腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后保留經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管的療效評估

曾 霞，吳昊鈞，梁夢萍，張艾林，陳利平

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦分院超聲科，四川 成都，610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)首次報(bào)道于1994年[1]，被認(rèn)為是最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，隨著手術(shù)技術(shù)及術(shù)后護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步，全世界掌握LPD的肝膽胰外科醫(yī)生迅速增加，經(jīng)驗(yàn)豐富的中心可將并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后死亡率控制在可接受的水平[2]。越來越多的臨床研究證實(shí)了LPD的安全性、可行性及與開腹胰十二指腸切除術(shù)相似的預(yù)后，其適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大[3-6]。對于術(shù)前合并梗阻性黃疸的患者，雖然我國及歐美國家指南均不建議常規(guī)進(jìn)行術(shù)前減黃，但國內(nèi)外不少學(xué)者仍認(rèn)為重度黃疸患者術(shù)前減黃有益，并傾向于選擇經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)[7]。而術(shù)后PTCD引流管是否保留鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本文回顧性觀察我中心16例LPD術(shù)后保留PTCD管患者的臨床資料，初步總結(jié)其安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2019年6月至2022年2月我中心術(shù)前PTCD減黃行單純LPD患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行PTCD膽道引流；(2)膽總管下段占位、胰腺占位及壺腹部占位擬行LPD。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中改變手術(shù)方式，改行姑息性胃腸吻合、膽腸吻合等；(2)中轉(zhuǎn)開腹；(3)合并門靜脈切除重建；(4)臨床資料不完整?；颊呔私馐中g(shù)過程、風(fēng)險(xiǎn)及LPD的優(yōu)勢、中轉(zhuǎn)開腹的可能性。患者均書面知情同意，經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 PTCD操作方法

1.2.1 儀器設(shè)備 使用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz，穿刺針使用17G同軸穿刺針，8.5F引流管(巴德豬尾巴引流套管，前端卷曲，有側(cè)孔)、超滑導(dǎo)絲(直徑0.035 in，前端柔軟呈J形)、尖刀片(11號刀片)。

1.2.2 穿刺靶膽管的選擇 (1)掃查應(yīng)容易顯示靶膽管，距皮膚較近，進(jìn)針路徑短；(2)管徑相對較粗，迂曲較少，且方向利于將引流管送入膽總管內(nèi)；(3)導(dǎo)管不易扭曲，容易固定，便于術(shù)后患者活動；(4)避開大血管、腫瘤、膈肌及周圍臟器。

1.2.3 Seldinger技術(shù)PTCD操作步驟 均選擇左支作為穿刺膽管，患者取仰臥位，超聲確定進(jìn)針途徑后常規(guī)碘伏消毒皮膚，鋪無菌洞巾，2%利多卡因注射液局部麻醉達(dá)肝包膜，用尖刀于皮膚定位處做約2 mm切口，超聲引導(dǎo)下采用徒手穿刺法將17 G同軸穿刺針迅速刺入預(yù)先選好的靶膽管，拔出針芯，用注射器回抽見膽汁流出后將導(dǎo)絲引入膽管內(nèi)，適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)絲走向，置于膽總管內(nèi)，確認(rèn)導(dǎo)絲到位后用平頭金屬針鞘沿導(dǎo)絲置入引流管，使用支撐管支撐導(dǎo)管后沿導(dǎo)絲置入引流管(硬質(zhì)頭端的擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張針道后置入引流管)，膽汁引流通暢后拉動引流管滑線，使引流管末端卷曲呈“豬尾巴”狀，接引流袋，固定引流管于皮膚，無菌紗布覆蓋固定。

1.3 手術(shù)方法 我中心施行的LPD學(xué)習(xí)借鑒彭兵等[8-9]流程化、模塊化的手術(shù)流程，見圖1。術(shù)中離斷膽管時(shí)注意保護(hù)PTCD管，若引流管斷端可見，直視下剪斷引流管滑線。手術(shù)結(jié)束后明確PTCD穿刺管在位，根據(jù)情況使用可吸收線將PTCD管固定于肝被膜。見圖2。

圖1 LPD手術(shù)流程(A：下降結(jié)腸肝曲；B：kocker操作；C：離斷遠(yuǎn)端胃；D：離斷胰腺；E：骨骼化肝十二指腸韌帶、離斷膽管；F：離斷空腸；G：離斷胰腺鉤突；H：胰腸吻合；I：膽腸吻合；J：胃腸吻合)

圖2 A、B：為手術(shù)開始時(shí)PTCD管的情況；C：術(shù)中斷膽管可見PTCD管；D：手術(shù)結(jié)束時(shí)PTCD管的情況

