卵圓鉗鉗夾宮腔法治療中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后宮腔胎膜殘留的臨床觀察

張 倩

(北京市大興區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 102600)

乳酸依沙吖啶(利凡諾)羊膜腔內(nèi)注射中期妊娠引產(chǎn)適應(yīng)癥為妊娠14～27 w，因計(jì)劃生育、患某種疾病或胎兒畸形需要終止妊娠[1]。羊膜腔內(nèi)注射后能促使蛻膜組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥進(jìn)而缺血壞死，同時(shí)釋放羊膜組織中的前列腺素以誘發(fā)宮縮，將妊娠組織排出體外；能興奮子宮平滑肌，進(jìn)一步加強(qiáng)子宮收縮，達(dá)到引產(chǎn)目的[2]。該方式引產(chǎn)成功率雖高，但術(shù)后往往發(fā)生宮腔少量殘留[3]，臨床上多采用清宮術(shù)和期待觀察法進(jìn)行處理宮腔少量殘留。清宮術(shù)由于采用宮腔內(nèi)機(jī)械操作，極易損傷子宮內(nèi)膜引發(fā)出血、感染、月經(jīng)紊亂、宮腔粘連等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害婦女的身心健康[4]。期待觀察法雖然具有簡(jiǎn)單、有效、安全及經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但有效率不高[5]。本研究采用有齒卵圓鉗鉗夾宮腔法(簡(jiǎn)稱宮腔鉗夾法)治療中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后宮腔少量胎膜殘留，與期待觀察法、產(chǎn)后刮宮術(shù)相比具有較好療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取北京市大興區(qū)婦幼保健院2020年1月～2021年10月期間收治的中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后宮腔少量胎膜殘留并子宮收縮良好患者共73例進(jìn)行回顧性分析。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有患者均已知情本研究并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)處理方式的不同，將其分為甲組(宮腔鉗夾法)28例、乙組(期待觀察法)25例、丙組(產(chǎn)后72 h內(nèi)刮宮術(shù))20例，三組患者在一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組患者基本臨床資料的比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔少量胎膜殘留，超聲提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)或強(qiáng)回聲團(tuán)均徑超過(guò)15 mm[5]；②子宮收縮良好，產(chǎn)后至產(chǎn)后2 h內(nèi)經(jīng)或未經(jīng)加強(qiáng)宮縮處理，觸子宮輪廓清楚，按壓宮底無(wú)活動(dòng)性出血；③入院前1 w完善血尿常規(guī)、凝血五項(xiàng)、肝腎功能檢查、心電圖均無(wú)異常，彩超提示無(wú)子宮畸形、胎盤(pán)植入及位置異常、雙胎、子宮肌瘤(>5 cm)及腺肌??；④引產(chǎn)孕周14～27 w，妊娠期無(wú)并發(fā)癥及合并內(nèi)外科疾病，產(chǎn)后無(wú)分娩并發(fā)癥；⑤臨產(chǎn)后未使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑及宮縮抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①總產(chǎn)程超過(guò)24 h者；②產(chǎn)后診斷胎盤(pán)低置狀態(tài)(胎盤(pán)組織附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口距離<20 mm)；③因胎膜早破引產(chǎn)者有宮內(nèi)感染證據(jù)；④胎盤(pán)娩出超過(guò)30 min及娩出異常(嵌頓、不全、粘連、植入、早剝)；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重引產(chǎn)后并發(fā)癥(引產(chǎn)過(guò)程中至胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥400 ml；軟產(chǎn)道裂傷；引產(chǎn)過(guò)程中或引產(chǎn)后產(chǎn)婦出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)、下腹疼痛拒按、陰道膿性分泌物等明顯術(shù)后感染表現(xiàn))。

