心血管健康與妊娠糖尿病產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

江愛(ài)國(guó) 李林禧 劉翠

溫嶺市婦幼保健院產(chǎn)科，浙江溫嶺 317500

目前我國(guó)居民存在心血管健康風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)逐年增多[1]。心血管代謝性疾病的危險(xiǎn)因素常在產(chǎn)婦懷孕后首次出現(xiàn)，且對(duì)母嬰健康有特殊影響，因此妊娠期可能是評(píng)估心血管健康的關(guān)鍵時(shí)期。既往研究表明，妊娠高血壓、高血糖、肥胖等單一危險(xiǎn)因素均與不良妊娠結(jié)局相關(guān)[2-4]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議，妊娠期間應(yīng)結(jié)合體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓、血糖等多項(xiàng)指標(biāo)積極評(píng)估產(chǎn)婦心血管健康狀況[5]。目前關(guān)于妊娠期心血管健康與妊娠糖尿病產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的關(guān)系尚未明確，而空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）異常的妊娠糖尿病產(chǎn)婦又較為常見(jiàn)，因此本研究著重圍繞該人群進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月在溫嶺市婦幼保健院產(chǎn)檢的空腹血糖異常妊娠糖尿病產(chǎn)婦604例，根據(jù)母嬰不良結(jié)局發(fā)生情況，分為子癇前期組（n=27）和非子癇前期組（n=577），計(jì)劃性剖宮產(chǎn)組（n=535）和非計(jì)劃性剖宮產(chǎn)組（n=69），巨大兒組（n=61）和非巨大兒組（n=543），以及新生兒低血糖組（n=58）和新生兒低血糖組（n=546），納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠，在溫嶺市婦幼保健院分娩；②《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》內(nèi)容填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確；③孕24～32 周的FPG≥5.1mmol/L；④無(wú)重要器官功能障礙；⑤無(wú)圍產(chǎn)期死亡或嚴(yán)重畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前確診為糖尿病前期或糖尿病者；②造血系統(tǒng)疾病、凝血系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者；③存在精神病或既往有精神病史；④早產(chǎn)產(chǎn)婦；⑤心血管健康評(píng)估時(shí)已存在子癇前期。604 例產(chǎn)婦年齡（29.58±5.80）歲，孕周（27.13±6.08）周，心血管健康評(píng)估得分（8.95±2.07）分。分娩時(shí)孕周（39.74±1.91）周；陰道分娩423 例，剖宮產(chǎn)181 例；新生兒性別：男307 例、女297 例。本研究已獲得溫嶺市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理學(xué)審批號(hào)：2019-IRB-006），患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 從《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》及醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中收集產(chǎn)婦年齡、民族、文化程度、孕產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、既往病史、飲酒史，記錄心血管健康評(píng)估時(shí)的孕周、泌尿道感染情況，妊娠結(jié)局（包括子癇前期、非計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、分娩方式、分娩時(shí)孕周、新生兒性別、新生兒體質(zhì)量、新生兒低血糖）等。

1.2.2 心血管健康評(píng)估 確診為空腹血糖異常妊娠糖尿病后3～4 周，采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)[5]及中國(guó)相關(guān)指南[1]建議的7 項(xiàng)心血管健康指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，具體如下：①FPG＜5.3mmol/L 為“理想”（非藥物治療情況下），5.3～7.0mmol/L 或＜5.3mmol/L（使用降糖藥物）為“一般”，≥7.0mmol/L 為“較差”；②收縮壓＜120mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓＜80mmHg 為“理想”（非藥物治療情況下），收縮壓 120～140mmHg 或舒張壓80～90mmHg（或使用降壓藥治療血壓＜120/80 mmHg）為“一般”，收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg 為“較差”；③總膽固醇＜5.18mmol/L 為“理想”（非藥物治療情況下），5.18～6.19mmol/L（非藥物治療情況下）或＜5.18mmol/L（使用調(diào)脂藥物治療情況下）為“一般”，≥6.20mmol/L（非藥物治療情況下）為“較差”；④既往研究采用回歸分析確定9 個(gè)國(guó)家高血糖產(chǎn)婦孕24～32 周時(shí)的BMI 閾值[6]，將BMI≤28.4kg/m2判定為“理想”，28.5～32.9kg/m2為“一般”，≥33kg/m2為“較差”；⑤不吸煙為“理想”，既往吸煙但已戒煙為“一般”，目前仍然吸煙為“較差”；⑥體力活動(dòng)情況，孕婦在建立檔案后，通過(guò)公眾號(hào)、微信群、孕婦學(xué)校等為患者提供專業(yè)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（如有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)等），并指導(dǎo)孕婦使用Keep App 記錄每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，軟件可自動(dòng)追溯近3 個(gè)月以來(lái)的運(yùn)動(dòng)情況；將每周運(yùn)動(dòng)鍛煉80min 及以上定義為“理想”，每周運(yùn)動(dòng)鍛煉80min 以內(nèi)為“一般”，從不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉為“較差”；⑦膳食情況，喜清淡飲食為“理想”，非喜淡或非喜咸為“一般”，喜咸為“較差”。最終采用復(fù)合式評(píng)分系統(tǒng)將各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦分（0 分為較差，1 分為一般，2 分為理想），總分0～14 分，分值越高說(shuō)明心血管健康狀況越好[7,8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示；呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；采用t檢驗(yàn)、Mann WhiteyU檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用二元Logistic 回歸模型分析心血管健康評(píng)分及單個(gè)心血管健康指標(biāo)對(duì)妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同妊娠不良結(jié)局組臨床情況比較

