腔鏡甲狀腺手術教學在甲狀腺外科臨床實習中的應用

丁兆明，張 良，李藝萍，陳夢實，龐 銳，韓吉華，聶春磊

(1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，黑龍江 哈爾濱，150081； 2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院公益事業(yè)部)

臨床實習是醫(yī)學生將理論知識結合實踐并融會貫通的關鍵階段，也是培養(yǎng)醫(yī)學生人生觀、價值觀、道德觀的重要時期，是醫(yī)學生形成臨床思維，由學生向醫(yī)生蛻變的必經途徑[1-3]。甲狀腺外科具有較強的理論性、專業(yè)性、實踐性，是臨床實習的重要科室之一。在外科實習中，手術示教是重要內容，而傳統頸前皮紋切口甲狀腺手術，因切口較小，手術視野狹小，實習醫(yī)生即使參與手術輔助拉鉤仍難以完全看清術野[4]，因此在以往的臨床實習教學中，總體教學效果不穩(wěn)定。應用腔鏡手術視頻輔助教學已在一些學科開展并取得了較好效果[5-7]。隨著外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術因良好的美容效果、治療效果得到越來越多的認可與應用[8-10]，在腔鏡甲狀腺手術中，頸部重要解剖結構的清晰顯露[11-12]，利于帶教老師的講解與表達，亦利于學生直觀的學習與理解。本研究探討應用腔鏡甲狀腺手術輔助甲狀腺外科臨床實習教學的可行性與有效性?，F將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2021年7月1日至2021年8月1日在我院甲狀腺外科臨床實習的在校規(guī)培生48人，隨機分為實驗組與對照組，每組24人。實驗組男10人，女14人；22～30歲，平均(23.83±1.711)歲；均為碩士研究生在讀。對照組男11人，女13人；22～29歲，平均(23.79±1.615)歲；均為碩士研究生在讀。兩組學生的性別、年齡、學歷等一般情況差異無統計學意義。兩組帶教老師的臨床經驗、帶教經驗相似。學生均對本研究表示知情同意并自愿參與。

1.2 教學方法 對照組：采用傳統方式教學。教師引導學生回顧外科學教材中甲狀腺癌相關知識后，帶學生查看患者，采集病史，體格檢查，分析病例，講解診療計劃；結合圖譜及頸部解剖模型介紹甲狀腺癌根治術的相關理論知識及基本手術操作；進入手術室參觀學習，有機會參加甲狀腺癌根治切除術，學習手術步驟、術中與術后注意事項。實驗組：采用傳統教學與腔鏡甲狀腺手術相結合的授課方式，在對照組的傳統教學基礎上，帶教教師結合腔鏡甲狀腺手術錄像，介紹頭頸部及甲狀腺區(qū)解剖，甲狀腺癌根治術的相關理論知識及基本操作，學生可進入手術室參觀學習腔鏡甲狀腺手術及手術的基本原則、術中與術后注意事項。兩組學生學習總課時相同。出于教育公平性的原則，在教學與考核結束后，對兩組學生合并進行一次附加的傳統教學與腔鏡甲狀腺手術相結合的授課。

1.3 考核指標 未參加教學過程的教師在實習教學結束后，對受試學生統一進行各項考核。(1)理論知識考核：學生統一試卷及評分標準，分值100分，內容包括基礎理論知識、病例分析，各占50分。(2)臨床技能考核：兩組學生隨機配對后，同時對自愿參與研究的患者進行采集病史及體格檢查，并書寫病歷，提出診療計劃與手術方案，分值100分。(3)外科基本功考核：由未參加實習教學過程的教師進行考核，包括無菌操作、切開、縫合、打結、止血等外科基本功，分值100分。

1.4 問卷調查 授課及考核結束后，發(fā)放統一的調查問卷，請學生評價本研究的授課方式。

1.5 統計學處理 應用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用頻數和百分比[n(%)] 表示，組間比較采用校正法卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 理論知識、臨床技能及外科基本功操作考核成績 實驗組基礎理論知識、理論知識考核總成績、臨床技能成績高于對照組(P<0.05)；兩組學生的外科基本功考核成績差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組學生考核成績的比較

2.2 教學效果問卷調查 兩組學生所反饋的在教學過程中提高學習興趣、提高相關理論知識水平、培養(yǎng)臨床思維能力、贊同所應用教學方法等方面差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組教學效果問卷調查結果的比較[n(%)]

