隱神經(jīng)+iPACK 阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的影響

楊志 閔靜 馮水枝

永康市第一人民醫(yī)院麻醉科，浙江永康 321300

全膝關(guān)節(jié)置換對(duì)治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病具有重要價(jià)值，且實(shí)施此類(lèi)手術(shù)的患者大多為老年人[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)中重度疼痛的患者占比高達(dá)30%～60%，再加上老年患者機(jī)體耐受性低、合并基礎(chǔ)疾病等，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及疼痛對(duì)其造成的影響更大，而且疼痛并不利于術(shù)后功能鍛煉及術(shù)后恢復(fù)[2]。臨床既往常用隱神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但有效性只針對(duì)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，無(wú)法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛。坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛藥物雖然能抵達(dá)膝關(guān)節(jié)后方，但存在術(shù)后膝部以下肌力降低問(wèn)題，影響術(shù)后功能鍛煉；而選擇性脛神經(jīng)阻滯則會(huì)有局部麻醉藥物向心端擴(kuò)散導(dǎo)致腓總神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)[3]。另外，如果采用關(guān)節(jié)周?chē)?rùn)實(shí)施區(qū)域鎮(zhèn)痛，藥物則難以抵達(dá)膝關(guān)節(jié)后方較深位置，而且操作過(guò)程非可視化，易對(duì)周?chē)P(guān)節(jié)組織造成損傷，還可能引起關(guān)節(jié)感染等[4]。腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙（interspace between popliteal artery and capsule of knee，iPACK）阻滯是一種新型鎮(zhèn)痛模式，已有研究報(bào)道證實(shí)其能夠彌補(bǔ)既往常規(guī)鎮(zhèn)痛方案存在的弊端[3]。因此，本研究通過(guò)在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者中應(yīng)用隱神經(jīng)+iPACK阻滯，以進(jìn)一步分析其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年6 月永康市第一人民醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者90 例進(jìn)行回顧性分析，按照麻醉方案不同分成對(duì)照組與觀察組，每組各45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)2 級(jí)或3 級(jí)；④無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑤語(yǔ)言交流及認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并未經(jīng)控制的高血壓、糖尿病等；②有腦卒中、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；③合并嚴(yán)重肝腎功能損害、心力衰竭、惡性腫瘤等身體嚴(yán)重疾病；④長(zhǎng)期酗酒或（和）長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物；⑤對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。其中，對(duì)照組男14 例，女31 例；平均年齡（69.85±6.04）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（23.49±2.15）kg/m2；ASA 分級(jí)：2 級(jí)11例，3 級(jí)34 例；合并糖尿病9 例；合并高血壓14 例；合并心臟病4 例；平均術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（93.19±16.05）°；學(xué)歷：小學(xué)及以下33 例，初中及以上12 例。觀察組男15 例，女30 例；平均年齡（69.63±5.72）歲；平均BMI（23.42±2.07）kg/m2；ASA 分級(jí)：2 級(jí)14 例，3 級(jí)31 例；合并糖尿病7 例；合并高血壓15 例；合并心臟病4 例；平均術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（92.95±16.73）°；學(xué)歷：小學(xué)及以下33 例，初中及以上12 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)永康市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理學(xué)審批號(hào)：ykyy2022-098）。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)阻滯方法 ①對(duì)照組（超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯）：由同1 名在骨科手術(shù)神經(jīng)阻滯方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師于麻醉誘導(dǎo)前完成，超聲探查設(shè)備為索諾聲高頻線陣探頭HFL38x（頻率6～13MHz）。給予患側(cè)大腿中段皮膚常規(guī)消毒，使用無(wú)菌保護(hù)套將超聲探頭包裹后將其放置在大腿中段偏內(nèi)側(cè)部位，移動(dòng)探頭以清晰顯示隱神經(jīng)、股動(dòng)脈及縫匠??；選擇20G 穿刺針，運(yùn)用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)穿刺至股動(dòng)脈外側(cè)、縫匠肌深面超聲高回聲區(qū)，穿刺針回抽無(wú)血后于該處將20ml 的0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20153780，規(guī)格：10ml:100mg）注入，并在超聲下確定藥物是否均勻滲透目標(biāo)區(qū)域。②觀察組（超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)+iPACK 阻滯）：以對(duì)照組隱神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ)，患肢稍外展，將探頭放置在股骨髁水平，移動(dòng)探頭以清晰顯示腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、股骨髁以及腘窩血管；運(yùn)用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)穿刺，通過(guò)超聲引導(dǎo)刺入股骨干遠(yuǎn)端與腘動(dòng)脈之間間隙，穿刺針回抽無(wú)血后于該處將20ml 的0.25%羅哌卡因注入，并在超聲下確定藥物是否均勻滲透關(guān)節(jié)后囊區(qū)域。

