預(yù)留胃管在神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用研究

邱 芳，孫家蓉，陶春紅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 南昌 330006)

顱咽管瘤是從胚胎期顱咽管的殘余組織發(fā)生的良性先天性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的2%～5%，首選治療為手術(shù)全切除術(shù)，但仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[1-2]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除腫瘤手術(shù)已逐漸取代開顱手術(shù)，且大多采用經(jīng)雙鼻孔擴(kuò)大入路方式。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱咽管瘤切除術(shù)可以做到在直視下操作手術(shù)，具有視野更廣更清晰、腫瘤切除率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、頭面部無切口等諸多優(yōu)勢(shì)[3]。但經(jīng)鼻入路手術(shù)方式可出現(xiàn)術(shù)中出血及術(shù)后黏膜滲血經(jīng)鼻咽部流入胃內(nèi)，易誘發(fā)患者術(shù)后嘔吐，且嘔吐物含有血性液體，使得患者及家屬情緒緊張。同時(shí)患者術(shù)后因雙側(cè)鼻腔填塞需張口呼吸而易出現(xiàn)胃脹氣，這亦會(huì)誘發(fā)和加重全身麻醉術(shù)后的惡心嘔吐反應(yīng)，增加誤吸的可能。此外顱咽管瘤切除術(shù)后患者常因下丘腦損傷、電解質(zhì)紊亂等原因?qū)е乱庾R(shí)障礙，也可加重嘔吐誤吸。且術(shù)后患者急需營養(yǎng)支持和維持電解質(zhì)平衡，意識(shí)障礙患者需留置胃管進(jìn)食進(jìn)水，術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞加大了胃管置入難度,此時(shí)經(jīng)鼻或經(jīng)口置管易出現(xiàn)鼻黏膜出血、口腔黏膜出血等置管并發(fā)癥。針對(duì)以上術(shù)后問題，本研究采用了在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤術(shù)中預(yù)留胃管的干預(yù)方法來探究患者留置胃管的應(yīng)用和置管時(shí)機(jī)及方式，獲得了較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年7月～2020年7月我院神經(jīng)外科收治的66例顱咽管瘤患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各33例。試驗(yàn)組男19例,女14例，年齡(38.4±16.2)歲。對(duì)照組男16例,女17例，年齡(36.33±14.9)歲。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)雙鼻孔入路切除顱咽管瘤手術(shù)方式；生存周期與住院時(shí)間超2周；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙。本研究所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1手術(shù)方法：兩組均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)雙鼻孔入路顱咽管瘤切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)全身麻醉氣管插管,碘伏消毒鼻腔及術(shù)野。 用腎上腺素鹽水棉片填塞鼻腔，收縮鼻腔黏膜。移入神經(jīng)內(nèi)鏡，內(nèi)鏡下剪除右側(cè)中鼻甲，備右側(cè)鼻中隔帶蒂黏膜瓣，打開鼻中隔后部，開放雙鼻腔通道，磨鉆磨開蝶竇前壁，清除蝶竇內(nèi)中隔及黏膜,磨開鞍底、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)骨質(zhì)。剪開硬膜,暴露腫瘤, 瘤內(nèi)減壓后分離腫瘤邊界，全切腫瘤后徹底止血,自體脂肪、人工硬膜、自體筋膜及帶蒂鼻中隔黏膜瓣重建顱底。碘仿紗條填塞鼻腔支撐，此時(shí)紗條勿填入下鼻道中，保持下鼻道通暢[4]。

1.2.2試驗(yàn)組干預(yù)方法：在手術(shù)完成碘仿紗條填塞鼻腔后，在內(nèi)鏡直視下經(jīng)下鼻道置入胃管(復(fù)爾凱14#胃管)，待胃管前端到達(dá)鼻咽部后，將內(nèi)鏡移到口腔，直視下繼續(xù)將胃管置入食管，直至預(yù)定長度。預(yù)定長度為患者發(fā)際至劍突長度。通過回抽胃液和聽到氣過水聲兩種方法，檢查胃管是否置入胃內(nèi)。術(shù)后當(dāng)天使用留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，觀察胃內(nèi)液體和氣體引出情況，記錄引流液的性狀和量。術(shù)后第1天早晨停止胃腸減壓開始進(jìn)食，根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)選擇相應(yīng)的進(jìn)食方式。意識(shí)清醒患者經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后第3天拔除胃管。意識(shí)障礙患者保留胃管進(jìn)行鼻飼，出現(xiàn)高鈉血癥患者胃管內(nèi)注入大量蒸餾水以維持水電解質(zhì)平衡。