3 討 論

近年甲狀腺癌的患病率急劇增加[13]，甲狀腺癌是臨床學生必須掌握的基礎疾病之一，也是外科學教學的重點與難點。臨床實習對醫(yī)學生而言十分重要，是應用理論知識樹立臨床診療思維的關鍵時期。帶教教師應在帶教期間充分引導學生自主學習甲狀腺外科相關知識，讓學生體會到甲狀腺外科的學習是有趣的，并不是枯燥乏味的。但甲狀腺外科專業(yè)性強，精細化程度高，理論知識抽象[14-15]，不利于常規(guī)教學。傳統教學模式結合腔鏡手術視頻教學能提升學生的學習興趣，在更好地學習頸前區(qū)解剖結構、掌握甲狀腺外科手術精華的同時體會到甲狀腺外科醫(yī)生的自豪感、成就感；同時利用經腋窩、經胸乳、經口等多種入路完成甲狀腺癌根治術，能更加提高學生的學習興趣，有助于更全面、系統地理解頸部解剖結構及周圍器官的毗鄰與關聯。

有調查顯示，目前臨床實習中采用的教學模式仍以傳統的教學查房、病例討論、床旁教學為主[14,16-17]，注重知識的系統講解，缺乏對臨床思維與手術過程的教學，枯燥的PPT容易使學生喪失對臨床實踐的興趣，本研究在甲狀腺外科臨床實習中，通過采用腔鏡甲狀腺手術視頻教學結合傳統教學模式，對在校規(guī)培生進行甲狀腺外科的實習教學，結果顯示，實驗組學生的理論知識與臨床技能考核成績均優(yōu)于對照組，更容易通過對解剖結構的直觀感受使學生對授課內容的印象更加深刻。問卷調查結果也顯示，腔鏡甲狀腺視頻輔助教學得到了大多數學生的贊同，肯定了這一教學效果。

腔鏡甲狀腺手術輔助教學具有以下優(yōu)點：(1)可通過顯示器全面展示手術過程，不同于傳統開放手術，受限于手術室無菌要求與新冠防疫要求，只有少數學生可直接參與手術，避免了無法看清完整手術過程導致的枯燥與乏味。(2)可直接真實清晰地顯示頸前區(qū)解剖結構，圖像清晰，立體感強，教師可將視頻及圖像用于理論與臨床教學，促進學生對知識的理解。(3)具有新穎性，能很大程度上激發(fā)醫(yī)學實習生的學習興趣，增加學生學習的自主性。(4)不受傳統手術中講解的場景限制，可在示教室反復講解并回放，同時有助于學生課后自主復習。(5)同時也可應用于線上教學，幫助學生學習。因此顯著提高了臨床實習教學效果。

目前，腔鏡甲狀腺手術全面應用于臨床實習教學存在一定困難。首先，盡管近年腔鏡甲狀腺手術飛速發(fā)展，但仍有許多醫(yī)院未常規(guī)開展，還有許多醫(yī)院盡管可以開展但尚無充足的技術儲備用于教學演示，因此這一技術仍需進一步提升與發(fā)展。其次，實習學生并未系統學習腔鏡甲狀腺相關基礎知識，對該領域了解較少，不利于深度學習。最后，與其他腔鏡手術相比，腔鏡甲狀腺手術空間狹小，對操作要求較高，對腔鏡基礎要求較高[18-19]，實習學生難以上手，缺乏自我成就感。這可通過讓實習學生擔任部分時間內的“扶鏡手”解決，本研究中有機會擔任“扶鏡手”的同學均獲得了較高的自我認同感與自豪感，并有助于課后的復習及其他相關知識的掌握。

本研究并未單獨應用腔鏡甲狀腺手術視頻教學，而是結合傳統臨床實習教學，獲得了較好效果。實驗組理論知識得分、臨床實踐得分均獲得了一定程度的提升，但兩組外科基本功得分差異無統計學意義，且均不夠理想，提示目前對于外科基本功的培養(yǎng)尚有不足，也與目前實習學生參與手術的鍛煉機會較少有關，這要求學生需要更刻苦的學習與練習，不能因為腔鏡手術的普及、常規(guī)手術數量的減少從而放松對基本功的訓練，因為在任何時代任何手術技術都是以外科基本功為基礎的。

綜上，腔鏡甲狀腺手術輔助臨床實習教學增強了教學的直觀性，提高了學生的學習興趣，提升了教學質量，獲得學生好評的同時也達到了理想的教學效果。該教學理念也可應用于臨床其他手術科室的實習教學中。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明 丁兆明：課題設計、實施，撰寫論文；李藝萍：提出研究思路、數據分析；張良、陳夢實、龐銳、韓吉華協助實施項目，收集數據；聶春磊：總體把關，審訂論文。