感染性休克患者血清趨化素及其受體ChemR23的變化及對(duì)預(yù)后的影響

李煥根，李 冰，黃鳴戀，林宏峻，方珊珊，陳偉文，唐明青

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000；2.華僑大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建 泉州 362021)

感染性休克是指病毒、細(xì)菌、真菌等病原體侵染人體所引起的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)[1]。感染導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，隨后循環(huán)液不受調(diào)節(jié)地進(jìn)入組織，有效循環(huán)容量降低，導(dǎo)致組織灌注不足，發(fā)病率高達(dá)(283～482)/萬(wàn)次，其發(fā)展延續(xù)可引起膿毒血癥或膿毒性休克，進(jìn)一步提高了病死的結(jié)果發(fā)生，從而威脅患者的生命健康[2-3]。因此，準(zhǔn)確及時(shí)地評(píng)估病情，及時(shí)監(jiān)測(cè)并采取有效防治手段是降低病死率的有效措施。趨化素(Chemerin)及其受體(ChemR23)是一種脂肪細(xì)胞因子，在組織中廣泛分布，以自分泌/旁分泌的方式發(fā)揮生物學(xué)作用，在許多疾病中發(fā)揮重要生理病理學(xué)作用?？茖W(xué)研究已證實(shí)，Chemerin可通過結(jié)合ChemR23而趨化炎性細(xì)胞，從而在銀屑病等多種炎性疾病的產(chǎn)生與發(fā)展過程中產(chǎn)生相關(guān)生化反應(yīng)[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，諸如肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病等疾病都與血清Chemerin、ChemR23水平密切相關(guān)[5-6]，然而關(guān)于Chemerin和ChemR23與感染性休克疾病的關(guān)系鮮有報(bào)道。通過分析感染性休克患者的血清Chemerin與ChemR23表達(dá)水平、病情進(jìn)程表達(dá)變化和急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)分值，本文研究患者血清Chemerin、ChemR23變化及對(duì)預(yù)后的影響，為感染性休克患者的臨床診療優(yōu)化提供相關(guān)的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年9月1日～2020年12月1日在福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院住院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)接受治療的感染性休克患者100例作為研究。納入標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7])：①發(fā)生組織灌注不良，如少尿(尿量<30 ml/h)>1 h，或產(chǎn)生急性神志障礙；②發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征；③在血培養(yǎng)中有致病微生物生長(zhǎng)；④發(fā)生明確的病原體感染；⑤收縮壓<90 mmHg，或必須依靠藥物或輸液維持血壓，或收縮壓較原基礎(chǔ)值降低幅度>40 mmHg至少1 h。患者家屬全部知情同意，并簽署紙質(zhì)版知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心臟疾病、惡性腫瘤、肝腎功能受損、貧血、糖尿病、精神疾病、高血壓及其他感染性病變者；②妊娠期婦女；③近期有嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)者；④存在影響Chemerin與ChemR23表達(dá)和測(cè)定的各種藥物、病理、生理因素者；⑤患者信息不真實(shí)或不全面者；⑥依從性較差、不按時(shí)復(fù)診者；⑦在最近3個(gè)月內(nèi)有參與其他相關(guān)臨床試驗(yàn)者。本次研究共計(jì)入選100例患者，其中2例在6 h內(nèi)死亡，1例在6 h內(nèi)放棄治療，2例28 d內(nèi)失訪，4例在6 h～28 d放棄治療，有效病例共計(jì)91例。入院28 d后存活情況：生存者84例，死亡者7例。根據(jù)有無(wú)多器官功能障礙(MODS)分為存在多器官功能性障礙(DF組)和無(wú)多器官功能性障礙(NDF組)。其中DF組53例，生存者46例，死亡者7例；NDF組38例，生存者38例，死亡者0例。另選取同期在我院完成健康體檢的志愿者40例作對(duì)照組。三組性別年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1血清樣品采集：在ICU第1、3、5、7、14、21、28天或死亡的8個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集清晨空腹靜脈血4 ml，4 ℃，3 000 r/min離心15 min，分離血清，-80℃保存待檢。同期，體檢科正常健康體檢者空腹抽血4 ml，4℃，3 000 r/min離心，15 min，分離血清，-80℃保存待檢。