1.2.2 麻醉方案 患者入院后開(kāi)始服用塞來(lái)昔布（生產(chǎn)單位：江蘇正大清江制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193414，規(guī)格：0.2g），2 次/d，每次200mg，并于術(shù)前2h 一次性服用400mg。入室開(kāi)放靜脈通路并做好血壓、心電圖等常規(guī)監(jiān)測(cè)，采用2mg 咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5ml:5mg）鎮(zhèn)靜并給予面罩吸氧；神經(jīng)阻滯完成后即給予麻醉誘導(dǎo)，包括：咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠商：Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20150654，規(guī)格：20ml:0.2g）1.0～1.5mg/kg、維庫(kù)溴銨（生產(chǎn)單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172，規(guī)格：4mg）0.1mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5ml:250μ5）0.2～0.5μg/kg；行機(jī)械通氣并合理調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)，維持生命體征穩(wěn)定；所用藥物：以吸入1%～2%七氟醚、靜脈泵注瑞芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5mg）0.1～0.3μg/(kg·min)及丙泊酚3～5mg/(kg·h)維持麻醉；全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，切口均為膝關(guān)節(jié)前方正中部位，入路方式、人工膝關(guān)節(jié)假體類(lèi)型均一致，關(guān)閉切口前實(shí)施關(guān)節(jié)周?chē)植拷?rùn)麻醉。術(shù)后1～2d，每12h 靜推一次40mg 帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)單位：峨眉山通惠制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193247，規(guī)格：40mg）鎮(zhèn)痛，術(shù)后3d 更換為每12h 口服一次200mg 塞來(lái)昔布直至出院。若需補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，可選擇口服 100mg 曲馬多（生產(chǎn)廠商：Farmaceutici Formenti S.p.A，注冊(cè)證號(hào)：H20140977，規(guī)格：0.1g）。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者手術(shù)情況：如止血帶時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼及瑞芬太尼用量等；②術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：分別于術(shù)后6h、12h、24h、48h 及72h 采用量角器在膝關(guān)節(jié)屈曲到極限時(shí)測(cè)定；③術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度：分別于術(shù)后12h、24h、48h 及72h 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，評(píng)分范圍0～10 分，其中最低0 分表示無(wú)痛，最高10分表示劇烈疼痛；④術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次行走距離、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后曲馬多用量：如無(wú)特殊情況積極鼓勵(lì)患者術(shù)后1d 即可在他人輔助下下床活動(dòng)，術(shù)后首次行走距離為在病房走廊標(biāo)線處能夠行走的最長(zhǎng)距離（以未感覺(jué)到明顯不適為準(zhǔn)）；⑤神經(jīng)阻滯相關(guān)不良反應(yīng)：包括局部麻醉藥中毒、患肢肌力減退、穿刺部位感染、穿刺部位血腫以及跌倒等，觀察至術(shù)后3d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組患者手術(shù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（ ）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（ ）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（，°）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（，°）

2.2 疼痛程度與術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后12h、術(shù)后24h 靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。觀察組術(shù)后首次行走距離明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，曲馬多用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS 比較（，分）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS 比較（，分）

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

2.3 神經(jīng)阻滯相關(guān)不良反應(yīng)比較

觀察組麻醉清醒后有1 例輕度足下垂（術(shù)后1d自行好轉(zhuǎn)），兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)阻滯相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

