加固。受彎承載力不足的板構(gòu)件，采用外粘鋼板的方法進(jìn)行加固。對(duì)有鋼筋外露銹蝕的樓面板，應(yīng)剔除脹裂部分的混凝土，并對(duì)鋼筋除銹處理，并進(jìn)行修補(bǔ)。新增樓板、電梯底坑、設(shè)備基礎(chǔ)均采用現(xiàn)澆鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)。樓板開(kāi)洞后的洞邊加強(qiáng)梁采用型鋼梁或混凝土梁。綜合樓樓板采用碳纖維布進(jìn)行加固，碳纖維布選擇的是0.167 mm 厚，不低于3 000 MPa 抗拉強(qiáng)度標(biāo)值，不低于210 000 MPa 彈性模量，不低于1.4%伸長(zhǎng)率，禁止采用預(yù)預(yù)浸漬纖維布[2]。綜合樓梁加固采用外粘鋼板法加固。所有加固的鋼材均為Q345B。

3.3 交通運(yùn)輸

因滾動(dòng)式改造中，樓內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)施工沒(méi)有進(jìn)行臨時(shí)材料儲(chǔ)備場(chǎng)的建設(shè)，無(wú)法統(tǒng)一存儲(chǔ)和管理材料，因此本工程運(yùn)輸方案為：廠家負(fù)責(zé)存儲(chǔ)大宗材料，小批材料醫(yī)院地下車庫(kù)周轉(zhuǎn)，以一部轉(zhuǎn)運(yùn)垃圾的電梯作為垂直運(yùn)輸工具，按照基礎(chǔ)改造單元需求配送物料。

3.4 改造重點(diǎn)過(guò)程分析

本工程主要目標(biāo)是在保證醫(yī)療單元不停診的基礎(chǔ)上有效完成改造工作，所以要做好綜合考慮。防止院內(nèi)感染及環(huán)境污染是改造工作的核心，同時(shí)要盡量降低施工中的粉塵和噪音影響。不僅要做好封閉區(qū)域的現(xiàn)場(chǎng)防風(fēng)防塵、安全防護(hù)及隔音降噪工作，而且要盡量縮短工期。施工中必須綜合考慮各種因素，減少現(xiàn)場(chǎng)二次加工，節(jié)約人力物力。例如病房，結(jié)合相關(guān)案例分析改造思路和解決方案。病房?jī)?nèi)墻面選擇乳膠漆材料，其優(yōu)勢(shì)是成本較低，但其缺點(diǎn)是不防撞、不耐臟以及不易清潔等[3]。本次改造設(shè)計(jì)師選擇了防撞性好、抗菌且具有耐久性的裝飾體系。并生產(chǎn)商及施工單位做了一系列溝通，多方協(xié)商討論之后，對(duì)墻板參數(shù)不斷優(yōu)化，減少材料損耗，提升標(biāo)準(zhǔn)化率；針對(duì)性研發(fā)各種新型配件，生產(chǎn)效率大大提升，有效縮短施工周期。病房衛(wèi)生間最主要的是防水施工。本次改造并未選擇原回填層及拆除防水層的方案。綜合對(duì)比多種方案后，基于工期與成本因素的考慮，最終方案確定為：通過(guò)新型納米防水面材完成墻地面的鋪裝，基于組合式天花，統(tǒng)成品洗手臺(tái)，提高防水效果。

本次改造大部分構(gòu)造或材料到場(chǎng)后只需通過(guò)卡箍、螺絲或卡槽進(jìn)行連接，再用環(huán)保密封膠彌補(bǔ)縫隙；其余基本選擇市場(chǎng)上的成熟產(chǎn)品；且基于 BIM 技術(shù)，可有效避免現(xiàn)場(chǎng)大量膠粘、大規(guī)模切割及打孔等問(wèn)題，也有利于減少噪音和粉塵。通過(guò)優(yōu)化工序減少龍骨固定、墻面打磨以及原構(gòu)件拆除等過(guò)程中的粉塵與噪音，施工盡量安排在9:00～11:00、14:00～17:00期間，防止干擾患者休息及醫(yī)護(hù)交班等，安排人員專門負(fù)責(zé)溝通，加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)，根據(jù)醫(yī)患需求及時(shí)調(diào)整，積極公開(kāi)重要施工信息和進(jìn)度[4]。通過(guò)一系列努力，改造中并未出現(xiàn)因施工影響產(chǎn)生的投訴。