1.2.2Chemerin與ChemR23水平測(cè)定:采用血清Chemerin與ChemR23酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒(廈門侖昌碩生物科技有限公司)對(duì)分離所得樣品中Chemerin與ChemR23水平進(jìn)行檢測(cè)。主要流程：將待測(cè)品與標(biāo)準(zhǔn)品分別投入96孔板中，并使之完全均勻后將其置于25℃保溫箱，靜置約2 h后開始洗滌，隨后再添加100 μl的辣根過氧化物酶(HRP)抗體溶液，置于37℃的環(huán)境下避光反應(yīng)60 min，再次進(jìn)行洗滌，隨后依次加入顯色劑各50 μl，并震蕩使其完全均勻，放置于37℃的保溫箱內(nèi)避光反應(yīng)約15 min，緊接著添加50 μl的終止液，使之終止反應(yīng)，并于10 min內(nèi)對(duì)已完成的酶標(biāo)板進(jìn)行測(cè)定。

1.2.3對(duì)感染性休克進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分[8]:該量表主要是由年齡評(píng)分，慢性健康狀況評(píng)分與急性生理學(xué)評(píng)分等構(gòu)成，其中急性生理學(xué)評(píng)分，共包括12項(xiàng)生理參數(shù)，年齡評(píng)分包括5個(gè)階段，總分?jǐn)?shù)值為三組分?jǐn)?shù)值之和，得分為0～71分，分值越高，代表患者的疾病狀況越危險(xiǎn)。慢性健康狀況評(píng)分主要評(píng)價(jià)嚴(yán)重的器官功能障礙者或免疫功能損傷者，其中非手術(shù)或急診手術(shù)后的患者均記5分，擇期手術(shù)后的患者記2分。比較不同預(yù)后患者APACHEII評(píng)分，從而分析患者死亡的影響因素。

2 結(jié)果

2.1Chemerin、ChemR23與APACHEⅡ評(píng)分分析:DF組和NDF組的Chemerin與ChemR23水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Chemerin、ChemR23與APACHEⅡ分值比較，DF組均明顯高于NDF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組Chemerin、ChemR23與APACHEⅡ評(píng)分比較

2.2Chemerin與ChemR23協(xié)同性分析:通過分析發(fā)現(xiàn)DF組與NDF組血清Chemerin及ChemR23的變化具有相同趨勢(shì)(見圖1)。雖然現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)不能確定Chemerin與ChemR23之間的因果關(guān)系，但可以通過實(shí)驗(yàn)表明二者之間具有明顯的協(xié)同性。

圖1 Chemerin、ChemR23協(xié)同性分析

2.3Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ評(píng)分與預(yù)后關(guān)系比較:對(duì)生存患者和死亡患者進(jìn)行血清Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ評(píng)分分析，結(jié)果顯示，就Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ評(píng)分而言，生存患者均明顯低于死亡患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 生存患者與死亡患者Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ評(píng)分與預(yù)后關(guān)系

2.4患者死亡的單因素分析:通過方差分析，對(duì)比不同分組性別、年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥及冠心病的死亡率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 患者死亡的單因素分析[n(%)，n=91]

2.5患者死亡影響因素分析:通過Logistic回歸分析患者的死亡影響因素，根據(jù)賦值：男=0，女=1；年齡≥50歲=0，年齡<50 歲=1；有糖尿病=0，無(wú)糖尿病=1；有冠心病=0，無(wú)冠心病=1；有高脂血癥=0，無(wú)高脂血癥=1；有高血壓=0，無(wú)高血壓=1；APACHEⅡ評(píng)分>20分=1；血清Chemerin<5 ng/μl=0，血清Chemerin>5 ng/μl=1。Logistic回歸分析顯示患者死亡的影響因素為Chemerin、ChemR23及APACHE Ⅱ評(píng)分(P<0.05)。見表4。

表4 患者死亡的影響因素分析

3 討論

感染性休克是ICU患者最常見的危重癥狀之一。在發(fā)病早期，患者常會(huì)產(chǎn)生煩躁不安等情緒表現(xiàn)，如早期未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早干預(yù)，疾病發(fā)展將會(huì)發(fā)生多臟器衰竭，甚至危及患者生命安全。據(jù)相關(guān)研究顯示，30%～70%的感染性休克患者預(yù)后往往不良，且發(fā)展至死亡的情況更加比比皆是，故急需開展針對(duì)性的診療及預(yù)后相關(guān)因素研究[9-12]。最近，Hernandez等[13]研究表明，當(dāng)感染性休克患者出現(xiàn)外周組織灌注不足，有效循環(huán)血量減少同時(shí)伴血乳酸增高時(shí)，其灌注量不足情況與血乳酸增高情況與感染性休克危急程度呈正相關(guān)性，對(duì)于感染性休克的早期液體復(fù)蘇治療具有良好的指導(dǎo)意義。雖然，感染性休克與炎性感染、趨化素相關(guān)因子與炎性感染的密切關(guān)系早已得到證實(shí)[14-16]，但Chemerin與感染性休克的相關(guān)臨床分析卻極少見報(bào)。本文通過分析在感染性休克患者中血清Chemerin與ChemR23的變化情況與相應(yīng)臨床意義，試圖找到與感染性休克病人臨床病情相關(guān)的新型檢測(cè)標(biāo)志物。