1.4 觀察指標(biāo) 患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)發(fā)生率及死亡率。并發(fā)癥包括術(shù)后腹腔出血、膽漏、胰瘺、胃癱、肝功能不全等。術(shù)后出血定義為：引流管可見血性液或便血所致的術(shù)后輸血或二次手術(shù)；膽漏定義為：術(shù)后5 d以上引流管內(nèi)仍有膽汁樣液體，且其中膽紅素濃度為血清膽紅素指標(biāo)3倍以上[10]；胰瘺定義參考國際胰瘺研究組發(fā)布的2016版定義及分級標(biāo)準(zhǔn)[11]。統(tǒng)計(jì)PTCD術(shù)前引流時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)中情況及相關(guān)并發(fā)癥情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M(P25，P75)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前情況 共16例單純LPD患者術(shù)前行PTCD，其中男6例，女10例，平均(52.4±6.1)歲。13例(81.3%)患者為ASAⅡ級，余者為ASA Ⅲ級。1例(6.3%)術(shù)前PTCD引流時(shí)間大于1個(gè)月，11例(68.8%)為2周內(nèi)?；颊逷TCD均為單側(cè)引流，其中引流左肝管14例(87.5%)。PTCD穿刺前最高中位總膽紅素為296.1(259.4，377.6)μmol/L，LPD術(shù)前中位總膽紅素為179.8(165.7，185.6)μmol/L。減黃期間未發(fā)生Clavien-Dindo Ⅱ級[12]以上PTCD相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 術(shù)中情況 術(shù)中觀察PTCD穿刺處有組織粘連6例(37.5%)，其中形成完整竇道2例(12.5%)。打開膽總管后9例(56.3%)可見穿刺管；2例(12.5%)可見膽管內(nèi)陳舊性血凝塊。1例(6.3%)行術(shù)中加固穿刺管，無術(shù)中PTCD管滑脫。

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后住院期間患者PTCD管均引流通暢，1例(6.3%)患者術(shù)后住院期間PTCD滑脫，治療過程中未出現(xiàn)堵塞、出血、膽管炎等穿刺管相關(guān)并發(fā)癥。5例(31.3%)于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)拔除穿刺管，余者術(shù)后帶管時(shí)間均超過1個(gè)月。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例(31.3%)，其中消化道出血4例(25%)；胰瘺3例(18.8%，2例為消化道出血患者)，均為A級胰漏，無>Clavien-Dindo Ⅱ級并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后中位住院時(shí)間10(8，10.8)d，無30 d內(nèi)死亡病例及再入院病例，術(shù)后90 d內(nèi)死亡1例(6.3%)，為74歲女性，病理診斷胰腺癌，術(shù)中無特殊，術(shù)后并發(fā)消化道出血，內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第12天出院；術(shù)后41 d因便血急診再次入院，入院后出現(xiàn)呼吸心跳驟停，復(fù)蘇失敗死亡。術(shù)后病理結(jié)果胰腺導(dǎo)管腺癌7例，膽管癌6例，十二指腸乳頭腺癌3例。

3 討 論

黃疸患者行根治性胰十二指腸切除術(shù)前常規(guī)減黃仍存有爭議。截至目前，我國及歐美國家指南均不建議行常規(guī)術(shù)前減黃。2010年van der Gaag等[13]提出，總膽紅素在40～250μmol/L的胰頭癌患者不應(yīng)常規(guī)術(shù)前減黃，此后關(guān)于合并梗阻性黃疸的壺腹周圍腫瘤患者術(shù)前減黃的指征與目標(biāo)一直處于爭議狀態(tài)。部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前減黃不降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，反而延長住院時(shí)間，甚至可能提高術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。但另一部分學(xué)者認(rèn)為，對于部分術(shù)前膽紅素較高的患者，術(shù)前減黃是具有臨床意義的。部分研究顯示，術(shù)前血清膽紅素水平較高可能是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因素，肯定了術(shù)前減黃的意義[16-17]。因此臨床上部分醫(yī)師仍傾向于對黃疸較重的患者行術(shù)前減黃。我們發(fā)現(xiàn)LPD術(shù)后保留PTCD管的中重度黃疸患者住院期間恢復(fù)順利，并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間并未顯著高于目前相關(guān)研究報(bào)道[9]。

我中心對于擬行LPD的患者，如果總膽紅素在200 μmol/L以上均行減黃，本研究中最高中位膽紅素為296.1(259.4，377.6)μmol/L，術(shù)前中位總膽紅素為179.8(165.7，185.6)μmol/L。減黃時(shí)間以2周內(nèi)最多(11例，68.8%)。減黃終點(diǎn)一般為膽紅素降至200 μmol/L以下，也會結(jié)合患者引流膽汁性狀、膽紅素下降速率、一般情況改善情況等綜合評估。

