身體活動(dòng)干預(yù)在慢性病照顧者中應(yīng)用進(jìn)展

王文娜 張振香 梅永霞 丁春戈 王永利

(鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001)

WHO預(yù)測(cè)2030年全球慢性病死亡人數(shù)將增加到2030萬(wàn)〔1〕。目前，中國(guó)因慢性病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%〔2〕。家人或朋友的照顧是慢性病患者維持健康和幸福的必要條件〔3，4〕，大量研究〔5，6〕表明，照顧行為對(duì)照顧者的心理、社會(huì)和身體健康有負(fù)面影響，尋找有效途徑促進(jìn)照顧者相關(guān)功能恢復(fù)是健康研究的一項(xiàng)重要任務(wù)。以往針對(duì)照顧者的干預(yù)方式側(cè)重于心理支持、健康教育或喘息服務(wù)，干預(yù)效果甚微〔7～10〕。身體活動(dòng)(PA)干預(yù)對(duì)健康人群(非慢性病照顧者)及患者的身心益處已得到廣泛認(rèn)可，包括減輕壓力和抑郁，改善心理和認(rèn)知健康等〔11，12〕。近年來(lái)，PA干預(yù)逐漸成為一項(xiàng)重要的自我管理策略，幫助照顧者提高生活質(zhì)量〔6〕。PA干預(yù)作為一種相對(duì)新穎的照顧者干預(yù)方式可以顯著降低慢性病照顧者負(fù)性情緒，改善其健康并增添幸福感〔13〕。國(guó)內(nèi)針對(duì)照顧者的干預(yù)多為心理教育干預(yù)，少見(jiàn)類(lèi)似的身體活動(dòng)干預(yù)。本研究就國(guó)內(nèi)外身體活動(dòng)干預(yù)在慢性病照顧者中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 PA干預(yù)的相關(guān)概念與理論基礎(chǔ)

關(guān)于PA具體概念尚無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法。Caspersen〔14〕認(rèn)為PA是指任何能夠引起機(jī)體能量消耗的身體運(yùn)動(dòng)；而Cuthbert等〔15〕將PA定義為骨骼肌產(chǎn)生的、能量消耗超過(guò)休息時(shí)消耗的任何身體運(yùn)動(dòng)，包括日?；顒?dòng)、結(jié)構(gòu)化的鍛煉、運(yùn)動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)等。其中，鍛煉是PA的一個(gè)子集，指有計(jì)劃、有組織、重復(fù)性、有目的的活動(dòng)，目標(biāo)是提高或保持身體健康。PA干預(yù)指與PA相關(guān)的干預(yù)方式，如鍛煉等，其相關(guān)研究起源于20世紀(jì)50年代，并逐步完善至今〔16〕。

PA干預(yù)有豐富的理論基礎(chǔ)，包括行為矯正與學(xué)習(xí)理論〔17〕、預(yù)防復(fù)發(fā)模型(RPM)〔18〕、健康信念模型(HBM)〔19〕、計(jì)劃行為理論(TPB)〔20〕、多組分跨理論模型(TTM)〔21〕等。行為矯正與學(xué)習(xí)理論〔17〕認(rèn)為當(dāng)個(gè)體受到環(huán)境和情境刺激(如慢性病事件)或鼓勵(lì)時(shí)，個(gè)體為了得到獎(jiǎng)勵(lì)或避免懲罰，PA更有可能發(fā)生。研究顯示〔22〕，基于外在獎(jiǎng)勵(lì)的PA干預(yù)措施短期內(nèi)有效，長(zhǎng)期效果不明顯。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體內(nèi)在感受(如享受PA)對(duì)PA維持時(shí)間及效果起決定性作用〔23，24〕。TPB〔20〕認(rèn)為PA行為變化的主要決定因素是運(yùn)動(dòng)意愿，個(gè)體對(duì)PA的態(tài)度或評(píng)價(jià)、信念和感知等因素影響運(yùn)動(dòng)意愿。該理論模型強(qiáng)調(diào)中介因素對(duì)PA行為的作用。TTM〔21〕認(rèn)為個(gè)體向更積極的生活方式轉(zhuǎn)變經(jīng)歷5個(gè)階段，PA行為受自我效能、決策平衡和不同階段變化影響。已有證據(jù)表明〔25〕，針對(duì)個(gè)體不同階段和變化過(guò)程的干預(yù)措施對(duì)增加PA有效。

2 PA干預(yù)應(yīng)用類(lèi)型

PA干預(yù)在慢性病照顧者中的應(yīng)用類(lèi)型多樣，按照干預(yù)內(nèi)容分為：混合模式PA干預(yù)〔26～38〕和單一模式PA干預(yù)〔39～42〕，以混合模式PA干預(yù)多見(jiàn)；按照干預(yù)形式分為：以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)和以群組為基礎(chǔ)的干預(yù)，部分干預(yù)輔以電話支持。

