健康行為管理對維持血液透析患者軀體功能和心理功能的影響

歐陽秀梅，周巧云，利璟施

(深圳市第七人民醫(yī)院血透室，廣東 深圳 518081)

血液透析(HD)被認(rèn)為是治療腎功能衰竭最常用的替代療法之一[1]。HD患者由于持續(xù)經(jīng)歷身體狀況差和功能障礙，面臨著心理、社會和經(jīng)濟(jì)壓力。雖然HD可以延長腎功能不全患者的壽命，但它會對身體機(jī)能產(chǎn)生顯著的變化，如活動效率和能力降低、社交孤立、行動不便、自信心下降，最后對治療的未來和繼續(xù)感到失望，肌肉與軀體功能也隨著腎功能不全進(jìn)展而下降。這些患者除了會遇到許多生理上的變化外，還會面臨許多心理和心理上的壓力，而這些壓力反過來又會影響他們的心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量。因此，這些患者大多對問題和緊張不適應(yīng)，產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤立等障礙，隨著時間的推移影響其健康狀況，削弱其促進(jìn)健康行為[2]。這種壓力會使護(hù)理人員的壓力也同時增大。據(jù)研究報道，10%的HD患者會出現(xiàn)與這些壓力源相關(guān)的精神障礙，而焦慮在這些障礙中被發(fā)現(xiàn)[2]。因此，HD患者所經(jīng)歷的生物心理社會癥狀、生活方式的改變和焦慮問題會對患者的應(yīng)對能力產(chǎn)生負(fù)面影響，使患者難以適應(yīng)治療期，從而降低患者的生活質(zhì)量，處理HD患者的焦慮問題對于提高個人對透析的適應(yīng)和提高他們的生活質(zhì)量是很重要的臨床問題。焦慮障礙的治療主要有藥物治療、認(rèn)知行為心理治療和綜合治療，既往研究報道，健康促進(jìn)行為是指使人們能夠改善自身和社會健康的行為，在多種疾病中取得很好效果[3]。本研究旨在探討健康行為管理護(hù)理模式干預(yù)對HD患者的軀體功能以及心理功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取在我院HD患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對照組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡23～69歲，血液透析至少3個月，無精神障礙或疾病，無已知缺血性心臟病，近3個月無心肌梗死(心臟病發(fā)作)及心絞痛。無急性呼吸系統(tǒng)疾病而需要透析時吸氧的患者，過去3個月無中風(fēng)史或短暫性缺血性腦病發(fā)作，無骨骼肌疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意繼續(xù)參與研究，研究期間出現(xiàn)任何可能阻止患者運(yùn)動的疾病，包括心血管、呼吸系統(tǒng)和肌肉骨骼疾病。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病、紅細(xì)胞生成素劑量、液體攝入量基線資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

表1 兩組臨床基線資料對比

1.2護(hù)理干預(yù)方法：對照組給予腎內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組給予本科制定的健康行為管理護(hù)理模式。組間血液透析健康行為管理小組首先進(jìn)行知識宣教?；颊邅碓和肝銎陂g，根據(jù)患者具體的情況，包括文化程度、性格特征等進(jìn)行一對一健康宣教，主要內(nèi)容：疾病的病因、相關(guān)護(hù)理注意事項(xiàng)，建立患者微信群，定期發(fā)布HD相關(guān)小知識，定時進(jìn)行問題答疑。囑咐患者養(yǎng)成記錄每天飲食、飲水、服藥情況，采用具有刻度的餐具和水杯，每位患者嚴(yán)格控制液體及食物的攝入量并在微信群中報告，健康管理小組每周定期檢查并且針對性指導(dǎo)，糾正錯誤行為。針對性擬定運(yùn)動計(jì)劃，患者進(jìn)行鍛煉計(jì)劃；因此，在開始透析后和透析前，患者在室內(nèi)或病房進(jìn)行有氧步行訓(xùn)練，時間為1 h，每5分鐘間隔一次。在前三次有氧步行訓(xùn)練，每5分鐘和運(yùn)動后15 min測量一次血壓、心率和氧飽和度。隨后，監(jiān)測減少到運(yùn)動期間每10分鐘一次，并在步行前、步行完成時和步行后15 min測量生命體征。最開始的運(yùn)動計(jì)劃是基于能力和健康水平的個性化。運(yùn)動強(qiáng)度患者可以根據(jù)自己的能力和耐受性來決定步行速度。這項(xiàng)運(yùn)動計(jì)劃進(jìn)行了8 w，每周3次(每隔一天)。如果患者在透析前或透析期間血壓為180/110 mmHg，收縮壓高于或低于90 mmHg，或出現(xiàn)胸痛和呼吸急促，則停止該階段的運(yùn)動。所有患者都沒有以上問題，均可以不受干擾地繼續(xù)鍛煉。在干預(yù)期間，患者是按照既定的計(jì)劃，沒有證據(jù)表明一般情況下都不能中斷鍛煉。在運(yùn)動計(jì)劃開始前和兩部分運(yùn)動計(jì)劃之間的休息時間測量患者的血壓。兩組所有患者均于干預(yù)前和干預(yù)第8周結(jié)束時完成相應(yīng)問卷。

