芒硝外敷聯(lián)合生長(zhǎng)抑素對(duì)不完全性粘連性腸梗阻患者炎癥性腸黏膜損傷的保護(hù)作用

王羅燕 徐海燕 徐瑛

浙江省臺(tái)州醫(yī)院（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院）急診科，浙江臺(tái)州 317000

粘連性腸梗阻（acute adhesive intestinal obstruction，AIO）是腹部手術(shù)后腸袢粘連引起的一種急腹癥，多為不完全性，如處置不當(dāng)可引起腸壞死、穿孔或感染性休克，甚至死亡[1,2]。不完全性AIO的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，近年來(lái)炎癥因子異常導(dǎo)致腸黏膜損傷在其發(fā)病中的作用越來(lái)越受重視[3,4]。內(nèi)科藥物保守治療是治療不完全性AIO 最常用的手段，其中生長(zhǎng)抑素最常用。生長(zhǎng)抑素是一種人工合成的藥物，是一種14 個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀肽類(lèi)激素，其結(jié)構(gòu)和功能與天然生長(zhǎng)抑素類(lèi)似，對(duì)于AIO 具有一定的療效，但部分患者治療后效果仍欠理想[5,6]。中醫(yī)認(rèn)為AIO 屬“閉腸”“腹脹”之范疇，應(yīng)以“散結(jié)消腫、通降腑氣”治療，中藥芒硝具有瀉下通便、清火消腫的作用，可輔助生長(zhǎng)抑素治療不完全性AIO，具有協(xié)同作用，但對(duì)其是否具有減輕炎癥性腸黏膜損傷的作用，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道[7,8]。本研究觀察了芒硝外敷聯(lián)合生長(zhǎng)抑素對(duì)不完全性AIO 患者炎癥性腸黏膜損傷的保護(hù)作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2021 年4 月浙江省臺(tái)州醫(yī)院急診科收治的腹部手術(shù)后不完全性AIO 患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組39 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾有腹部手術(shù)史；②具有不完全性AIO 的典型表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①絞窄性腸梗阻、腸梗阻出現(xiàn)腸壞死、穿孔或繼發(fā)性腹膜炎需手術(shù)治療者；②腫瘤引起腸梗阻或麻痹性腸梗阻。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)浙江省臺(tái)州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào)：K20220105)，納入患者均知情同意并簽署協(xié)議書(shū)。

1.2 治療方法

兩組患者均予禁食、持續(xù)胃腸減壓、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持及維持電解質(zhì)及酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者予生長(zhǎng)抑素0.1mg，8h/次，皮下注射。聯(lián)合組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加芒硝外敷治療，取芒硝500g 碾碎裝入布袋，將布袋均勻平鋪于臍部，每天更換。兩組均連用5d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 腸功能恢復(fù)指標(biāo) 包括腹痛腹脹癥狀緩解時(shí)間、自主排氣排便時(shí)間及胃管拔除時(shí)間。

1.3.2 血清超敏 C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL-6）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平測(cè)定 采集患者空腹外周靜脈血約5～10ml，低溫（4°C）條件下離心（3000 轉(zhuǎn)/min，10min）提取血清并分裝，凍于-70°C 冰箱待檢。采用免疫比濁法測(cè)定血清hs-CRP 水平（試劑盒購(gòu)自上海申索佑福醫(yī)學(xué)診斷用品有限公司），采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清IL-6 和TNF-α 水平（試劑盒購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司）。

1.3.3 血清內(nèi)毒素（endotoxin，ET）、腸脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，IFABP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平測(cè)定 同上方法提取血清后，采用改良過(guò)氯酸法測(cè)定血清ET 水平（試劑盒由上海撫生實(shí)業(yè)有限公司提供），采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清IFABP 和PCT 水平（試劑盒由上海信裕生物科技有限公司提供）。

1.3.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者的癥狀體征基本消失，腹部超聲或立位平片示腸管積氣及液平面基本消失；好轉(zhuǎn)：治療后患者的癥狀體征較前好轉(zhuǎn)，腹部超聲或立位平片示腸管積氣及液平面明顯減少；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較

聯(lián)合組患者腹痛腹脹癥狀緩解時(shí)間、自主排氣排便時(shí)間及胃管拔除時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較（，d）

表2 兩組患者治療后腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較（，d）

2.2 血清hs-CRP、IL-6 和TNF-α 水平比較

治療前，兩組患者血清hs-CRP、IL-6 和TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療5d 后，兩組患者血清hs-CRP、IL-6 和TNF-α 水平較治療前明顯下降，且聯(lián)合組下降幅度相較于對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較（ ）

表3 兩組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較（ ）

2.3 血清ET、IFABP 和PCT 水平比較

兩組患者治療前血清ET、IFABP 和PCT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療5d 后，兩組患者血清ET、IFABP 和PCT 水平較治療前明顯下降，且聯(lián)合組的下降幅度相較于對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血清ET、IFABP 和PCT 水平比較（ ）

表4 兩組患者治療前后血清ET、IFABP 和PCT 水平比較（ ）

2.4 治療后療效比較

治療5d 后，聯(lián)合組患者臨床總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.130，P=0.042），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后療效比較[n(%)]