PA干預(yù)人群集中的病種為癡呆〔26，29，30，36，38，39，41〕、阿爾茨海默病(AD)〔28，31～34〕、癌癥〔27，37，40〕、腦卒中〔35〕和精神心理疾病〔42〕。干預(yù)對(duì)象多為慢性病照顧者本身，部分研究采用二元PA干預(yù)〔34，35，41，42〕(患者和照顧者同時(shí)參與PA)。PA干預(yù)的時(shí)間從6 w到12個(gè)月不等。

2.1混合模式PA干預(yù) 混合模式PA干預(yù)指研究者采取兩種或兩種以上PA方式對(duì)慢性病照顧者進(jìn)行干預(yù)，多為低到中等強(qiáng)度PA(如步行、伸展運(yùn)動(dòng)、跳舞等)，可鼓勵(lì)照顧者選擇適合他們自身的鍛煉方式，靈活多變，易于照顧者接受。但混合模式PA干預(yù)不能檢驗(yàn)何種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)照顧者更有益，其干預(yù)結(jié)果存在偶然性。

King等〔28〕采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)將100例AD患者照顧者隨機(jī)分成兩組，對(duì)干預(yù)組實(shí)施以家庭為基礎(chǔ)的，為期12 w，每周4次，每次30～40 min的快步行走及日?；顒?dòng)鍛煉，并輔以面對(duì)面訪談和電話支持。Connell等〔30〕對(duì)癡呆患者照顧者開(kāi)展以家庭為基礎(chǔ)的低到中等強(qiáng)度的有氧鍛煉和伸展運(yùn)動(dòng)干預(yù)，持續(xù)時(shí)間6個(gè)月。Marsden等〔35〕的研究對(duì)17例腦卒中患者-照顧者二元體進(jìn)行了以小組為基礎(chǔ)的伸展訓(xùn)練和中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每周1次，每次60 min，共持續(xù)7 w。加拿大研究〔13〕采用加拿大成人PA指南來(lái)確定參與者應(yīng)該進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型和數(shù)量，將77例癌癥患者照顧者隨機(jī)分組，干預(yù)組接受為期12 w的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，每周開(kāi)展2次阻力運(yùn)動(dòng)小組課程和1次獨(dú)立有氧運(yùn)動(dòng)課程，每次150 min。

2.2單一模式PA干預(yù) 單一模式PA干預(yù)指研究者采用一種PA方式對(duì)慢性病患者照顧者進(jìn)行干預(yù)，多為瑜伽、正念、太極等運(yùn)動(dòng)方式。單一模式干預(yù)避免了混雜因素影響，有利于研究者探索適合照顧者的運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度。但單一模式干預(yù)對(duì)人員、設(shè)施等的要求較高，不適宜于在照顧者中廣泛開(kāi)展。

Castro等〔29〕為AD患者照顧者設(shè)計(jì)了以家庭為基礎(chǔ)的，輔以面對(duì)面訪談和電話支持的PA干預(yù)措施，內(nèi)容為每周4次，每次30 min的快速行走，持續(xù)12個(gè)月。Martin等〔27〕將12例癌癥患者照顧者分組進(jìn)行持續(xù)6 w的瑜伽訓(xùn)練，每周2次，每次75 min。Chan等〔39〕的研究中招募了136名照顧者，干預(yù)組開(kāi)展以家庭為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)化鍛煉(太極拳)試驗(yàn)，為期3個(gè)月。

3 PA干預(yù)在慢性病患者照顧者中的應(yīng)用效果

支持慢性病照顧者已成為重要的衛(wèi)生系統(tǒng)和社會(huì)政策問(wèn)題。因慢性病患者照顧者在承擔(dān)繁重照顧任務(wù)的同時(shí)，還要兼顧個(gè)人的生活、工作，常導(dǎo)致嚴(yán)重的身心健康問(wèn)題。而基于PA的干預(yù)在改善慢性病照顧者心理健康結(jié)局，提高其PA水平及維護(hù)其身體健康等方面效果顯著，明顯改善照顧者照顧相關(guān)體驗(yàn)。

