循證護(hù)理對(duì)利妥昔單抗治療難治性重癥肌無力患者的影響

王明月

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院,湖南 衡陽 421001)

難治性重癥肌無力[1]系指應(yīng)用足劑量、足療程糖皮質(zhì)激素和至少兩種其他免疫抑制劑后，干預(yù)后狀態(tài)無改變甚至惡化，或者癥狀持續(xù)或伴藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的功能障礙。這類患者容易出現(xiàn)全身骨骼肌無力、現(xiàn)呼吸肌麻痹、吞咽功能障礙，甚至可能危及生命，臨床治療和護(hù)理難度大。同時(shí)，難治性重癥肌無力患者病程長，療效不理想，且大多需要使用比較昂貴的免疫抑制藥物，諸多因素疊加往往給患者造成不同程度的精神壓力，易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，從而直接影響其心理彈性水平，不利于病情恢復(fù)。循證護(hù)理[2]是通過權(quán)威的資料來源收集實(shí)證資料，對(duì)提出問題并尋找和利用當(dāng)前最佳的證據(jù)，制定更有效的護(hù)理措施。本研究探討循證護(hù)理對(duì)利妥昔單抗治療難治性重癥肌無力患者的焦慮抑郁程度、并發(fā)癥發(fā)生率以及生活質(zhì)量各指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2019～2021年使用利妥昔單抗治療的難治性重癥肌無力120例的住院患者，隨機(jī)分為研究組60例和對(duì)照組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國重癥肌無力基金會(huì)制定的重癥肌無力診斷標(biāo)準(zhǔn)，且應(yīng)用足劑量、足療程糖皮質(zhì)激素和至少兩種其他免疫抑制劑后，干預(yù)后狀態(tài)無改變甚至惡化，或者癥狀持續(xù)或伴藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：難治性重癥肌無力患者合并有意識(shí)障礙、嚴(yán)重肝腎功能等臟器功能衰竭、惡性腫瘤、認(rèn)知功能障礙以及既往有精神病史患者。

1.2護(hù)理方法：兩組均檢測重癥肌無力相關(guān)免疫學(xué)抗體(AChR抗體、MuSK 抗體)，治療藥物均為溴吡斯的明、利妥昔單抗、糖皮質(zhì)激素。合并有中重度焦慮抑郁患者，心理疏導(dǎo)基礎(chǔ)上加用抗焦慮抑郁藥物。合并肺部感染、泌尿系感染患者予以相應(yīng)抗生素治療。

1.2.1對(duì)照組：常規(guī)護(hù)理，干預(yù)措施主要包括健康宣教、生命體征監(jiān)測、觀察病情變化、用藥護(hù)理及其他護(hù)理常規(guī)。

1.2.2研究組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：①組建循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)：由護(hù)士長、組長及責(zé)任護(hù)士3級(jí)管理組成，明確循證護(hù)理的各級(jí)職責(zé)和任務(wù)。②明確循證護(hù)理問題：循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同研究患者具體病情，提出需要循證的護(hù)理問題。③循證查詢方法：以中文或英文為檢索關(guān)鍵詞計(jì)算機(jī)檢索生物醫(yī)學(xué)信息檢索系統(tǒng)(PubMed)、斯坦福大學(xué)圖書館期刊數(shù)據(jù)庫(HighWire)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等查詢相關(guān)文獻(xiàn)，查閱并評(píng)估相關(guān)文獻(xiàn)資料，獲取難治性重癥肌無力相關(guān)護(hù)理問題的循證證據(jù)。④制定護(hù)理干預(yù)方案：循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)循證查詢相關(guān)的證據(jù)結(jié)論，結(jié)合每個(gè)患者具體病情，制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.3循證護(hù)理內(nèi)容：①呼吸道管理：重癥肌無力危象時(shí)，需要?dú)夤懿骞芑蚯泄芮虚_呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者，注意呼吸機(jī)的參數(shù)和工作狀態(tài)，呼吸曲線是否正常，根據(jù)患者呼吸狀態(tài)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)技術(shù)參數(shù)?；颊邭夤懿骞芑驓夤芮虚_，患者聲門反射減弱或消失，難于進(jìn)行自主咳嗽排痰，容易導(dǎo)致氣道分泌物蓄積，應(yīng)定期給患者翻身，輔以震動(dòng)排痰儀促進(jìn)痰液引流；若仍然不能自主排痰，則需要及時(shí)予以吸痰護(hù)理，吸痰前吸入純氧5 min左右，每次吸痰時(shí)間不宜超過15 s，吸痰間歇期時(shí)間3～5 min，吸痰管要插入氣管插管末端以下，盡量減少刺激，達(dá)到有效吸痰。②用藥護(hù)理：難治性重癥肌無力需要使用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，需嚴(yán)密觀察其不良反應(yīng)并做好相應(yīng)的處置預(yù)案，警惕大劑量激素使用時(shí)可能導(dǎo)致癥狀突然惡化。利妥昔單抗需要經(jīng)過靜脈滴注給藥，通常情況下，需要首先以較低速度開始，如果患者沒有特殊不適，以后每30 min增加1倍的速度，通常增加到初速度的4倍后就不再繼續(xù)提髙，維持該速度直至滴注結(jié)束。每名患者必須予以嚴(yán)密監(jiān)測，監(jiān)測是否發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征，對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，支氣管痙攣和低氧血癥患者應(yīng)及時(shí)停藥，并通知醫(yī)師及時(shí)處理。③心理護(hù)理：難治性重癥肌無力患者病程時(shí)間長，治療效果不理想或病情反復(fù)發(fā)作，且治療費(fèi)用較昂貴，往往導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的焦慮和抑郁。采用焦慮抑郁量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估了解其心理狀態(tài)與訴求，結(jié)合其文化背景、性格特征，耐心細(xì)致進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，減輕心理負(fù)擔(dān)，讓其重新建立正確的疾病認(rèn)知，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，更好地發(fā)揮主觀能動(dòng)性配合治療。④并發(fā)癥護(hù)理：難治性重癥肌無力患者，容易出現(xiàn)肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥。應(yīng)定期翻身叩背協(xié)助患者排痰，對(duì)于需要臥床的患者，配備氣墊床，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整更換體位的頻率，減少局部受壓時(shí)間。加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，每天沖洗膀胱、定期更替導(dǎo)尿管。