1.2方法：甲組(宮腔鉗夾法)：采用宮腔鉗夾法，產(chǎn)后即刻宮頸口未閉合，無(wú)需擴(kuò)宮，有齒卵圓鉗進(jìn)入宮腔對(duì)宮腔四壁進(jìn)行鉗夾，盡可能鉗夾干凈殘留蛻膜，對(duì)于宮腔較大，操作有盲區(qū)的情況，可增加縮宮素靜脈滴注，待子宮體積縮小后使用碘伏紗布卷裹卵圓鉗鉗端，進(jìn)入宮腔貼緊四壁順紗布卷裹方向擦拭，利用紗布表面的粗糙摩擦力，將少量殘留蛻膜卷攜帶出。乙組(期待觀察法)：采用期待觀察法，產(chǎn)后監(jiān)測(cè)患者陰道出血量及宮縮情況并復(fù)查彩超，視給予進(jìn)一步處理。丙組(產(chǎn)后72 h內(nèi)刮宮術(shù))：產(chǎn)后72 h內(nèi)采用刮宮術(shù)，大號(hào)刮匙搔刮或8號(hào)負(fù)壓吸引管不超過(guò)300 mmHg吸刮宮腔兩周。以上三組產(chǎn)后均給予復(fù)方益母草分散片1.6 g口服，3次/d，(采用浙江維康藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090890，規(guī)格0.4 g×24片)1.6 g及葆宮止血顆粒(采用天津中盛海天制藥有限公司產(chǎn)品，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20103059，規(guī)格15 g×8袋)15 g口服，2次/d，共1 w。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后出血量：血紅蛋白每下降10 g/L失血量為400～500 ml，但在產(chǎn)后出血的早期，由于血液濃縮，可影響實(shí)際出血量的準(zhǔn)確評(píng)估，故在產(chǎn)后48 h復(fù)查血常規(guī)，與產(chǎn)前1周內(nèi)血常規(guī)計(jì)算血紅蛋白差值，以此估算產(chǎn)后48 h內(nèi)出血[6]；②產(chǎn)后出血持續(xù)時(shí)間：產(chǎn)后即刻至經(jīng)或未經(jīng)刮宮操作后陰道出血自然停止的時(shí)間；③宮腔殘留追訪至完全干凈例數(shù)比較：甲組、乙組分別在產(chǎn)后第2天、第7天、第14天、產(chǎn)后轉(zhuǎn)經(jīng)干凈2 d(或產(chǎn)后1個(gè)月未行經(jīng)者產(chǎn)后30 d)復(fù)查彩超，彩超提示宮內(nèi)未見(jiàn)異常回聲者；丙組產(chǎn)后第14天、產(chǎn)后轉(zhuǎn)經(jīng)干凈2 d(或產(chǎn)后1個(gè)月未行經(jīng)者產(chǎn)后30 d)復(fù)查彩超，彩超提示宮內(nèi)未見(jiàn)異?；芈?； ④轉(zhuǎn)行手術(shù)清宮(包括二次手術(shù)清宮)設(shè)定手術(shù)指征：引產(chǎn)后無(wú)論任何階段，陰道流血量≥2倍月經(jīng)量，陰道流血時(shí)間>21 d且彩超提示宮內(nèi)殘留最大直徑>15 mm，轉(zhuǎn)經(jīng)干凈復(fù)查彩超提示宮內(nèi)仍有殘留，產(chǎn)后1個(gè)月未行經(jīng)者產(chǎn)后30 d復(fù)查彩超提示宮內(nèi)仍有殘留；⑤引產(chǎn)后并發(fā)癥：追訪患者產(chǎn)后前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)盆腔疼痛、月經(jīng)異常、白帶增多、痛經(jīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.13組患者產(chǎn)后出血量及出血持續(xù)時(shí)間比較：甲組中期妊娠引產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血量及出血持續(xù)時(shí)間均短于乙組和丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；乙組與丙組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者產(chǎn)后出血量及出血持續(xù)時(shí)間比較

2.23組患者宮腔殘留追訪至完全干凈的時(shí)間比較：在中期妊娠引產(chǎn)孕婦的宮腔殘留追訪至完全干凈的時(shí)間，甲組、丙組均低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而甲組和丙組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組宮腔殘留追訪至完全干凈時(shí)間的例數(shù)比較(n)

2.3三組患者轉(zhuǎn)行手術(shù)清宮率的比較：在轉(zhuǎn)行手術(shù)清宮率方面甲組4例(14.28%)和丙組2例(10.00%)均明顯低于乙組10例(40.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而甲組與丙組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4三組患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較：甲組引產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于乙組、丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