3.1改善照顧者心理健康結(jié)局 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PA水平高低與抑郁、沮喪等消極情緒呈負(fù)相關(guān)〔33〕。King等〔28〕的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用快步行走等中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)AD患者照顧者進(jìn)行4個(gè)月的支持干預(yù)，結(jié)果顯示照顧者的壓力和抑郁水平明顯降低，PA對(duì)照顧者起保護(hù)作用。該研究探究了中等強(qiáng)度PA干預(yù)對(duì)照顧者心理社會(huì)結(jié)局的影響，這提示未來(lái)可研究不同強(qiáng)度的PA對(duì)照顧者的區(qū)別影響，以制定出個(gè)性化的PA干預(yù)方案。Danuculov等〔32〕對(duì)25名AD患者照顧者開(kāi)展以小組和家庭為基礎(chǔ)的瑜伽和正念訓(xùn)練明顯降低了照顧者的焦慮和抑郁水平，改善了照顧者的生活質(zhì)量，該研究認(rèn)為照顧者壓力降低可能對(duì)患者造成影響，但并未收集患者數(shù)據(jù)，提示未來(lái)研究繼續(xù)探索照顧者身體干預(yù)對(duì)患者的具體影響。Chan等〔39〕的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)將136對(duì)癡呆患者-照顧者二元體隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組進(jìn)行3個(gè)月的太極拳訓(xùn)練，結(jié)果顯示干預(yù)組照顧者的照顧負(fù)擔(dān)降低，生活質(zhì)量提高，抑郁癥狀顯著減輕。該研究為癡呆癥照顧者提供一種低成本、安全和有效的抑郁癥治療方法，建議進(jìn)一步驗(yàn)證該干預(yù)的有效性。

3.2提高照顧者PA水平結(jié)局 Hirano等〔26〕對(duì)36例癡呆癥患者照顧者開(kāi)展為期12 w的以家庭為基礎(chǔ)的中等強(qiáng)度PA干預(yù)項(xiàng)目，結(jié)果證明中等強(qiáng)度的PA干預(yù)可顯著提高照顧者總體PA水平。該研究干預(yù)主要是以家庭為基礎(chǔ)的PA干預(yù)，未混合健康教育內(nèi)容，結(jié)果更具有推廣性。King等〔28〕探究了基于電話支持的快步行走和逐漸增強(qiáng)的日?；顒?dòng)干預(yù)對(duì)AD患者照顧者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比干預(yù)組中照顧者PA水平顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大多數(shù)研究采用照顧者自我報(bào)告法測(cè)量PA水平，結(jié)果存在一定程度上的偏倚。一項(xiàng)研究〔31〕發(fā)現(xiàn)輕到中度的PA干預(yù)并沒(méi)有提高照顧者的PA水平，提示未來(lái)研究需要采用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)和測(cè)量工具來(lái)檢驗(yàn)低到中等程度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)照顧者PA水平的影響。

3.3維持照顧者身體健康結(jié)局 身體健康包括心肺健康、肌肉有力、身體靈活及一系列與PA能力相關(guān)的屬性〔15〕。PA干預(yù)影響照顧者身體健康，主要測(cè)量指標(biāo)為功能能力、體能指標(biāo)、生命體征和與PA有關(guān)的能量消耗等〔26，27，31，35〕。Farran等〔31〕對(duì)15例AD患者照顧者開(kāi)展以逛公園為主的PA干預(yù)，結(jié)果表明干預(yù)后照顧者的血壓和體重水平得到明顯改善，但照顧者大多不愿意從事劇烈的PA，提示未來(lái)的研究應(yīng)注意照顧者繁重的照顧任務(wù)和家庭責(zé)任對(duì)照顧者PA依從性的影響。Marsden等〔35〕的研究對(duì)腦卒中患者-照顧者二元體進(jìn)行拉伸等中等強(qiáng)度的活動(dòng)干預(yù)，共持續(xù)7 w，結(jié)果顯示干預(yù)組中照顧者日常生活活動(dòng)(ADL)/工具性ADL(IADL)和功能能力等指標(biāo)明顯改善，提示今后患者-照顧者二元干預(yù)研究可將PA與健康教育等結(jié)合設(shè)計(jì)干預(yù)方案。Cuthbert等〔37〕關(guān)于癌癥患者照顧者PA干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)將77名照顧者隨機(jī)分成兩組，干預(yù)組參與為期12 w的結(jié)構(gòu)化PA方案(包括多種有氧運(yùn)動(dòng)方式)，鼓勵(lì)照顧者選擇自己喜歡的PA，結(jié)果證明PA干預(yù)明顯提高了照顧者的身體健康水平，提示未來(lái)的研究可遵循照顧者意愿選擇其喜歡的PA方式。