區(qū)域阻滯是快速康復(fù)外科理念下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要手段，良好的鎮(zhèn)痛是術(shù)后開(kāi)展早期功能鍛煉的前提[5]。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后部疼痛的患者約為72%～89%，疼痛除了可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、影響早期功能鍛煉外，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)靜脈血栓等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[6]。解剖學(xué)證實(shí)，膝關(guān)節(jié)后部感覺(jué)由腘窩神經(jīng)叢支配為主，其主要由閉孔神經(jīng)后支、脛神經(jīng)分支、坐骨神經(jīng)前后支等共同組成[3]。iPACK 阻滯的目標(biāo)部位為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)深部，作用于腘窩神經(jīng)叢，其對(duì)膝關(guān)節(jié)后部的鎮(zhèn)痛效果可維持24h 及以上，而且還能可視化操作，不易對(duì)周?chē)M織、神經(jīng)及血管造成損傷，同時(shí)麻醉藥物侵入周?chē)艿目赡苄詷O低，具有較高安全性[7,8]。

本研究中，觀察組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在實(shí)施全身麻醉前，均采用遠(yuǎn)端入路方式進(jìn)行了iPACK阻滯。一項(xiàng)尸體研究表明，遠(yuǎn)端入路（股骨踝水平）對(duì)膝關(guān)節(jié)后側(cè)、前外側(cè)區(qū)域神經(jīng)染色明顯高于近端入路（前內(nèi)側(cè)大腿高于髕骨基部一橫指），說(shuō)明iPACK 阻滯中遠(yuǎn)端入路可作為首選方案[9]。還有報(bào)道表明，iPACK 阻滯選擇遠(yuǎn)端入路不會(huì)對(duì)腓總神經(jīng)感覺(jué)及肢體運(yùn)動(dòng)功能構(gòu)成影響，而近端入路患者中觀察到腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能完全阻滯者占比為3%，腓總神經(jīng)感覺(jué)功能完全阻滯者高達(dá)9.1%，提示遠(yuǎn)端入路效果更佳[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后12h、術(shù)后24h 靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)疼痛程度明顯輕于對(duì)照組，術(shù)后首次行走距離明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后曲馬多用量明顯少于對(duì)照組，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致[11]，提示隱神經(jīng)聯(lián)合iPACK 阻滯后膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、后方均獲得了有效鎮(zhèn)痛，避免采取更多的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛策略，為術(shù)后早期功能鍛煉提供了保障。同時(shí)，兩組術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)疼痛程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與實(shí)施了關(guān)節(jié)周?chē)植拷?rùn)麻醉有關(guān)，因?yàn)殛P(guān)節(jié)周?chē)植拷?rùn)麻醉術(shù)后有效時(shí)間約12h，然后其鎮(zhèn)痛效果會(huì)逐漸減退，之后才體現(xiàn)出隱神經(jīng)聯(lián)合iPACK 阻滯的優(yōu)勢(shì)[12]。此外，兩組在手術(shù)情況、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明隱神經(jīng)聯(lián)合iPACK 阻滯對(duì)術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等不會(huì)構(gòu)成明顯影響。

考慮到iPACK 阻滯靠近手術(shù)區(qū)域，需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作以避免術(shù)后感染；而且目前iPACK 阻滯的最佳用藥劑量尚未明確，若采用聯(lián)合阻滯還要分析是否存在局部麻醉藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究通過(guò)參考既往臨床及尸體研究結(jié)果[3,9]，最終確定聯(lián)合iPACK 阻滯中0.25%羅哌卡因的用藥劑量為20ml。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隱神經(jīng)聯(lián)合iPACK 阻滯術(shù)后未增加嚴(yán)重神經(jīng)阻滯相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明聯(lián)合阻滯的安全性較高。另外，有研究將20ml 染色劑注入腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙后發(fā)現(xiàn)，染色劑可廣泛染色至膝關(guān)節(jié)后部感覺(jué)分支，存在侵入腓總神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究中，觀察組中有1 例患者麻醉清醒后存在輕度足下垂，可能與羅哌卡因擴(kuò)散導(dǎo)致腓總神經(jīng)阻滯或?qū)嵤╆P(guān)節(jié)周?chē)植拷?rùn)麻醉過(guò)程中意外浸潤(rùn)腓總神經(jīng)有關(guān)，提示需借助現(xiàn)代化可視化技術(shù)仔細(xì)確認(rèn)神經(jīng)血管位置后再注射局部麻醉藥物，以降低腓總神經(jīng)阻滯風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，隱神經(jīng)聯(lián)合iPACK 阻滯復(fù)合全身麻醉在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者中的應(yīng)用，有助于提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及開(kāi)展早期功能鍛煉，而且安全性高，臨床中可推薦使用。