1.2.3對(duì)照組干預(yù)方法：給予常規(guī)的術(shù)后護(hù)理，術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙需留置胃管患者經(jīng)鼻或經(jīng)口盲插胃管。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1患者術(shù)后嘔吐次數(shù)及誤吸次數(shù)情況：患者在嘔吐時(shí)或嘔吐后出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、血氧飽和度低于90%、窒息等，或經(jīng)口鼻吸痰可見食物殘?jiān)?，可判斷為誤吸[5]。

1.3.2患者留置胃管一次性置管成功例數(shù)、置管操作時(shí)間及置管并發(fā)癥發(fā)生情況：一次性置管成功：胃管經(jīng)一側(cè)鼻腔或口腔沿咽后壁順利通過咽喉部插至預(yù)定長度，可順利抽出胃液和聽到氣過水聲，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，途中未出現(xiàn)胃管誤入口腔、氣管以及未有在咽喉部反復(fù)提插的現(xiàn)象。置管操作時(shí)間：以胃管接觸患者開始計(jì)算時(shí)間，至確認(rèn)在胃內(nèi)所需時(shí)間。置管并發(fā)癥：鼻黏膜出血、口腔黏膜出血、誤入顱腔等。

1.3.3患者住院天數(shù)及護(hù)理滿意度：護(hù)理滿意度調(diào)查問卷分為非常滿意、滿意和不滿意。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)法。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后嘔吐次數(shù)、誤吸次數(shù)比較：試驗(yàn)組患者嘔吐次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)組患者誤吸次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后嘔吐誤吸情況比較

2.2兩組留置胃管一次性置管成功率、置管操作時(shí)間及置管并發(fā)癥發(fā)生率比較：對(duì)照組33例患者中有9例術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙，均采用經(jīng)鼻或經(jīng)口置入方式留置胃管。試驗(yàn)組一次性置管成功率為100%，對(duì)照組為44.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。試驗(yàn)組置管操作時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組置管并發(fā)癥發(fā)生率采用Fisher精確檢驗(yàn)法，試驗(yàn)組置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組留置胃管患者置管情況比較[n(%)]

2.3兩組住院天數(shù)、護(hù)理滿意度情況比較：試驗(yàn)組住院天數(shù)(20.94±3.020)d低于對(duì)照組(22.94±4.507)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者滿意度為97.0%，對(duì)照組為81.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1術(shù)中預(yù)留胃管的必要性及置管的優(yōu)勢(shì)：顱咽管瘤常與視神經(jīng)、視交叉、垂體柄、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)緊鄰或粘連，手術(shù)切除易損傷這些重要結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙、尿崩、電解質(zhì)紊亂、中樞性高熱、垂體功能低下等并發(fā)癥，且并發(fā)癥發(fā)生率、病死率較高，因此術(shù)后的并發(fā)癥防治和護(hù)理尤為重要[6-7]。術(shù)后意識(shí)障礙主要是丘腦下部受損、顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦積水、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、術(shù)后激素補(bǔ)充不足或減量過快等引起[8]。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙則無法經(jīng)口進(jìn)食，而這些患者往往同時(shí)處于高代謝、高分解狀態(tài)，呈現(xiàn)明顯的負(fù)氮平衡，急需營養(yǎng)支持[9]。針對(duì)意識(shí)障礙患者臨床護(hù)理上常采用留置胃管的方式給予進(jìn)食，以保護(hù)腸道的正常功能、改善患者的營養(yǎng)狀況。此外顱咽管瘤術(shù)后鈉代謝紊亂與尿崩癥最常見，發(fā)生率在腫瘤全切除者達(dá)70%～100%[10-11]。其中高血鈉癥臨床上處理方式為當(dāng)血鈉>150 mmol/L時(shí)，暫停輸入一切含鈉溶液，應(yīng)用5%或 10%葡萄糖進(jìn)行稀釋治療，同時(shí)患者自飲或從胃管內(nèi)注入大量蒸餾水。因此在顱咽管瘤術(shù)后護(hù)理中留置胃管的應(yīng)用對(duì)于患者作用極大，能保障患者的營養(yǎng)攝入和維持水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