本研究結(jié)果表明，血清Chemerin與ChemR23水平與感染性休克密切相關(guān)，這兩項(xiàng)指標(biāo)具有用于指示感染性休克的潛在可行性。同時(shí)，就Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ評(píng)分而言，DF組的血清均顯著優(yōu)于NDF組，提示若感染性休克患者存在多器官功能障礙，則其血清Chemerin與ChemR23水平具有特征性變化與預(yù)后效果，同時(shí)伴有更高的APACHEⅡ評(píng)分。原因主要可能是在感染性休克患者的病情發(fā)展過程中，其通過特定生化反應(yīng)參加疾病的進(jìn)展，同時(shí)血清Chemerin與ChemR23與APACHEⅡ評(píng)分的變化具有良好的協(xié)同性。另外，通過分析不同組血清Chemerin與ChemR23隨時(shí)間的變化發(fā)現(xiàn)血清Chemerin與ChemR23的變化具備相同趨勢(shì)。二者之間具有明顯的協(xié)同性。這進(jìn)一步暗示血清Chemerin與ChemR23的水平不僅能夠很好的指示感染性休克的發(fā)生，同時(shí)也是反映病情的進(jìn)展和康復(fù)情況，具有很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。

血清Chemerin與ChemR23也被稱為視黃酸受體應(yīng)答物2，參與炎性反應(yīng)相關(guān)生化過程[17]。Savas等[18]研究表明，在銀屑病患者體內(nèi)，Chemerin結(jié)合ChemR23受體表達(dá)明顯上調(diào)，研究人員認(rèn)為Chemerin參與慢性炎性皮膚病的發(fā)生發(fā)展過程，從而導(dǎo)致誘發(fā)炎性反應(yīng)，結(jié)果使其在血清中的水平顯著增高。而APACHE Ⅱ評(píng)分在大部分醫(yī)院均已應(yīng)用，可對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，是一種根據(jù)癥狀對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)的評(píng)分系統(tǒng)，APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)隨著感染性休克病人病情的不斷進(jìn)展隨之不同程度地升高。本研究表明，在預(yù)后情況較好的感染性休克患者的血清中，Chemerin與ChemR23顯著降低，APACHE Ⅱ評(píng)分顯著降低。在感染性休克與細(xì)胞因子及APACHE Ⅱ相關(guān)性上，與于珊玲等[19]研究相類似。究其主要原因可能為當(dāng)機(jī)體內(nèi)的炎性反應(yīng)整體在一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，預(yù)后較好的感染性休克患者，通常病情相對(duì)較輕，因此血清Chemerin與ChemR23水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均顯著降低[20]。此外，本研究在進(jìn)行死亡因素Logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)患者死亡的血清Chemerin、ChemR23及APACHEII評(píng)分為獨(dú)立影響因素，深層機(jī)制可能是通過參與到機(jī)體的免疫及炎性反應(yīng)血清Chemerin與ChemR23可以反映感染性休克患者的疾病嚴(yán)重程度，而APACHE Ⅱ評(píng)分則能夠用于綜合評(píng)價(jià)感染性休克患者的疾病嚴(yán)重程度。必須說(shuō)明的是在研究過程中也存在著部分的不足，比如健康組對(duì)照不明顯，整體研究樣本量較少，研究時(shí)間不夠長(zhǎng)，其他感染性疾病對(duì)精病的發(fā)展與后續(xù)影響的深入研究缺乏，這可能使結(jié)果一定范圍的偏差，在后續(xù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)中可進(jìn)一步增大樣本量并深入分析，以便得出更為準(zhǔn)確的研究成果。

綜上所述，就血清Chemerin與ChemR23而言，感染性休克患者的均明顯提高，同時(shí)隨著疾病發(fā)展嚴(yán)重乃至惡化而持續(xù)增加。血清Chemerin與ChemR23及APACHE Ⅱ評(píng)分是感染性休克患者死亡的獨(dú)立影響要素，因此臨床上血清Chemerin與ChemR23水平程度的變化情況應(yīng)被嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并適時(shí)開展APACHE Ⅱ評(píng)分，從而在評(píng)價(jià)和估計(jì)感染性休克患者的預(yù)后方面可以愈加科學(xué)而精確。