由于存在多種術(shù)前膽道引流方式，針對不同方式的研究也普遍存在。近期研究表明，對于LPD或胰十二指腸切除術(shù)患者，更多學(xué)者認(rèn)為PTCD的安全性、有效性優(yōu)于經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)[18-19]。我中心還認(rèn)為，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)放置鼻膽管或臨時(shí)支架管，會明顯加重肝十二指腸韌帶區(qū)域的炎性水腫，影響手術(shù)操作。因此本研究中患者采用PTCD術(shù)前減黃。超聲可評估擴(kuò)張肝內(nèi)膽管管徑及穿刺路徑腫瘤、大血管情況，動態(tài)全程觀察穿刺過程，精準(zhǔn)進(jìn)入膽管腔內(nèi)，操作簡便、安全，因而超聲引導(dǎo)下PTCD現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。低位梗阻引起膽道梗阻時(shí)，左右支膽管均可作為靶膽管。左支膽管因無肋骨遮擋，遠(yuǎn)離胸腔，離體表較近，更利于操作，常選擇左支膽管作為目標(biāo)穿刺點(diǎn)。本研究中PTCD經(jīng)左膽管穿刺也明顯多于右側(cè)。

LPD不同于開腹手術(shù)，術(shù)中不牽拉胸廓、不翻動肝臟，手術(shù)操作幾乎不會造成PTCD管移位、脫落。術(shù)中需要注意的是，PTCD管末端可能位于膽管橫斷面附近，術(shù)中先離斷膽管前壁探查，注意保護(hù)。如膽管斷端可見PTCD引流管，應(yīng)剪斷PTCD管滑線，避免膽腸吻合時(shí)誤縫，影響術(shù)后PTCD管的拔除。既往文獻(xiàn)報(bào)道，PTCD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3%～30%[20]，引流管堵塞(7.6%)、脫位(5.7%)、膽管炎(3.7%)是最常見的相關(guān)并發(fā)癥[21]。本研究中PTCD管均在位，其中1例術(shù)中再次加固。竇道形成2例，均是減黃時(shí)間較長的病例。術(shù)后PTCD脫出1例(6.3%)，引流由膽汁變?yōu)楦顾?，不伴腹腔出血及膽漏。文獻(xiàn)報(bào)道，PTCD術(shù)后膽道出血發(fā)生率為4.6%[22]。本研究中消化道出血發(fā)生率為25%，表現(xiàn)為黑便、血色素下降，住院期間未發(fā)生Clavien-Dindo Ⅱ級以上并發(fā)癥，其中1例出院后消化道出血復(fù)發(fā)，未及時(shí)就診，術(shù)后第41天急診就診，搶救無效死亡。消化道出血無一例行術(shù)后胃鏡檢查，因此無法確定出血原因。筆者認(rèn)為，PTCD開展較早、操作量較大的中心，PTCD引流管并發(fā)癥發(fā)生率可能更低，術(shù)后保留引流管是安全的。

本研究中術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為31.3%，其中胰瘺發(fā)生率為18.8%，均為A級；無膽漏、胃癱發(fā)生。這與某些對PTCD持積極態(tài)度的研究結(jié)果相似，如El Nakeeb等[23]認(rèn)為，術(shù)前引流可顯著減少術(shù)后胰瘺、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。早期Sewnath等[24]報(bào)道，在開放手術(shù)中，術(shù)前減黃對機(jī)體的積極作用可能被其消極作用所掩蓋，微創(chuàng)的手術(shù)方式及不斷改進(jìn)優(yōu)化的PTCD穿刺材料、技術(shù)，可能大幅降低PTCD的消極作用，使術(shù)后保留PTCD管的積極作用更加突顯。本研究中術(shù)后中位住院時(shí)間為10(8，10.8)d，與近期其他LPD研究報(bào)道相近[25-26]。出院時(shí)均拔除腹腔引流管，13例(81.3%)僅保留PTCD管，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)拔除PTCD管5例，余者拔PTCD管時(shí)間超過1個(gè)月，隨訪無明確PTCD相關(guān)并發(fā)癥如膽汁性腹膜炎、膽道內(nèi)出血、腹腔內(nèi)出血、感染等發(fā)生。

綜上，為擬行標(biāo)準(zhǔn)化、流程化LPD的中重度黃疸患者施行PTCD術(shù)前減黃，并于術(shù)后保留PTCD管，是安全、有效的?？赡芙档托g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不會顯著增加術(shù)后住院時(shí)間。本研究納入病例相對較少，并非是高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，為明確術(shù)后保留PTCD管受益情況，仍需后續(xù)研究證實(shí)。