4 保障不停診的精準(zhǔn)施工

對(duì)不停診施工精準(zhǔn)施策，避免影響病人醫(yī)療環(huán)境，基于改擴(kuò)建施工不停診的特征，制定精準(zhǔn)施策，盡最大可能防止施工給病人醫(yī)療環(huán)境帶來(lái)的影響。嚴(yán)格做好施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，防止出現(xiàn)病人傷害事故。同時(shí)要封閉管理現(xiàn)場(chǎng)，做好周邊設(shè)置的圍擋，在關(guān)鍵位置處懸掛張貼安全標(biāo)志（相應(yīng)安全色、圖形符號(hào)、幾何圖形以及文字等一定要與“安全標(biāo)志”（GB2894-1996）所提出的規(guī)定相符），落實(shí)登記準(zhǔn)入制度；在施工現(xiàn)場(chǎng)附近做好道路疏通與管理，確保病人與護(hù)送病人的車輛同行順暢，在附近以及施工現(xiàn)場(chǎng)要專門進(jìn)行溝、井、坑警示標(biāo)志等的設(shè)置[5]。

醫(yī)院還基于全方位對(duì)施工人員變動(dòng)信息的掌控、掌握（如姓名、身份證號(hào)碼、入場(chǎng)時(shí)間、人數(shù)、家庭成員等），針對(duì)施工人員及時(shí)組織醫(yī)院管理相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)做好施工人員的情況了解以及心理輔導(dǎo)等，有效掌握其生理和心理情況，避免病人和施工人員間出現(xiàn)人身傷害事故。

管控不停診施工工期。簽訂施工合同的時(shí)候必須確定好工期要求，訂好逾期處罰的相關(guān)條款，防止由于工期延遲對(duì)病人造成影響；非緊急情況堅(jiān)決禁止在夜間施工，盡量將小型改造項(xiàng)目安排在節(jié)假日或者雙休日施工，或可以在病人遷出、調(diào)床期進(jìn)行施工；施工過(guò)程中如難以保證病人遷出或調(diào)床，必須提前告知病人，嚴(yán)格遵循合同期限完成。

基于有效措施控制施工噪聲。我國(guó)對(duì)療養(yǎng)院、醫(yī)院等安靜區(qū)環(huán)境噪聲建議的標(biāo)準(zhǔn)值，白天和夜晚分別是為45 分貝與35 分貝，從理論層面而言，35 至40 分貝是比較適合病人的聲級(jí)范圍?？刂剖┕ぴ肼暿强刂圃肼暤囊环N方法，施工設(shè)備的運(yùn)行必須保證和病區(qū)、門急診遠(yuǎn)離，搬運(yùn)物品時(shí)施工人員要做到輕拿輕放，在交談的時(shí)候施工人員要做到輕聲細(xì)語(yǔ)，施工操作中如果有噪聲產(chǎn)生，要盡量先在室外等，這些對(duì)控制醫(yī)院施工噪聲都有效[6]。

5 結(jié)語(yǔ)

因投資成本、歷史因素以及土地資源等的影響，城市醫(yī)院就地改造難度很大。怎樣解決當(dāng)前面臨的問(wèn)題，同時(shí)有效利用有限資金及空間，建造結(jié)構(gòu)安全、具有綜合性能的醫(yī)院，是每一個(gè)設(shè)計(jì)師需要考慮的問(wèn)題。本文基于總結(jié)同濟(jì)醫(yī)院改造中的問(wèn)題，提出改造策略，希望給其他醫(yī)院提供一定參考。