目前臨床上常規(guī)采用經(jīng)鼻或經(jīng)口盲插方式留置胃管。因解剖上氣管、食管入口前后毗鄰，經(jīng)鼻置入胃管易誤入氣管而引起嗆咳發(fā)紺，此外經(jīng)鼻置入還可能出現(xiàn)胃管盤曲口中。本研究對(duì)照組中經(jīng)鼻留置胃管患者因術(shù)后意識(shí)障礙不能在置管過程中配合吞咽動(dòng)作，加大了胃管誤入氣管及盤曲口中的概率，導(dǎo)致胃管一次性置管成功率低，需反復(fù)置管。另一方面經(jīng)雙鼻孔入路手術(shù)方式術(shù)后雙側(cè)鼻腔進(jìn)行了填塞，經(jīng)鼻反復(fù)置管刺激更易損傷鼻黏膜，而鼻腔黏膜較薄，內(nèi)有豐富的血管吻合叢，從而易導(dǎo)致鼻腔黏膜出血[12]。此外值得重視的是經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤手術(shù)操作是經(jīng)鼻腔通道使用磨鉆去除顱底骨質(zhì)后進(jìn)入顱腔，切除腫瘤后使用自體脂肪、人工硬膜、自體筋膜及帶蒂鼻中隔黏膜瓣重建顱底。這意味著術(shù)后鼻腔與顱腔缺少了骨質(zhì)屏障，經(jīng)鼻置入胃管時(shí)有誤入顱腔的風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道顱底骨折經(jīng)鼻胃管插入顱內(nèi)一例[13]，本研究雖未出現(xiàn)誤入顱內(nèi)病例，但仍需重視避免。對(duì)照組中經(jīng)口留置胃管患者同樣存在一次性置管成功率低且置管并發(fā)癥多的問題。經(jīng)口置管機(jī)械的刺激使唾液腺分泌大量的黏稠唾液，意識(shí)障礙患者不能自行排出往往易導(dǎo)致誤吸。在置管過程中，因患者意識(shí)障礙會(huì)出現(xiàn)咬管、不配合等情況，需使用開口器、壓舌板、牙墊的協(xié)助，而易引起器械對(duì)口腔黏膜損傷，且經(jīng)口置胃管不易固定[14]。研究結(jié)果表明術(shù)中經(jīng)鼻內(nèi)鏡下留置胃管優(yōu)于術(shù)后經(jīng)鼻或經(jīng)口盲插胃管，在術(shù)中內(nèi)鏡直視下置管避免了誤入氣管或顱腔的風(fēng)險(xiǎn)，能快速準(zhǔn)確地完成置管，減少置管并發(fā)癥。試驗(yàn)組除術(shù)后意識(shí)障礙患者保留胃管進(jìn)食進(jìn)水外，意識(shí)清醒患者保留胃管至術(shù)后第3天拔除，同樣對(duì)術(shù)后前期可能出現(xiàn)的意識(shí)障礙及電解質(zhì)紊亂做到預(yù)見性應(yīng)用。

綜上所述，術(shù)中經(jīng)鼻預(yù)留胃管在神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)雙鼻孔入路切除顱咽管瘤圍手術(shù)期護(hù)理中具有應(yīng)用的必要性和置管的優(yōu)勢(shì)。

3.2術(shù)中預(yù)留胃管聯(lián)合胃腸減壓能改善術(shù)后嘔吐及誤吸：術(shù)后惡心嘔吐是術(shù)后常見并發(fā)癥，大手術(shù)高?；颊甙l(fā)生率可達(dá)70%～80%。頻繁嘔吐除可增加患者術(shù)后不適感外，還可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)間延遲、傷口張力增加、電解質(zhì)紊亂、誤吸等可能, 是延長患者住院時(shí)間及降低患者滿意度的重要原因[15]。經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤患者可出現(xiàn)術(shù)中出血經(jīng)鼻咽部流入胃內(nèi)，且術(shù)后鼻腔滲血會(huì)繼續(xù)流入，使患者胃內(nèi)含有較多血液進(jìn)而刺激胃腸道。當(dāng)患者嘔吐時(shí)會(huì)吐出血性液體，導(dǎo)致患者情緒緊張?；颊咝g(shù)后因雙側(cè)鼻腔填塞需張口呼吸，加之緊張情緒而易將空氣吞入胃內(nèi)導(dǎo)致胃腸脹氣。這些都將誘發(fā)和加重患者術(shù)后的惡心嘔吐反應(yīng)，增加誤吸的發(fā)生。研究顯示，術(shù)中預(yù)留胃管聯(lián)合胃腸減壓能改善術(shù)后嘔吐誤吸癥狀，進(jìn)而縮短住院天數(shù)，提高護(hù)理滿意度。

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)雙鼻孔入路切除顱咽管瘤術(shù)中留置胃管能預(yù)見性應(yīng)用于術(shù)后患者，避免了術(shù)后留置胃管置管難度高和置管并發(fā)癥多的狀況，且可聯(lián)合胃腸減壓改善術(shù)后嘔吐誤吸癥狀，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，適合在各類神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路腫瘤切除術(shù)中推廣。