艾灸在肝硬化脾切除圍術(shù)期ERAS理念中的應(yīng)用*

黃義華 江新華 聶秋蘭 萬 勇 謝文星 毛 衛(wèi)

南昌市第九醫(yī)院普外科 (江西 南昌， 330002)

加速康復(fù)外科(ERAS)是一種優(yōu)化圍術(shù)期處理方案的理念，其目的是緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)機(jī)體加速康復(fù)[1]，也是外科圍術(shù)期理念未來發(fā)展的方向，其內(nèi)容在不斷完善和研究中[2]。肝硬化脾切除患者，因有肝硬化基礎(chǔ)，術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥，有報(bào)道其發(fā)生率約為55.8%[3]，嚴(yán)重影響快速康復(fù)，為此需采取無創(chuàng)傷、不增加肝臟損害、加速康復(fù)的有效措施。艾灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法，具有溫散寒邪、溫通經(jīng)絡(luò)、活血逐痹、補(bǔ)充陽氣之功效[4]，圍術(shù)期采用辨證施灸能改善胃腸道功能、調(diào)節(jié)免疫力、預(yù)防感染、緩解疼痛[5]，最大限度地減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。這種中醫(yī)外治療法在圍術(shù)期應(yīng)用報(bào)道不多，本研究旨在探討艾灸在肝硬化脾切除術(shù)ERAS理念中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月至2022年3月我院收治因肝硬化脾功能亢進(jìn)行脾切除患者60例，有單純性肝硬化脾功能亢進(jìn)患者9例，合并有食道胃底靜脈重度曲張患者51例，其中已有上消化道出血史患者18例。男性49例，女性11例，年齡34～76歲，平均49.54±7.58歲。根據(jù)圍術(shù)期處理方案的不同分為ERAS組(對照組)和ERAS加艾灸組(干預(yù)組)各30例。兩組患者各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究內(nèi)容均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并允許實(shí)施，患者知情簽字同意。倫理委員會(huì)批準(zhǔn)編號[2022]倫審字(06)號。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合肝炎肝硬化脾功能亢進(jìn)診斷，符合脾臟切除診療規(guī)范之手術(shù)適應(yīng)證。②肝功能Child-Pugh分級[6]為A級或B級，終末期肝病模型(MELD)[7]評分<29分，術(shù)前評估能耐受此手術(shù)。③無脾臟腫瘤、囊腫、無代謝性、血液病、結(jié)締組織病等引起的脾臟腫大；④無心肺功能不全、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫性疾病及糖尿病等代謝性疾病；⑤無艾條、艾灸和藥物過敏史，臨床資料完整的病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能Child-Pugh分級為C級,MELD≥30分。②有明顯胸腔、腹腔積液、發(fā)熱原因不明、惡性腫瘤、甲狀腺功能紊亂、血液病、營養(yǎng)不良及其他慢性基礎(chǔ)疾病，③拒絕參與本研究者；④有艾滋病及年老體弱者，臨床資料不完整。

1.3 研究方法

1.3.1 干預(yù)措施 對照組患者治療措施：①術(shù)前對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、宣教，讓其了解手術(shù)期間應(yīng)注意事項(xiàng)，消除顧慮，行心肺功能訓(xùn)練；②術(shù)中術(shù)后采用空調(diào)及衣被保暖、加溫輸液器、腹部熱敷等保溫措施；③及時(shí)補(bǔ)充生理需要容量、能量、電解質(zhì)及維生素；④術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)、咳嗽咳痰；盡早進(jìn)流食、拔除各種管道、控制疼痛、減輕胃腸道黏膜的應(yīng)激反應(yīng)等措施。

