口腔外科住院醫(yī)師培訓(xùn)與教學(xué)探析
——上海九院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式及其優(yōu)化

詹天樂，葉 蕾，王保利，鄭凌艷

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 口腔外科，上海 200011；2.上海交通大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院，上海 200011；3.國家口腔醫(yī)學(xué)中心，上海 200011；4.國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海 200011；5.上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011）

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們對于醫(yī)療衛(wèi)生的需求不斷提高。而醫(yī)學(xué)生的教育質(zhì)量則直接影響著醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平。改革開放以來，我國醫(yī)學(xué)教育確立了院校醫(yī)學(xué)教育、住院醫(yī)師培養(yǎng)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三階段連續(xù)統(tǒng)一的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念［1］。住院醫(yī)師培訓(xùn)制度是關(guān)乎醫(yī)學(xué)生教育質(zhì)量的一項(xiàng)基本制度，是醫(yī)學(xué)生本科教育完成后、獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)技操作前的承接性環(huán)節(jié)。同時住院醫(yī)師培訓(xùn)制度也是適應(yīng)醫(yī)療人才晚熟規(guī)律，適應(yīng)當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育改革、醫(yī)療制度改革的關(guān)鍵一環(huán)。

在我國醫(yī)學(xué)教育體系中，本科階段主要是醫(yī)學(xué)通識教育，而研究生階段主要是培養(yǎng)科研能力［2］。自1991年國務(wù)院批準(zhǔn)設(shè)立專業(yè)學(xué)位，我國醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)模式開始形成學(xué)術(shù)型和專業(yè)型雙元模式［3］。學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)過程中“重科研、輕臨床”，畢業(yè)后往往臨床業(yè)務(wù)技能需要進(jìn)一步培訓(xùn)，無法直接進(jìn)入臨床一線。而早期的專業(yè)型醫(yī)學(xué)研究生在培養(yǎng)過程中，部分院?！耙怨ご唷保瑳]有標(biāo)準(zhǔn)化的臨床業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)模式，甚至部分院校采取的培養(yǎng)模式和學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)研究生趨同，學(xué)生畢業(yè)后大多數(shù)也無法直接進(jìn)入臨床一線。因此住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）制度應(yīng)運(yùn)而生。

口腔外科學(xué)是一門強(qiáng)調(diào)及重視臨床實(shí)踐和操作的醫(yī)學(xué)學(xué)科，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是基本理論教育和臨床實(shí)踐之間的橋梁。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（以下簡稱九院）口腔外科作為國家臨床重點(diǎn)?？?、上海市首批口腔醫(yī)師住培的試點(diǎn)單位和試點(diǎn)科室，同時也是我國華東地區(qū)規(guī)模最大的口腔外科住培基地、華東地區(qū)乃至全國最大的口腔外科住院醫(yī)師培育基地，住培教學(xué)工作雖然不斷取得進(jìn)展，但是住培模式仍然存在不完善之處，現(xiàn)行模式中出現(xiàn)的問題仍然有待分析和解決。

本研究向在2018年6月至2021年12月參與九院口腔外科住培輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師生發(fā)放關(guān)于住培口外輪轉(zhuǎn)的滿意度調(diào)查問卷，了解口腔外科住培生對薪資待遇及教學(xué)工作的滿意度情況，以期在了解現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，為住培質(zhì)量提升和模式優(yōu)化提供參考依據(jù)和解決方案。

一、研究對象與方法

（一）調(diào)查對象與內(nèi)容

隨機(jī)選取2018年6月至2021年12月參與上海九院口腔外科住培輪轉(zhuǎn)的住培生150 名，并發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查。參考相關(guān)文獻(xiàn)，編制相關(guān)問卷，具體內(nèi)容包括住培生的基本信息，對上海住培模式、住培條件和待遇、住培科室、帶教老師教學(xué)水平等方面的滿意度評價及對自我能力的提高評估。有信息缺失的問卷視作無效問卷剔除［4-8］。

（二）研究方法

對收集到的問卷信息進(jìn)行統(tǒng)計，分析滿意度狀況。對存在負(fù)面評價的選項(xiàng)進(jìn)一步分析。同時運(yùn)用比較法，通過查閱文獻(xiàn)及國內(nèi)外住院醫(yī)師培養(yǎng)模式和培養(yǎng)過程中的優(yōu)勢環(huán)節(jié)與條件，與九院口腔外科住培基地的情況進(jìn)行比較。