產(chǎn)后因子宮體肌纖維的收縮及縮復(fù)作用，胎盤(pán)剝離面隨子宮肌層的收縮而相應(yīng)縮小，至子宮恢復(fù)到接近非孕狀態(tài)約需6周，產(chǎn)后子宮內(nèi)膜約于產(chǎn)后第3周，除胎盤(pán)附著部位外，宮腔表面均由新生內(nèi)膜覆蓋而修復(fù)，胎盤(pán)附著面全部修復(fù)約至產(chǎn)后6周，然而引產(chǎn)術(shù)后宮腔胎膜殘留可干擾以上進(jìn)程，因此導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增多或時(shí)間延長(zhǎng)。又因產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)子宮充血，胎盤(pán)剝離面開(kāi)放血竇未閉合完全，子宮內(nèi)膜間質(zhì)疏松水腫，此時(shí)行刮宮手術(shù)一方面增加產(chǎn)后出血量，另一方面極易損傷子宮內(nèi)膜基底層甚至肌層而出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥—宮腔粘連，直接對(duì)患者生殖能力造成損傷[7-8]。另外，宮腔手術(shù)操作是陰道和宮頸管內(nèi)細(xì)菌上行感染的主要途徑，盡量避免產(chǎn)后刮宮術(shù)或者推遲引產(chǎn)后清宮的時(shí)間不僅可減少子宮內(nèi)膜損傷，并且對(duì)降低產(chǎn)后宮腔感染率亦有積極意義[9-10]。宮腔鉗夾法具體是指采用有齒卵圓鉗鉗夾出或碘伏紗布擦拭卷攜帶出宮腔內(nèi)容物，多項(xiàng)研究表明其能夠有效減少產(chǎn)后出血量，縮短產(chǎn)后出血時(shí)間[11-12]，這與本研究結(jié)果一致。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，雖追訪至產(chǎn)后3個(gè)月三組患者均無(wú)嚴(yán)重感染并發(fā)癥，但乙組、丙組產(chǎn)后出現(xiàn)盆腔疼痛、月經(jīng)異常、白帶增多、痛經(jīng)的癥狀顯著多于甲組，然以上癥狀可能與慢性子宮內(nèi)膜炎有關(guān)，慢性子宮內(nèi)膜炎常無(wú)明顯臨床癥狀，但可造成子宮內(nèi)膜容受性受損，使自然妊娠和輔助生殖技術(shù)助孕的受孕率均下降[13-14]。宮腔鉗夾法與清宮術(shù)和期待觀察法相比，可有效減少產(chǎn)后出血量，縮短產(chǎn)后出血時(shí)間及宮腔殘留完全排凈的時(shí)間，也降低產(chǎn)后隨訪過(guò)程中轉(zhuǎn)行手術(shù)清宮的幾率，鉗夾或碘伏紗布擦拭宮腔不僅可避免對(duì)子宮內(nèi)膜的傷害并且能減低宮腔感染發(fā)生率。此外，對(duì)患者而言宮腔鉗夾法無(wú)產(chǎn)后刮宮術(shù)的痛苦和恐懼，對(duì)醫(yī)生而言該法操作簡(jiǎn)單易行，不使用特殊器械。

綜上所述，中期妊娠引產(chǎn)后針對(duì)宮內(nèi)少量殘留的患者采用宮腔鉗夾法可安全而有效避免不必要的清宮術(shù)，不失為引產(chǎn)后妊娠物殘留的最佳處理方案，對(duì)女性生殖健康及遠(yuǎn)期生育均有重要意義，臨床中可以考慮用以替代常規(guī)清宮術(shù)和期待觀察法。但對(duì)于宮腔殘留較多者或胎盤(pán)娩出不全者，考慮有可能存在胎膜與子宮壁粘連致密或胎盤(pán)粘連、植入等對(duì)產(chǎn)后子宮收縮影響較大，產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)較高的情況，建議首先考慮產(chǎn)后刮宮術(shù)，酌情采用宮腔鉗夾法，亦或其他處理方案，以避免產(chǎn)后大出血發(fā)生。另外選擇安全有效的中期妊娠引產(chǎn)方式啟動(dòng)有效宮縮，并且促進(jìn)宮頸成熟、軟化以及擴(kuò)張，以確保胎兒及胎盤(pán)順利娩出，均對(duì)減少產(chǎn)后出血量、避免宮腔胎盤(pán)胎膜殘留及生殖道損傷的發(fā)生率有重要意義[15]。