1.3觀察指標(biāo)：①采用抑郁自評(píng)量表(SDS)與焦慮自評(píng)量(SAS)評(píng)估心理狀態(tài)，SDS、SAS分界值均為50分，分值越高抑郁、焦慮程度越重；結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：<50分為正常，50～59分為輕度，60～69分為中度，>70分為重度。②肺部感染、泌尿系感染、壓瘡常見并發(fā)癥發(fā)生率比較。③生活質(zhì)量指標(biāo)比較：SF-36 健康調(diào)查問卷[3]，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、 精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康 8 項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較：兩組年齡、性別構(gòu)成、病程時(shí)間、AChR抗體陽性率、Musk抗體陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，n=60]

2.2兩組患者護(hù)理前、后SDS、SAS評(píng)分比較：護(hù)理前，兩組SDS、SAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，研究組SDS、SAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后SDS、SAS評(píng)分比較分，n=60)

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：統(tǒng)計(jì)肺部感染、泌尿系感染、壓瘡例數(shù)，研究組共10例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.66%；對(duì)照組并發(fā)癥出現(xiàn)24例，發(fā)生率為40.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=60]

2.4兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量指標(biāo)比較： 護(hù)理前，兩組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，研究組上述各指標(biāo)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分比較分，n=60)

3 討論

重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，目前的治療方案主要包括膽堿酯酶抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、激素、免疫抑制劑。一般而言，經(jīng)過規(guī)范合理的診治，大部分患者臨床癥狀能得到較好的改善或控制，但仍有一部分患者重癥肌無力患者演變?yōu)殡y治性重癥肌無力，足劑量、足療程糖皮質(zhì)激素和至少兩種其他免疫抑制劑后，干預(yù)后狀態(tài)無改變甚至惡化，或者癥狀持續(xù)或伴藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的功能障礙。利妥昔單抗是針對(duì) B 淋巴細(xì)胞表面 CD20 抗原的人鼠嵌合型單克隆抗體[4]，臨床上主要是用于治療多種自身免疫性疾病以及血液系統(tǒng)的疾病[5]。近年來的研究表明，利妥昔單抗治療[6]難治性重癥肌無力可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并減少肌無力危象的發(fā)生次數(shù)，特別是對(duì)難治性重癥肌無力患者具有良好的有效性和安全性[7]。