3 討論

AIO 是腹腔手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，多為不完全性，病情常反復(fù)發(fā)作，較難治愈，若不能得到有效治療，有引起腸絞窄、腸壞死的可能,而貿(mào)然手術(shù)有引起再次腸粘連之虞。目前關(guān)于AIO 的發(fā)病機(jī)制，國(guó)內(nèi)外尚未完全闡明。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子引起的腸黏膜損傷在AIO 發(fā)病中起重要作用，AIO 患者腸腔的內(nèi)容物大量積聚，導(dǎo)致腸內(nèi)壓力上升，可引起腸黏膜缺血、缺氧，提高腸黏膜通透性，導(dǎo)致腸黏膜屏障受損，出現(xiàn)細(xì)菌移位和內(nèi)毒素入血，釋放、分泌大量炎癥因子形成炎癥，加重腹腔感染，進(jìn)一步加重腸黏膜受損[9]。hs-CRP、IL-6 和TNF-α 是目前評(píng)估炎癥常用的血清學(xué)指標(biāo)[10]。hs-CRP 是肝細(xì)胞分泌的非特異性炎癥因子，是反映腸梗阻的炎癥程度及療效的敏感指標(biāo)。IL-6 是啟動(dòng)全身炎癥最強(qiáng)的內(nèi)源性炎癥因子，可刺激炎性物質(zhì)在病變部位聚集和活化，引起或放大炎癥效應(yīng)。TNF-α 主要由單核吞噬細(xì)胞分泌，可直接啟動(dòng)炎癥過(guò)程或通過(guò)刺激其他炎癥因子的釋放間接啟動(dòng)炎癥過(guò)程，在炎癥因子網(wǎng)絡(luò)中起“核心”作用。ET、IFABP 和PCT 是評(píng)估腸黏膜損傷的常用指標(biāo)[11]。當(dāng)腸黏膜通透性上升、濾過(guò)功能增加時(shí)，ET、IFABP 和PCT 經(jīng)濾過(guò)功能增加的腸黏膜入血，導(dǎo)致血液中ET、IFABP 和PCT 的含量升高，因此，血清ET、IFABP 和PCT 可間接評(píng)估腸黏膜損傷的程度，判斷腸黏膜通透性。

生長(zhǎng)抑素是垂體分泌的一種14 肽的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，具有天然生長(zhǎng)抑素的藥理學(xué)效應(yīng)，不僅能抑制全消化液的分泌及胃腸道的蠕動(dòng)，加快消化道分泌物的吸收，加強(qiáng)腸壁膜對(duì)消化道分泌物吸收能力有利于緩解腸道的擴(kuò)張，減輕腸腔內(nèi)的壓力，改善腸黏膜的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥的消退，加強(qiáng)腸道功能恢復(fù)[11,12]，還能有效穩(wěn)定腸道黏膜，保護(hù)腸黏膜完整，保護(hù)與修復(fù)腸黏膜上皮細(xì)胞，降低腸黏膜通透性作用，能減少細(xì)菌及內(nèi)毒素的吸收，可有效減少細(xì)菌的過(guò)度增殖，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好的腸黏膜屏障功能的保護(hù)與修復(fù)作用；生長(zhǎng)抑素還能誘發(fā)腸道移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)，加速腸道排空，降低細(xì)菌繁殖，阻斷腸梗阻所引起的繼發(fā)性損害[13]。

中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷或炎癥導(dǎo)致氣血瘀滯是AIO 的病因病理所在，在治療上常以通里攻下、泄熱化瘀、潤(rùn)腸通便、松解粘連、攻補(bǔ)兼施為原則[14]。芒硝性苦，味咸，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、清利濕熱的功效，常用于治療實(shí)熱積滯、腹?jié)M脹痛、大便燥結(jié)、腸癰腫痛[15]。芒硝的主要成分為硫酸鈉經(jīng)加工而成的結(jié)晶體，外敷于臍周可透過(guò)皮膚直達(dá)胃腸道，行氣活血，使藥物由表及里，起到潤(rùn)燥軟堅(jiān)、瀉下通便、疏導(dǎo)糟粕的作用，從而改善腸梗阻的胃腸功能，緩解腹痛腹脹癥狀[16]。本研究顯示，治療5d 后，聯(lián)合組腹痛腹脹癥狀緩解時(shí)間、自主排氣排便時(shí)間及胃管拔除時(shí)間均短于對(duì)照組，血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、ET、IFABP 和PCT 水平下降幅度較對(duì)照組更明顯，且其臨床總有效率較對(duì)照組更佳，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示芒硝外敷聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療腹部手術(shù)后不完全性AIO患者的效果顯著，療效明顯優(yōu)于單純生長(zhǎng)抑素治療，不僅能明顯改善臨床癥狀、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，而且可降低血清炎癥因子和腸黏膜損傷指標(biāo)水平，從而減輕炎癥因子對(duì)腸黏膜的損傷，說(shuō)明芒硝外敷聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療腹部手術(shù)后不完全性AIO具有良好的協(xié)同增效作用。分析原因，可能與芒硝及時(shí)清除胃腸道內(nèi)腐敗物質(zhì)、改善胃腸黏膜微循環(huán)、抑制腸道內(nèi)細(xì)菌移位、毒素及炎癥物質(zhì)的吸收，以及維護(hù)胃腸道屏障功能有關(guān)[17]。

綜上，芒硝外敷聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療腹部手術(shù)后不完全性AIO 患者的效果顯著，能及早改善臨床癥狀，作用機(jī)制可能與其降低血清炎癥因子和腸黏膜損傷指標(biāo)水平，從而減輕炎癥性腸黏膜損傷，保護(hù)胃腸功能密切相關(guān)。