1.3數(shù)據(jù)收集:采用兩份問卷作為數(shù)據(jù)收集工具。第一份問卷與人口統(tǒng)計(jì)信息有關(guān)，包括年齡、性別、職業(yè)、基礎(chǔ)疾病和血液透析治療時間。結(jié)合腎臟疾病生活質(zhì)量(KDQOL)評估調(diào)查表來評價患者軀體功能，共五個維度，分值越高表明軀體功能越好。采用間隔兩周的重測法確定工具的信度，采用Cronbach α系數(shù)檢驗(yàn)工具的內(nèi)部一致性，整個工具的Cronbach α系數(shù)為0.82，子量表的Cronbach α系數(shù)為0.44～0.91，問卷具有可接受的有效性和可信度。心理功能評價采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評量表(SDS) 和焦慮自評量表(SAS)，分值越高，心理功能越差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用IBM SPSS 22。對于性別、職業(yè)狀況、基礎(chǔ)疾病等定性變量采用χ2檢驗(yàn)，對于年齡、透析治療時間等定量變量采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。各組均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后的軀體功能、心理功能對比：觀察組干預(yù)后6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)、最大攝氧量、白蛋白、血紅蛋白、軀體功能評分、心理相應(yīng)量表評分均明顯優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對照組干預(yù)后6MWT、最大攝氧量、白蛋白、血紅蛋白、軀體功能評分、心理相應(yīng)量表評分干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的軀體功能、心理功能對比

3 討論

隨著近年來技術(shù)的進(jìn)步和HD技術(shù)的改進(jìn)，HD已成為慢性腎衰竭患者首選的治療方法。然而，HD在延長患者壽命的同時，也造成了許多身體、精神和社會問題。文獻(xiàn)綜述顯示，HD治療可引起疲勞、乏力、食欲不振、睡眠問題、身體形象和性功能改變、焦慮等生理并發(fā)癥此外，長期接受HD治療的患者面臨許多困難，如經(jīng)常去醫(yī)院，必須適應(yīng)液體和食物的限制，身體活動減少，喪失工作能力，由于治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及身體形態(tài)的改變[4-7]。除了這些問題，感覺失去未來，家庭沖突，罪惡感和作為一個負(fù)擔(dān)，對死亡的恐懼感，患者經(jīng)常因治療而出現(xiàn)睡眠問題。在一項(xiàng)針對132個HD中心內(nèi)6 878例HD患者的研究中，60.6%的HD患者睡眠質(zhì)量差[8-9]。由于身體癥狀、生活方式的改變和社會心理變化、焦慮問題也出現(xiàn)。在研究中，HD患者焦慮為21.6%，48%的HD患者有邊緣性焦慮。睡眠障礙會導(dǎo)致白天困倦，增加焦慮水平。文獻(xiàn)綜述顯示，睡眠障礙和焦慮患者的日常生活活動受到負(fù)面影響，導(dǎo)致患者表現(xiàn)能力、精力水平、自理能力和生活質(zhì)量下降[10]。

健康促進(jìn)行為是指使人們能夠改善自身和社會健康的行為。促進(jìn)健康行為的領(lǐng)域包括營養(yǎng)、身體活動、壓力管理、健康責(zé)任、人際關(guān)系和精神成長[11]。這些行為具有預(yù)防疾病并發(fā)癥和治療、降低致病性、提高生活質(zhì)量、維持個人功能和獨(dú)立性以及減輕社會護(hù)理負(fù)擔(dān)的潛力。這些行為被認(rèn)為是健康的重要決定因素，促進(jìn)這些行為可以防止1/3的死亡和心臟病風(fēng)險。健康行為管理主要是為患者制定安全有效的運(yùn)動計(jì)劃。既往研究表明，以運(yùn)動為主的健康促進(jìn)行為對多種疾病有改善作用。運(yùn)動通過釋放內(nèi)啡肽和血清素，降低血液皮質(zhì)醇水平，可以減輕壓力和焦慮，增加愉悅感[12]。本研究結(jié)果與既往研究報道關(guān)于運(yùn)動對腎移植后患者應(yīng)激、焦慮、抑郁和血壓的影響的研究結(jié)果一致[13-14]。

HD患者運(yùn)動可對構(gòu)成CKD病因的多種危險因素產(chǎn)生有利影響。運(yùn)動還對內(nèi)皮功能改善具有一定作用。慢性炎性反應(yīng)是慢性腎功能不全死亡率和心臟病發(fā)展的高度預(yù)測因子以及惡病質(zhì)，經(jīng)常鍛煉可以促進(jìn)消炎的環(huán)境。既往研究發(fā)現(xiàn)，30 min的高速運(yùn)動會增加血漿白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平，而定期散步會降低血漿白細(xì)胞介素-6(IL-6)與IL-10的比值，降低T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的激活。運(yùn)動訓(xùn)練通過上調(diào)蛋白質(zhì)合成、增加肌肉線粒體含量和減少肌肉分解代謝，可以有效對抗與慢性腎功能不全相關(guān)的肌肉萎縮。本研究結(jié)果中也顯示經(jīng)過健康行為護(hù)理干預(yù)進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練的患者軀體功能得到了明顯改善。

既往系統(tǒng)綜述和薈萃分析均表明，有氧和步行能力以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的改善相關(guān)[10]，對于慢性腎病來說，運(yùn)動另外一個有益的效果是改善心血管健康和血管功能。在透析前患者中，3個月的監(jiān)督和1 h的在家鍛煉也降低了動脈僵硬度，既往研究也報道了在透析循環(huán)期間動脈順應(yīng)性的改善?？焖倩睾线\(yùn)動(30 min)和定期步行(6個月，每周5 d)可能為透析前患者提供抗炎反應(yīng)，體育鍛煉也與血壓的改善、糖尿病的控制和身體機(jī)能的改善有關(guān)。在健康個體和已知心血管疾病患者中，運(yùn)動與全因和心血管疾病死亡率之間也有很強(qiáng)的反向關(guān)系[15-16]。此外，長期保持和改善身體素質(zhì)也可以降低死亡風(fēng)險。

綜上所述，對HD患者進(jìn)行針對性健康行為管理護(hù)理模式對患者軀體功能、心理功能均具有積極作用，在臨床護(hù)理過程中，可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個性化的健康行為管理。