（三）統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，并用百分率（%）表示。

二、結(jié)果

（一）問卷回收情況

共隨機(jī)抽取150人發(fā)放問卷，回收有效問卷144份，應(yīng)答率為96%。所有問卷均無缺失值，應(yīng)答問卷均為有效問卷。

（二）調(diào)查對象基本情況

被調(diào)查的住培生平均年齡為27.15±2.37歲，其中男18人，占比37.5%；女30人，占比62.5%，最高學(xué)歷分布在本科（占比27.08%）、碩士（占比37.5%）及博士（占比35.42%）。被調(diào)查的144名住培生生源為九院口腔頜面外科、口腔正畸、口腔修復(fù)、口腔綜合、牙周、牙體牙髓六大住培基地，其中82.5%的住培生已于住培前或住培期間取得口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。

（三）住培生對九院口腔外科住培滿意度

被調(diào)查的住培生中對現(xiàn)階段施行的住培模式滿意或很滿意的比例僅占85.41%，對醫(yī)院提供的薪資待遇及住房補(bǔ)貼的滿意度均低于50%。而被調(diào)查的144名住培生對九院口腔外科的住培計劃的科目設(shè)置、計劃執(zhí)行、學(xué)習(xí)氛圍滿意度均較高（見表1），對帶教老師的滿意度也較高（見表2）。被調(diào)查的住培生在口腔外科輪轉(zhuǎn)期間獲得了臨床操作技能、臨床思維與專業(yè)知識技能、醫(yī)患溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床科研能力等方面不同程度的提升（見表3）。同時被調(diào)查的住培生認(rèn)為口腔外科基地在臨床操作技能強(qiáng)化、增加門診排班及業(yè)績提成、加強(qiáng)臨床科研訓(xùn)練等方面仍需要進(jìn)一步改進(jìn)。

表1 住培生對口腔外科住培的整體滿意度人 （百分比）/n（%）

表2 住培生對口腔外科帶教老師的滿意度 人（百分比）/n（%）

表3 住培生在口腔外科的學(xué)習(xí)收獲人 人（百分比）/n（%）

三、討論

我國最早開始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的醫(yī)院是北京協(xié)和醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院20世紀(jì)20年代建院之初即參照美國約翰·霍普金斯模式嚴(yán)格開展該項(xiàng)制度［9］。而我國各省市也于20世紀(jì)80年代起以“單位人”模式陸續(xù)開始廣泛試點(diǎn)該項(xiàng)制度，而“行業(yè)社會人”、基層醫(yī)院醫(yī)生、私營診所醫(yī)生則得不到參加住培的機(jī)會，這直接加劇了大醫(yī)院和小醫(yī)院臨床一線醫(yī)生診療水平之間的巨大懸殊，間接加劇了一些社會矛盾［10］。而為了解決以上問題，推動高質(zhì)量、規(guī)范化、同質(zhì)化的住培制度是解決上述問題的重要抓手。只有通過高質(zhì)量、規(guī)范化、同質(zhì)化的住培，才能解決臨床一線醫(yī)生診療水平懸殊的問題，進(jìn)而促進(jìn)合格的醫(yī)療人才下沉到基層，推進(jìn)分級診療制度切實(shí)有效實(shí)施，進(jìn)而解決城鄉(xiāng)之間、不同地區(qū)之間醫(yī)療水平不平衡問題。

隨著2009年國家新醫(yī)改的啟動，上海住培制度也隨之開始進(jìn)一步深化改革和推進(jìn)落實(shí)。自2010年起，上?！靶袠I(yè)內(nèi)社會人”住培模式開始全面實(shí)施，即所有本科及以上學(xué)歷醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)入上海公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作前，必須取得受衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的住培基地頒發(fā)的住培合格證。從人事制度上來講，住培生由上海市衛(wèi)生人才交流服務(wù)中心管理，與住培醫(yī)院簽訂勞動合同。從專業(yè)上來上講，住培醫(yī)師在出站前必須掌握本專業(yè)二級學(xué)科常見病、多發(fā)病的相關(guān)基本理論和操作技能，并能夠?yàn)榛颊咛峁┫鄳?yīng)的診療服務(wù)［6，10］。住培年限一般是三年，已獲得碩士、博士研究生學(xué)歷的住培生可依據(jù)住培基地自行組織的考核情況，酌情將住培年限縮短至一年或兩年，住培待遇參照正職醫(yī)生。在住培結(jié)束后，出站住培生再次擇業(yè)、分流到各大醫(yī)院［11］。