難治性重癥肌無力患者病程時(shí)間一般較長，藥物療效不理想，病情遷延難愈，容易產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)面情緒，臨床癥狀容易反復(fù)，病情可突然惡化，出現(xiàn)重癥肌無力危象的概率較高，出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難或呼吸機(jī)麻痹而危及生命。這類難治性重癥肌無力患者病情一般較嚴(yán)重，其護(hù)理需求較高，涉及到很多護(hù)理環(huán)節(jié)，若其中任意一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏，可能引發(fā)嚴(yán)重或致命的后果。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理方式能在一定程度上滿足部分患者的臨床需求，但對(duì)于難治性重癥肌無力這類患者群體而言，整體護(hù)理效果不很理想。近些年，循證護(hù)理被引入臨床護(hù)理實(shí)踐中取得了較好的效果。循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程。本研究采用循證護(hù)理，從焦慮抑郁改善程度、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分3個(gè)方面，探討循證護(hù)理對(duì)利妥昔單抗治療難治性重癥肌無力患者的影響。

難治性重癥肌無力患者往往需要長程合并多種藥物治療，但病情易反復(fù)，療效變差或病情突然惡化，需要多次住院治療，花費(fèi)巨大但臨床轉(zhuǎn)歸大多不理想，很容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，逐步喪失治療的信心，遵醫(yī)囑的依從性下降，難堅(jiān)持定期復(fù)診，這將更加不利于患者病情恢復(fù)。有研究已經(jīng)證實(shí)[8-9]，良好的情緒能明顯改善難治性重癥肌無力患者的長期預(yù)后。本研究中對(duì)照組和研究組護(hù)理前均存在不同程度的焦慮和抑郁，兩組采取不同的護(hù)理干預(yù)措施后焦慮抑郁評(píng)分均明顯下降，但研究組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示循證護(hù)理和常規(guī)護(hù)理相比，能更加有效改善患者的焦慮抑郁情緒。循證護(hù)理通過應(yīng)用真實(shí)世界中的經(jīng)過實(shí)證的心理護(hù)理方法[7]，讓患者對(duì)難治性重癥肌無力重新建立正確的認(rèn)知，樹立戰(zhàn)勝疾病和治療的信心，發(fā)揮主觀能動(dòng)性積極配合治療及護(hù)理，對(duì)難治性重癥肌無力患者的長程管理產(chǎn)生有利影響。

難治性重癥肌無力對(duì)常用的藥物溴吡斯的明、激素及傳統(tǒng)的免疫抑制劑療效不佳，易出現(xiàn)全身型肌無力，導(dǎo)致四肢運(yùn)動(dòng)障礙或癱瘓需要臥床。累及呼吸肌和延髓支配的肌群出現(xiàn)呼吸肌麻痹，不能維持有效的換氣功能而頻發(fā)重癥肌無力危象，可能需要多次入住重癥監(jiān)護(hù)室，需呼吸機(jī)輔助呼吸。研究證實(shí)，難治性重癥肌無力出現(xiàn)肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥的概率較高，本研究中對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，并發(fā)癥的出現(xiàn)比例高達(dá)40%，和既往的研究數(shù)據(jù)類似[10]，研究組通過采用經(jīng)過實(shí)證的循證護(hù)理方法，對(duì)需要機(jī)械通氣患者根據(jù)具體病情及時(shí)調(diào)整好呼吸機(jī)的參數(shù)和工作狀態(tài)，科學(xué)的做好氣道管理，定期翻身拍背，有效吸痰排痰；根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整更換體位的頻率，減少局部受壓時(shí)間；加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者每天沖洗膀胱、定期更替導(dǎo)尿管。用藥護(hù)理方面，注意正確使用激素及利妥昔單抗的使用方法，包括詳細(xì)了解注意事項(xiàng)及配伍禁忌，使用過程需嚴(yán)密監(jiān)測，出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及時(shí)做好相應(yīng)的處理。研究組并發(fā)癥的出現(xiàn)比例為16%，明顯低于對(duì)照組，結(jié)果提示循證護(hù)理能有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生比例。本研究采用 SF-36 健康調(diào)查問卷來評(píng)價(jià)護(hù)理前后生活質(zhì)量水平，從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會(huì) 功能、情感職能、精神健康 8 個(gè)要素進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示護(hù)理前兩組各項(xiàng)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組采用循證護(hù)理后，上述的8個(gè)要素評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，結(jié)果提示研究組的生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，循證護(hù)理對(duì)難治性重癥肌無力患者臨床轉(zhuǎn)歸能產(chǎn)生明顯的有利影響。

循證護(hù)理通過組建循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)、明確循證護(hù)理問題、查詢護(hù)理實(shí)證證據(jù)、制定循證護(hù)理方案、根據(jù)患者具體護(hù)理問題執(zhí)行循證護(hù)理內(nèi)容，從生理和心理兩個(gè)方面入手，介入到護(hù)理流程的每個(gè)環(huán)節(jié)，能有效改善焦慮抑郁程度，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。