干預(yù)組患者治療措施：即在上述措施的同時(shí)，增加術(shù)后辨證施灸治療。①于術(shù)后第1 d開始，每天2次，上午7～9時(shí)，下午3～5時(shí)，每個(gè)穴位施灸在20 min(開始時(shí)可適度調(diào)整為10～15 min；患者艾灸適應(yīng)后，根據(jù)病情需要可延長至30 min)，療程為1周。②艾灸時(shí)應(yīng)注意患者局部皮膚溫感，疼痛及全身不適，避免局部皮膚被燙傷和艾灸的不良反應(yīng)。年老體弱、反應(yīng)遲鈍患者應(yīng)警惕低溫燙傷。為防止艾灸時(shí)對切口不良影響，選取的穴位盡量遠(yuǎn)離手術(shù)切口，采取的體位應(yīng)該是舒適狀態(tài)，艾灸時(shí)應(yīng)關(guān)閉所有氧氣裝置。③針對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及當(dāng)前病情辨證選擇艾穴,其均在專業(yè)中醫(yī)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行辨證艾灸治療，特殊情況另行主任會(huì)診后再酌情增減穴位。

常用治療方案有以下幾種：

①腹脹選用足三里、中脘、胃俞。足三里是足陽明胃經(jīng)上的穴位，該穴位位于外膝眼下三寸脛骨前嵴外側(cè)一橫指處，為調(diào)理胃腸功能，強(qiáng)身健體首選穴位之一[8]。中脘穴屬奇經(jīng)八脈之任脈的穴位，也是中醫(yī)八會(huì)穴的腑會(huì)穴，主治消腹痛、腹脹、腹瀉等消化類疾病[9]；配合胃的胃俞穴可以很好的改善腹脹、納差等癥狀。

②出血和貧血選用膈俞、脾俞、血海、關(guān)元穴。膈俞穴在中醫(yī)理論里屬于八會(huì)穴之一的血會(huì)，其功能為統(tǒng)治一切血液病，艾灸膈俞穴可有預(yù)防出血、及時(shí)止血的作用，減少切口、腹腔創(chuàng)面出血、滲血情況，促進(jìn)切口愈合。配合脾俞、氣海、關(guān)元穴艾灸，有補(bǔ)氣止血、改善貧血等作用，同時(shí)對嘔吐、呃逆、胃痛、脊背痛也有緩解的作用。

③炎癥選用曲池、神闕、關(guān)元、三陰交。曲池穴為手陽明大腸經(jīng)的合穴，對于胃腸道可起到消炎止痛的作用；艾灸神闕穴可透入皮膚，直達(dá)經(jīng)脈，溫養(yǎng)先天之本，強(qiáng)健身體；再配合關(guān)元、三陰交穴，可滋陰降火，行氣活血、通絡(luò)止痛，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)遞質(zhì)，抵御病邪，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[10]。

④腹水選用水分、神闕，陰陵泉、地機(jī)、三陰交。水分穴屬任脈穴位，結(jié)合艾灸神闕，可快速消除肝硬化腹水癥狀，起溫陽利水作用；陰陵泉、地機(jī)、三陰交此三穴在中醫(yī)稱為三皇穴，專治腹腔積液及下肢水腫，效果良好。陰陵泉能調(diào)理肝、脾、腎三個(gè)臟器功能，可輔助治療肝炎肝硬化的作用[11]。

⑤肝功能異常選用肝俞、太沖、期門、章門。肝俞為肝臟的俞穴，期門為肝經(jīng)的募穴，兩穴配合屬中醫(yī)俞募治療法，可很好改善肝臟功能。另外章門為八會(huì)穴之一的臟會(huì)，可同時(shí)調(diào)理五臟功能，術(shù)后患者多有肝氣郁結(jié)表現(xiàn)，太沖穴疏肝解郁，幫助患者穩(wěn)定情緒。

如果患者同時(shí)有上述多個(gè)癥狀，可以根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度，優(yōu)先選擇對身體影響最明顯的主要癥狀，來選擇穴位艾灸，并密切觀察其療效，主要癥狀緩解后，再及時(shí)調(diào)整為其他癥狀的穴位艾灸。如患者艾灸治療適應(yīng)后，也可以序貫地進(jìn)行兩個(gè)以上穴位艾灸。艾灸后，出現(xiàn)實(shí)熱火旺，如口渴，發(fā)熱、煩躁等癥狀時(shí)，則適度飲用溫開水或果汁。

艾灸是將艾葉制作而成的艾柱或者艾條，點(diǎn)燃置于距穴位5 cm處懸灸，通過灸熱刺激患者穴位局部皮膚，激發(fā)人體經(jīng)氣脈絡(luò)達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)，改善其體內(nèi)生理生化功能，達(dá)到治病的效果[12]。