3.4間接影響患者疾病結(jié)局 Milbury等〔40〕開(kāi)展基于夫妻關(guān)系的維韋卡南達(dá)瑜伽(VKC)方案對(duì)肺癌患者和照顧者同時(shí)進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)不僅提高了照顧者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，而且明顯改善了患者心理健康。該研究?jī)H選擇瑜伽作為干預(yù)內(nèi)容，結(jié)果更有說(shuō)服力。Canonici等〔34〕招募了32例AD患者-照顧者二元組合并隨機(jī)分成兩組，干預(yù)組進(jìn)行為期6個(gè)月的伸展、靈活性和平衡訓(xùn)練，包括有氧運(yùn)動(dòng)、步行、跳舞等，與對(duì)照組相比，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組患者的功能下降程度顯著減少，但研究過(guò)程中照顧者的心理狀態(tài)會(huì)對(duì)患者的描述產(chǎn)生一定影響，故今后研究應(yīng)注意應(yīng)用較客觀指標(biāo)觀測(cè)患者結(jié)局變化。Lowery等〔41〕對(duì)患者和照顧者量身定制步行方案進(jìn)行二元PA干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)在一定程度上減輕了照顧者的負(fù)擔(dān)，但有規(guī)律的簡(jiǎn)單鍛煉并不能改善癡呆癥患者的行為及心理癥狀，提示未來(lái)研究可通過(guò)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)力度檢驗(yàn)PA對(duì)患者疾病結(jié)局的影響。

3.5改善照顧者照顧體驗(yàn) 照顧者承擔(dān)照顧角色后身體和心理都在發(fā)生變化，來(lái)自外界的支持和幫助(如PA)可能改變這一變化的方向。PA干預(yù)可改變照顧者對(duì)照顧行為的體驗(yàn)，有利于照顧者的身心健康。

3.5.1PA干預(yù)前照顧者體驗(yàn)——螺旋式下降 繁重的照顧任務(wù)及突發(fā)事件(如腦卒中復(fù)發(fā))使照顧者的負(fù)性情緒漸增，身體健康受損。照顧者用“向下滑”“向下螺旋”“惡性循環(huán)”“下降”和“逐漸下降”等短語(yǔ)來(lái)描述他們承擔(dān)照顧角色之后的體驗(yàn)〔43〕。Cuthbert等〔43〕將癌癥照顧者的角色體驗(yàn)形容為向下旋轉(zhuǎn)的螺旋，螺旋式下降的過(guò)程為：無(wú)人理解；不可推卸的照顧責(zé)任；生活方式的改變；身體和心理健康水平下降。Fredrickson〔44〕認(rèn)為逐漸增多的消極情緒把個(gè)體帶入一個(gè)惡性循環(huán)，其行為和思維模式越來(lái)越難以改變。

3.5.2PA干預(yù)后照顧者體驗(yàn)——螺旋式上升 照顧者受益于PA干預(yù)〔29，43，45〕。Prick等〔45〕對(duì)患者和照顧者開(kāi)展二元PA干預(yù)結(jié)果顯示，照顧者和患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中可加深感情，體會(huì)更多積極情緒。Cuthbert等〔43〕將照顧者參與PA后的體驗(yàn)描述為向上旋轉(zhuǎn)的螺旋，螺旋式上升的過(guò)程為：學(xué)會(huì)關(guān)注自己；體驗(yàn)快樂(lè)、積極和友愛(ài)；獲得身體和情感的力量；轉(zhuǎn)變思維，掌控自己。運(yùn)用Fredrickson〔44〕的拓展建構(gòu)理論解釋?zhuān)琍A干預(yù)給照顧者帶來(lái)了積極體驗(yàn)，增加積極體驗(yàn)的數(shù)量有助于消除消極體驗(yàn)的影響，并創(chuàng)造一個(gè)向上的螺旋。

此外，對(duì)慢性病照顧者進(jìn)行PA干預(yù)還能提高照顧者的應(yīng)對(duì)能力、準(zhǔn)備度和自我效能〔30，38〕，有研究表明干預(yù)后照顧者的運(yùn)動(dòng)自我效能顯著提高，但自護(hù)自我效能并沒(méi)有顯著改善，這有待進(jìn)一步的研究探索其原因并對(duì)PA干預(yù)進(jìn)行完善。

綜上，PA干預(yù)已被證明是一種有效的慢性病照顧者支持方法。目前，我國(guó)正逐漸加強(qiáng)對(duì)慢性病照顧者的支持力度〔46，47〕，但在慢性病照顧者PA干預(yù)研究的深度和廣度上與國(guó)外存有一定差距。我國(guó)慢性病照顧者常需扮演多種社會(huì)、家庭角色，故有必要結(jié)合我國(guó)國(guó)情對(duì)照顧者PA干預(yù)進(jìn)行拓展，為我國(guó)照顧者制定科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)處方，鼓勵(lì)其進(jìn)行規(guī)律性PA。而慢性病患者-照顧者二元PA干預(yù)不僅能夠改善照顧者的身心健康，創(chuàng)造一個(gè)螺旋式向上的積極體驗(yàn)，而且能夠在一定程度上促進(jìn)患者康復(fù)，增強(qiáng)患者與照顧者間的感情，是未來(lái)研究的發(fā)展趨勢(shì)。