上海九院口腔外科作為國家臨床重點(diǎn)專科、上海市首批口腔醫(yī)師住培試點(diǎn)科室，同時也是我國華東地區(qū)規(guī)模最大的口腔外科住培基地，為全國各級醫(yī)院的口腔頜面外科源源不斷地輸送著醫(yī)療衛(wèi)生人才。上海九院口腔外科始終堅持把人才培養(yǎng)質(zhì)量放在第一位，師資力量雄厚、教學(xué)資源先進(jìn)、培訓(xùn)方式與國際接軌、住培教學(xué)安排及考核嚴(yán)格按章程進(jìn)行，因此整體培訓(xùn)效果良好，住培生學(xué)有所獲，對住培實(shí)課內(nèi)容及帶教老師整體滿意度較高。被調(diào)查的144名住培生對九院口腔外科住培計劃中的科目設(shè)置、計劃執(zhí)行、學(xué)習(xí)氛圍滿意度均較高，對帶教老師的滿意度也較高。被調(diào)查的住培生在口腔外科輪轉(zhuǎn)期間獲得了臨床操作技能、臨床思維與專業(yè)知識技能等方面不同程度的提升。

口腔外科是一門注重臨床技能及操作的科室，九院口腔外科住培基地的帶教老師均為3年以上主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師，所有帶教老師均定期參與各級師資培訓(xùn)，帶證上崗。住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間師資配比為1∶1～1∶2，帶教老師日常有大量的門診、急診工作，疾病種類及數(shù)量均可滿足住培要求，住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間臨床操作技能、醫(yī)患溝通及職業(yè)素養(yǎng)等方面均可得到大量的鍛煉和提高。同時定期設(shè)置疑難病例討論、小講課，幫助住院醫(yī)師形成臨床思維及對三級學(xué)科相關(guān)基本理論有更好的認(rèn)識。然而也有部分住院醫(yī)師對帶教老師帶教水平、職業(yè)素養(yǎng)、帶教方法等不滿意，這也提示基地應(yīng)加強(qiáng)評教評學(xué)工作，落實(shí)住培帶教工作的績效考核工作。制定教學(xué)激勵管理辦法，以充分調(diào)動住培指導(dǎo)醫(yī)師的教學(xué)積極性，認(rèn)真做好帶教工作。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住培生對于現(xiàn)行住培模式及薪資水平不滿意的比例偏高，這引起了我們的思考。首先就現(xiàn)行住培模式而言，目前，全國住培模式并不統(tǒng)一，上海實(shí)行“行業(yè)社會人”模式，住培出站后需要再次擇業(yè)和分流。而浙江、江蘇等地仍是“單位人”模式與“行業(yè)社會人”模式并存，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聘用時，是否取得住培證并非必須條件。此外，2019年起，上海住培年限開始“一刀切”，住培年限統(tǒng)一延長至三年，對于學(xué)習(xí)年限本就較長的醫(yī)學(xué)生而言，學(xué)習(xí)年限進(jìn)一步延長。由于全國各地住培模式的不統(tǒng)一、住培年限的延長，上海地區(qū)的住培醫(yī)生難免心態(tài)失衡。其次，針對住房補(bǔ)貼情況，近73%的住培醫(yī)生為碩士和博士研究生畢業(yè)，學(xué)員本身對福利待遇水平期望較高，加之上海物價水平、住房成本、家庭壓力等負(fù)擔(dān)，盡管學(xué)員的福利待遇在逐年提高，但與學(xué)員的期望值仍有一定的差距。醫(yī)院、工會及科室等可開展一些調(diào)研工作，對確實(shí)負(fù)擔(dān)較重的學(xué)員盡可能提供一些生活上的便利，如提供宿舍、協(xié)助申請人才公寓等，多予以人文關(guān)懷，提高住院醫(yī)師的歸屬感。

綜上，在今后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中我們要加強(qiáng)住培工作臨床帶教的評教評學(xué)活動，建立完善的教學(xué)績效考核機(jī)制，提高學(xué)員的待遇及歸屬感，以進(jìn)一步提升住院醫(yī)師規(guī)范化的教育教學(xué)質(zhì)量和學(xué)員滿意度（見表4）。

表4 住培生對口腔外科住培計劃及待遇的意見和建議 人（百分比）/n（%）