1.4 標(biāo)本采集 抽取患者術(shù)后第1、7 d早晨空腹靜脈血，全血收集采用抗凝管采血。血液分析儀：Mindray BC-6000plus全自動(dòng)血液分析儀；生化儀：貝克曼-庫爾特5 800全自動(dòng)生化分析儀，均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作，采用常規(guī)檢驗(yàn)方法進(jìn)行檢測。白細(xì)胞(WBC)試劑廠家：邁瑞南京，批號2021060608；總膽紅素(TBil) 試劑廠家：重慶中元，批號210902；肌酐(Cr)試劑廠家：四川邁克，批號1221041；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)儀器廠家：SYSMEXSC5100,試劑批號565784；C反應(yīng)蛋白(CRP)的儀器廠家：云南昊戌HX-201，試劑批號2022010701；白蛋白(Alb)：試劑廠家，廣州東林，批號：210902058。

1.5 觀察指標(biāo) ①恢復(fù)時(shí)間：術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間(術(shù)后至胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)肛門首次排氣時(shí)間)、腹腔引流管拔除時(shí)間(術(shù)后至所有腹腔管道拔管時(shí)間)、術(shù)后出院時(shí)間(術(shù)后當(dāng)天到病情平穩(wěn)出院時(shí)間)；并發(fā)癥：畏寒發(fā)熱、腹脹腹痛、腹腔出血、感染、腹水形成、胰漏、門靜脈血栓形成等；檢驗(yàn)指標(biāo)：WBC、CRP、Alb、TBil、INR和Cr。

②肝功能Child-Pugh分級(術(shù)前評估指標(biāo))是以肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評分，用肝性腦病、腹水、TBil、Alb和凝血酶原時(shí)間四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分級，分為A級(5～6分)、B級(7～9分)和C級(10～15分)，A、B級行手術(shù)是安全的。

③MELD評分是對終末期肝病嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，其計(jì)算公式為：MELD=3.78×ln[TBil(mg/dl)]+11.2×ln[INR]+9.57×ln[Cr (mg/dl)]+6.43×病因。其中病因病毒性肝炎肝硬化系數(shù)，為1。其他肝炎肝硬化，系數(shù)為0。MELD<14分手術(shù)安全，15～19分手術(shù)較安全，20～29分有風(fēng)險(xiǎn)，≥30分風(fēng)險(xiǎn)很大。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 以患者術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)和MELD評分進(jìn)行判定。顯著有效為畏寒發(fā)熱、腹脹腹痛、惡心嘔吐、各種感染、腹水形成臨床癥狀改善90%，檢驗(yàn)指標(biāo)WBC、CRP/Alb已有90%恢復(fù)正常，MELD<20分；有效為上述臨床癥狀改善60%，檢驗(yàn)指標(biāo)WBC、CRP/Alb已有60%恢復(fù)正常，MELD 評分≤29分；無效為上述臨床癥狀改善20%，檢驗(yàn)指標(biāo)WBC、CRP/Alb有20%恢復(fù)正常，MELD 評分>30分；或均未見明顯變化?？傮w有效 率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況對比 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較

2.2 兩組患者WBC、CRP/Alb、MELD評分情況 干預(yù)組患者術(shù)后第7天的WBC、CRP/Alb、MELD評分均比對照組明顯下降(P<0.05)；干預(yù)組患者術(shù)后第1天檢驗(yàn)指標(biāo)和MELD評分均比對照組下降(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者WBC， CRP/Alb，MELD評分情況比較

2.3 術(shù)后檢驗(yàn)指標(biāo)及MELD評分對比 兩組患者術(shù)后第7天的WBC、CRP/Alb、MELD評分均比第1天明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后WBC，CRP/Alb，MELD情況評分

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥情況對比 [例(%)]

2.5 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥治療有效率情況 見表5。

表5 干預(yù)組與對照組并發(fā)癥治療有效率情況比較 [例(%)]