非子癇前期組的血壓、總膽固醇情況以及心血管健康評(píng)分均優(yōu)于子癇前期組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；計(jì)劃性剖宮產(chǎn)組的空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、分娩時(shí)孕周以及心血管健康評(píng)分均優(yōu)于非計(jì)劃性剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；非巨大兒組的FPG、總膽固醇、BMI、體力活動(dòng)情況以及心血管健康評(píng)分均優(yōu)于巨大兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；新生兒非低血糖組的FPG、膳食情況以及心血管健康評(píng)分均優(yōu)于新生兒低血糖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1～4。

表1 子癇前期組和非子癇前期組患者臨床資料比較

表2 非計(jì)劃性剖宮產(chǎn)組和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)組患者臨床資料比較

表3 巨大兒組和非巨大兒組患者臨床資料比較

表4 新生兒低血糖組與非低血糖組患者的臨床資料比較

2.2 妊娠不良結(jié)局的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血壓、總膽固醇以及心血管健康評(píng)分是子癇前期的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）；FPG、心血管健康評(píng)分是非計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）；FPG、總膽固醇、BMI 以及心血管健康評(píng)分是巨大兒的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）；FPG、心血管健康評(píng)分是新生兒低血糖的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表5～8。

表5 影響子癇前期的多因素分析

表6 影響非計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的多因素分析

表7 影響巨大兒的多因素分析

表8 影響新生兒低血糖的多因素分析

3 討論

盡管心血管健康綜合評(píng)估不會(huì)取代傳統(tǒng)的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，但其使用簡(jiǎn)便，而且在臨床環(huán)境和健康結(jié)局中具有普遍適用性，是目前廣泛使用的一種公共健康評(píng)估工具[9-12]。此外，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議臨床中綜合評(píng)估妊娠期產(chǎn)婦心血管健康狀況，為持續(xù)健康監(jiān)測(cè)、信息傳遞提供框架[5]。但目前國(guó)內(nèi)針對(duì)妊娠期產(chǎn)婦心血管健康與不良妊娠結(jié)局關(guān)系的報(bào)道較為少見(jiàn)，而且心血管健康與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系并未完全明確。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG 是空腹血糖異常的妊娠糖尿病產(chǎn)婦出現(xiàn)非計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、巨大兒以及新生兒低血糖的獨(dú)立影響因素，與陳云燕等[13]研究結(jié)果一致。分析原因可能為：胰島素對(duì)蛋白質(zhì)脂肪合成具有促進(jìn)作用，當(dāng)母體長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)可導(dǎo)致胎兒受到高胰島素血癥影響而發(fā)育過(guò)度，形成更多脂肪細(xì)胞，進(jìn)而增加了巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]；同時(shí)，母體高血糖還會(huì)引發(fā)胎兒高血糖，胎兒機(jī)體為維持血糖正常狀態(tài)會(huì)大量分泌胰島素，在脫離母體高血糖環(huán)境后胰島素水平依然會(huì)維持在較高水平，進(jìn)而出現(xiàn)低血糖[15]；此外，因高血糖導(dǎo)致的胎膜早破、巨大兒等均增加了非計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；因此，臨床中需維持空腹血糖異常妊娠糖尿病產(chǎn)婦的血糖水平處于理想狀態(tài)，減少血糖波動(dòng)，以減少上述不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，血壓是空腹血糖異常的妊娠糖尿病產(chǎn)婦發(fā)生子癇前期的獨(dú)立影響因素。妊娠高血壓是目前公認(rèn)的子癇前期發(fā)病危險(xiǎn)因素[16]，臨床中需遵醫(yī)囑規(guī)范使用降壓藥物將血壓控制在理想的目標(biāo)范圍，避免長(zhǎng)期高血壓暴露?？偰懝檀几弑磉_(dá)是空腹血糖異常妊娠糖尿病產(chǎn)婦發(fā)生子癇前期、巨大兒的獨(dú)立影響因素。其中膽固醇為檢測(cè)脂代謝異常的常用指標(biāo)，血脂異常會(huì)影響胎盤(pán)功能，導(dǎo)致胎盤(pán)血管結(jié)構(gòu)損害甚至凋亡，胎盤(pán)缺氧、缺血后釋放多種胎盤(pán)因子進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而引發(fā)子癇前期；既往研究也證實(shí)脂代謝與子癇前期存在密切聯(lián)系[17]。另外，血脂代謝還會(huì)影響到胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，血脂代謝水平越高可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)過(guò)快，最終無(wú)法控制而出現(xiàn)巨大兒。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，BMI 是空腹血糖異常的妊娠糖尿病產(chǎn)婦發(fā)生巨大兒的獨(dú)立影響因素，提示妊娠期BMI 無(wú)法滿意控制者，其產(chǎn)后巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)越高，與谷文文等[18]、陳水秀等[19]研究報(bào)道一致；可能原因在于妊娠期BMI 增長(zhǎng)過(guò)快可引起產(chǎn)婦血管內(nèi)皮厚度增加，導(dǎo)致胎兒在子宮內(nèi)過(guò)多發(fā)育，最終因脂肪堆積而形成巨大兒[20]；因此妊娠期需合理膳食并防止體重增長(zhǎng)過(guò)快，對(duì)于超重的產(chǎn)婦應(yīng)盡早給予膳食指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)，以最大程度降低巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)心血管健康評(píng)分為子癇前期、非計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、巨大兒以及新生兒低血糖的獨(dú)立影響因素，提示心血管健康綜合評(píng)分預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的可靠性更好，評(píng)估指標(biāo)更加全面，可作為空腹血糖異常的妊娠糖尿病產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的統(tǒng)一工具，在發(fā)現(xiàn)非理想指標(biāo)后需及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以最大程度改善母嬰結(jié)局。

綜上所述，空腹血糖異常的妊娠糖尿病產(chǎn)婦心血管健康程度越好，不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)就越低，為今后臨床干預(yù)奠定了基礎(chǔ)。