低鈣透析聯(lián)合高通量透析治療尿毒癥維持性血液透析的效果

陳麗娟

(恩施市中心醫(yī)院內(nèi)分泌腎病內(nèi)科,湖北 恩施 445000)

尿毒癥是慢性腎衰竭的終末期，其主要治療方式是維持性血液透析(MHD)[1]。臨床目前采用正常鈣透析聯(lián)合高通量透析(HFHD)治療，是一種新型血液透析，對全段甲狀旁腺激素(iPTH)、中大分子溶質(zhì)具有較好的清除效果，且能避免血液中毒素的堆積，降低炎性應(yīng)激反應(yīng)[2]。但正常鈣透析液中含有鈣磷結(jié)合劑[3]，透析后患者機體內(nèi)鈣濃度普遍升高，導(dǎo)致血液中鈣磷的平衡狀態(tài)被打破，進而發(fā)生鈣磷代謝紊亂，影響透析效果。低鈣透析是改變鈣濃度，使透析后的血鈣水平降低，且長期使用有降低鈣負荷的作用，可保持鈣磷平衡[4]。低鈣透析與HFHD聯(lián)合可能會改善尿毒癥MHD患者的鈣磷代謝及iPTH水平，改善腎功能，減少機體炎性反應(yīng)。本研究將探討低鈣透析聯(lián)合HFHD治療尿毒癥MHD患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:經(jīng)醫(yī)院倫理委員會及患者家屬同意，選取我院2019年1月～2021年4月收治的80例尿毒癥MHD患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男24例，女16例；年齡49～74歲，平均(61.05±5.47)歲：病程4～11年，平均(7.35±1.28)年。對照男23例，女17例；年齡48～75歲，平均(62.18±5.69)歲；病程5～11年，平均(7.24±1.31)年。納入標準：①符合尿毒癥的診斷標準[5]；②血液透析時間>6個月；③對透析膜不過敏者。排除標準：①合并心力衰竭及嚴重感染者；②并發(fā)凝血功能障礙者；③合并高血壓或低血壓者；④近期(1個月內(nèi))有免疫抑制劑治療者。上述兩組患者的資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:對照組實施正常鈣(1.50 mmol/L)透析聯(lián)合HFHD治療，使用HFHD透析器(德國費森尤斯，F(xiàn)X80)進行治療，表面積1.4 m2，超濾系數(shù)設(shè)為46 ml/(h·mmHg)，血流量200～300 ml/min，透析液流量500～800 ml/min。觀察組實施低鈣(1.25 mmol/L)透析聯(lián)合HFHD治療，HFHD透析器參數(shù)與對照組相同。兩組均維持透析3次/周，4～5 h/次，總觀察6個月，期間無失訪患者。

1.3觀察指標及評價標準:①鈣磷代謝及iPTH：于治療前(入組前)、治療6個月后抽取空腹肘中靜脈血4 ml，離心半徑5 cm，離心速度3 000 r/min，離心5 min后分離血清。采用全自動生化分析儀(博科，BK-1200)檢測血鈣、血磷含量，采用羅氏電化學(xué)發(fā)光試劑盒(博康生物)檢測iPTH含量。②②腎功能：于治療前(入組前)、治療6個月后采用羅氏電化學(xué)發(fā)光試劑盒(博康生物)檢測血清β2微球蛋白(β2-MG)含量，采用化學(xué)發(fā)光試劑盒(美國雅培公司)檢測血肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)含量。③炎性因子水平：于治療前(入組前)、治療6個月后采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)檢測C-反應(yīng)蛋白(CRP)和白細胞介素6(IL-6)含量。

2 結(jié)果

2.1兩組血清鈣磷及iPTH水平比較:治療前，兩組血鈣、血磷、iPTH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組血鈣、血磷、iPTH水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清鈣磷及iPTH水平比較

2.2兩組腎功能比較:治療前，兩組β2-MG、SCr、BUN比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組β2-MG、SCr、BUN低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腎功能比較

2.3兩組炎性因子水平比較：治療前，觀察組CRP和IL-6比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組CRP和TNF-α低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較

3 討論

MHD是慢性腎衰終末期的治療方式，盡管它能夠改善尿毒癥患者的癥狀，但長期反復(fù)的透析會繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進和慢性炎性反應(yīng)，影響患者生存質(zhì)量。HFHD清除溶質(zhì)可通過彌散、吸附、對流的方式，且超濾系數(shù)>20 ml/(h·mmHg)，對中、大溶質(zhì)都能清除，進而減少炎性應(yīng)激。尿毒癥MHD患者臨床常采用正常鈣透析液，其鈣濃度為1.5 mmol/L，長期使用可導(dǎo)致血鈣濃度上升，血磷濃度下降，導(dǎo)致鈣磷代謝發(fā)生紊亂。而低鈣透析中鈣濃度為1.25mmol/L，透析后患者血鈣、血磷濃度均下降，有利于穩(wěn)定鈣磷平衡，或能減少鈣磷代謝紊亂的發(fā)生。

iPTH可參與調(diào)節(jié)機體內(nèi)的鈣磷代謝，也是判斷腎功能的指標，其水平增高提示腎功能受損。β2-MG、SCr是診斷腎功能的指標；BUN是判斷腎小球濾過功能的指標，升高提示腎功能不全。本研究結(jié)果說明低鈣透析聯(lián)合HFHD治療可調(diào)節(jié)尿毒癥MHD患者的血鈣、血磷水平，降低iPTH水平，改善腎功能。HFHD通過對流的方式，清除低分子β2-MG；采用吸附的方式，可清除中大分子iPTH毒素，小分子SCr、BUN等；及時有效的清除iPTH可減少血鈣、血磷的釋放。低鈣透析通過改變透析液中的鈣濃度，進而降低血鈣、血磷的含量，可更好的控制血磷水平以及甲狀旁腺激素，從而減輕鈣負荷，減少鈣磷代謝紊亂的發(fā)生。本研究與孟曉利[6]的研究結(jié)果保持一致。

CRP是反映微炎性反應(yīng)的指標，升高提示患者體內(nèi)發(fā)生炎性反應(yīng)；IL-6可刺激肝細胞合成CRP，間接參與炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果說明低鈣透析聯(lián)合HFHD治療可降低尿毒癥MHD患者的炎性因子，減輕機體炎性反應(yīng)。尿毒癥MHD患者大部分都存在微炎性癥狀，微炎性可刺激單核巨噬細胞，促進CRP、IL-6等炎性因子分泌增加，而炎性因子大量堆積會誘發(fā)腎功能障礙、血管內(nèi)皮細胞損傷等癥狀。HFHD具有較好的生物相容性，透析膜的生物相容性改善可減少血液膜相互作用引起的生物反應(yīng)，血液與透析膜的接觸激活補體，使粒細胞功能下降，淋巴細胞功能改變等，且HFHD通過清除炎性因子以及β2-MG毒素，從而使炎性反應(yīng)降低。低鈣透析液中的鈣離子濃度變化可影響單核巨噬細胞內(nèi)游離鈣水平，進而影響CRP和IL-6的合成、分泌，從而減輕炎性反應(yīng)，與李蕓等[7]的研究一致。

綜上所述，低鈣透析聯(lián)合HFHD應(yīng)用于尿毒癥維持性血液透析的患者，可糾正患者鈣磷代謝紊亂，降低iPTH水平，改善腎功能，減輕炎癥反應(yīng)。