3 討論

肝炎肝硬化因門脈壓力增加導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)逐漸加重時(shí)，患者WBC、紅細(xì)胞和血小板均明顯下降，引起免疫功能低下和凝血功能障礙，呈現(xiàn)貧血、易感染和上消化道大出血的狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，大部分需要行脾臟切除手術(shù)?；颊呓邮苌鲜鍪中g(shù)治療時(shí)，其機(jī)械侵入性操作和麻醉過程會(huì)給患者機(jī)體帶來明顯的損傷，容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)、組織損傷、血液流失和內(nèi)外環(huán)境紊亂，尤其是肝硬化脾功能亢進(jìn)患者接受腹部手術(shù)時(shí)，其圍術(shù)期易出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，低蛋白血癥、腹腔感染、出血和門靜脈血栓等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的解決方式大多選擇術(shù)后禁食、下床活動(dòng)、使用抗生素、補(bǔ)充白蛋白及溶栓等綜合措施，但此類措施費(fèi)用高、恢復(fù)慢、療效不佳。隨著我國中醫(yī)醫(yī)療水平的發(fā)展和應(yīng)用效果的不斷提升,圍術(shù)期在ERAS理念倡導(dǎo)下采用中醫(yī)辨證施灸，可緩解圍手期應(yīng)激反應(yīng)、增強(qiáng)患者耐受力，預(yù)防或降低術(shù)后并發(fā)癥,從而提高手術(shù)質(zhì)量和促進(jìn)患者快速康復(fù)。近年來這種ERAS理念在不斷完善和發(fā)展。為此，針對肝硬化脾臟切除術(shù)后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥、避免應(yīng)用過多的西藥加重肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，可嘗試采用損傷小、療效可靠、患者樂意接受、不良反應(yīng)少的艾灸。艾灸作為古老的中醫(yī)外治法，具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)適用、應(yīng)用廣泛、療效可靠，在臨床應(yīng)用中已傳承上千年[13]，并且不受禁食、胃腸道功能紊亂及吸收障礙的限制，對術(shù)后患者身體機(jī)能調(diào)理和改善更適合，逐漸為外科醫(yī)師所青睞。隨著中醫(yī)治療在臨床外科應(yīng)用發(fā)展，圍術(shù)期出現(xiàn)的不適癥狀，采用中醫(yī)艾灸治療后，其癥狀緩解明顯，療效滿意。本研究在ERAS理念中采用中醫(yī)辨證施灸的干預(yù)組患者比對照組的恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、治療有效率高，效果顯著，達(dá)到了快速外科康復(fù)的目的。

行脾臟切除是治療肝硬化脾功能亢進(jìn)有效的手段，經(jīng)過長期臨床實(shí)踐證明，是安全可靠的。外科手術(shù)對患者機(jī)體又有明顯的創(chuàng)傷，影響其身體快速恢復(fù)。中醫(yī)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，已在臨床外科得到廣泛應(yīng)用，對圍術(shù)期患者的康復(fù)作用是明確的。中醫(yī)理論認(rèn)為，手術(shù)和麻醉會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生經(jīng)絡(luò)阻滯，損失氣血津液，氣血運(yùn)行受阻，出現(xiàn)中下焦氣血瘀滯，津液丟失，引起臟器疏泄功能降低，臟腑呈壅塞狀態(tài)。有報(bào)道肝硬化脾切除術(shù)后易出現(xiàn)脾胃虛寒性胃痛、納差、水濕停聚、血?dú)庥艚Y(jié)等癥[14]。艾灸時(shí)產(chǎn)生的艾熱刺激人體穴位或特定部位，通過激發(fā)經(jīng)氣的活動(dòng)來調(diào)整人體紊亂的生理生化功能，增加術(shù)后患者體溫、疏通經(jīng)絡(luò)、消瘀散結(jié)、增加胃黏膜血流量，調(diào)理胃腸道菌群、減少內(nèi)源性代謝產(chǎn)物、減輕其應(yīng)激反應(yīng)[15]；還能調(diào)節(jié)術(shù)后機(jī)體免疫功能，減少感染的發(fā)生[16]。

肝硬化腹水屬于中醫(yī)“膨脹”范疇，辨證常為肝脾血瘀、肝郁脾虛，其病因在于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，其術(shù)后臟腑功能紊亂以氣血瘀滯、氣血虧虛為主。本研究選足三里、曲池、膈俞、脾俞、血海等穴，通過艾灸的溫通溫補(bǔ)及“合治內(nèi)腑”作用，可以補(bǔ)益脾胃，扶助正氣，使臟腑功能恢復(fù)，促進(jìn)肛門排氣排便。必要時(shí)根據(jù)病癥變化，進(jìn)行中醫(yī)辨證施灸：聯(lián)合艾灸足三里、中脘、胃俞可以調(diào)理胃腸功能，消腹痛、腹脹、腹瀉、納差等癥狀；聯(lián)合艾灸膈俞、脾俞、血海等穴有補(bǔ)氣止血、減少出血、滲血作用；聯(lián)合艾灸肝俞、太沖、關(guān)元、水分、神闕，三陰交等穴，可減少內(nèi)源性致熱原，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥吸收[17]；聯(lián)合艾灸曲池、神闕、關(guān)元穴能扶正祛邪，提高機(jī)體活力，恢復(fù)免疫功能[18]。艾灸在不增加藥物對肝臟和胃腸負(fù)擔(dān)的前提下,可顯著改善機(jī)體細(xì)胞和臟腑功能，減少腹腔炎性滲出、積液和出血[19]，促進(jìn)炎癥滲出及血腫等消散[20]。本研究干預(yù)組患者的胃腸道恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均比對照組縮短，并發(fā)癥發(fā)生率降低，說明ERAS理念下中醫(yī)辨證施灸療效明顯。因此采用無創(chuàng)傷、能調(diào)理胃腸道功能、改善肝功能及免疫功能的辨證施灸，促進(jìn)患者肝功能和免疫狀態(tài)恢復(fù)，可能是ERAS理念成為肝硬化脾切除患者預(yù)后良好的主要原因。

血液WBC是臨床最常用的炎癥指標(biāo)，也是身體重要的免疫細(xì)胞，其異常升高表示身體炎癥加重，免疫功能被激活。CRP作為經(jīng)典的非特異性炎癥反應(yīng)蛋白,在肝硬化腹膜炎時(shí)，CRP異常升高，可及時(shí)評估機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度[21]。Alb是人體血漿內(nèi)非常重要蛋白，對維持人體膠體滲透壓、細(xì)胞功能、血管完整及其相關(guān)功能具有至關(guān)重要作用，也是一種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，能反應(yīng)身體營養(yǎng)和各種功能運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。術(shù)后艾灸能激活這些細(xì)胞的功能，促進(jìn)肝臟分泌和合成多種蛋白、凝血因子。對腹部外科相關(guān)疾病預(yù)后,CRP/Alb比值有著更高的靈敏性和準(zhǔn)確性，同時(shí)又具有廉價(jià)、早期、可連續(xù)性檢測等特點(diǎn)[22]。干預(yù)組患者術(shù)后7 d的WBC、CRP/Alb恢復(fù)均比對照組快，MELD評分能綜合評估終末期肝病的嚴(yán)重程度，對肝硬化患者圍手術(shù)期肝功能具有良好的預(yù)測能力[7]，分析對比上述檢驗(yàn)指標(biāo)及MELD評分，用于評估患者艾灸的效果，是及時(shí)、全面、客觀、可靠的。由于施灸時(shí)要求患者保持較長靜息狀態(tài)，對于術(shù)后煩躁不安、高熱不退、神志不清、大量脫水(大量出汗、滲血)，口渴、咽喉腫痛、舌苔黃膩、大便秘結(jié)等實(shí)熱之癥，潮熱盜汗等陰虛火旺之癥或極度虛弱的患者，暫不宜行艾灸治療。可以采取充分補(bǔ)充血容量，適量飲水，待高熱消退，虛脫癥狀改善后再行艾灸。

干預(yù)組患者在ERAS理念下增加艾灸，患者術(shù)后肛門首次排氣、排便、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間，腹腔引流管拔除時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短；WBC、CRP/Alb、MELD評分指標(biāo)均得到明顯改善；術(shù)后并發(fā)癥降低30%，臨床干預(yù)總有效率93.33%，療效明顯。綜上所述，艾灸在ERAS的概念中應(yīng)用，對肝炎后肝硬化脾切除圍手術(shù)期患者有縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生和加快康復(fù)的作用，可以在臨床推廣應(yīng)用。