短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)配比方案在重型腦損傷患者中的應(yīng)用

吳杭捷 樓 滟 張錦麗

浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)杭州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310022

重型腦損傷（severe brain injury，SBI）是指在外界直接或間接暴力作用下引起的顱腦損傷，患者機(jī)體能量消耗高，若不及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致氮質(zhì)流失、免疫功能紊亂，不利于患者康復(fù)[1,2]。SBI 患者需補(bǔ)充足量的蛋白質(zhì)，而腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者營養(yǎng)需求補(bǔ)充的常用方法[3]。臨床研究中，短肽型與整蛋白型EN 制劑對肺炎、慢性阻塞性肺疾病等慢性消耗性疾病患者的營養(yǎng)狀態(tài)均有明顯改善作用，其中短肽型EN 制劑適用于腸胃功能較差或無法進(jìn)食的重癥患者，能夠滿足患者機(jī)體營養(yǎng)需求[4]。研究顯示，與整蛋白型EN 制劑相比，短肽型EN 制劑能更加有效地改善患者的營養(yǎng)狀況并減輕胃腸道反應(yīng)[5]；短肽型與整蛋白型EN 制劑聯(lián)合應(yīng)用對重癥患者的免疫功能及營養(yǎng)狀況的改善作用優(yōu)于單獨(dú)使用[6]。由此推測，短肽型與整蛋白型EN 制劑的合理配比對患者腸道功能恢復(fù)有一定促進(jìn)作用。目前關(guān)于不同類型EN 制劑配比方案在重癥患者中的研究較少，本研究擬探究短肽型、整蛋白型EN 制劑不同配比方案對SBI 患者腸黏膜和免疫功能的影響，旨在為SBI 患者早期營養(yǎng)支持提供更優(yōu)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019 年1 月至2022 年1 月浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)杭州醫(yī)院收治的96 例SBI 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各48 例。觀察組患者男26 例，女22 例，年齡40～75 歲，平均（59.54± 6.52）歲；致傷原因：交通事故27 例，高處墜落7 例，跌撞事故14 例；氧分壓6.2～8.4kPa，平均（7.42±0.38）kPa，二氧化碳分壓7.2～9.1kPa，平均（8.23±0.40）kPa。對照組患者男23 例，女25例，年齡40～75 歲，平均（60.72±6.39）歲；致傷原因：交通事故25 例，高處墜落8 例，跌撞事故15 例；氧分壓6.6～8.5kPa，平均（7.58±0.41）kPa，二氧化碳分壓7.5～9.0kPa，平均（8.26±0.36）kPa。兩組患者的基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)杭州醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（批件號：2020003）?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《重型顱腦損傷救治指南》[7]中SBI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）為6～8 分[8]；③無EN 禁忌證；④預(yù)計(jì)EN 支持治療時(shí)間＞4d；⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑥放置鼻胃管；⑦接受呼吸支持治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在營養(yǎng)不良者；②患有免疫系統(tǒng)疾病、全身感染性疾?。虎刍加袗盒阅[瘤者；④患有糖尿病者；⑤存在胃潰瘍、胃穿孔、胃出血等消化道疾病；⑥合并腹腔高壓、腸梗阻等；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧合并多發(fā)傷或其他部位損傷；⑨肝腎功能不全者。

1.3 方法

兩組患者均參照《重型顱腦損傷救治指南》進(jìn)行止血、降低顱內(nèi)壓、催醒等基本治療，同時(shí)給予EN支持。短肽型EN 粉劑，購自德國Milupa GmbH 公司，注冊證號：H20170170，125g/袋；整蛋白型EN 粉劑，購自德國Milupa GmbH 公司，注冊證號：H20170172，規(guī)格：320g/聽。對照組患者采用短肽型:整蛋白型=1:1的EN 配比方案：短肽型、整蛋白型EN 粉劑各25g，共溶于200ml 生理鹽水（碳水化合物占比67.02%，蛋白質(zhì)占比 14.22%，脂肪占比 17.76%，能量210.12kcal）。觀察組患者采用短肽型:整蛋白型=4:1的EN 配比方案：短肽型EN 粉劑40g、整蛋白型EN粉劑10g，共溶于200ml 生理鹽水（碳水化合物占比63.10%，蛋白質(zhì)占比14.38%，脂肪占比20.46%，能量213.77kcal）。兩種EN 配比的營養(yǎng)占比及能量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均通過鼻飼管進(jìn)行EN 支持，3 次/d，連續(xù)治療7d。

1.4 觀察指標(biāo)

連續(xù)治療7d 后評價(jià)兩組患者的營養(yǎng)功能、腸黏膜功能、免疫功能、腸道耐受情況、氧合指數(shù)。①營養(yǎng)功能指標(biāo)：治療前后分別采集患者空腹靜脈血5ml，離心取上層血漿和血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（total protein，TP）及前白蛋白（prealbumin，PA）。②腸黏膜功能：采用酶法檢測尿液中乳果糖與甘露醇之比（lactulose/mannitol，L/M），采用D-乳糖酶聯(lián)免疫試劑盒（上海聯(lián)邁生物工程有限公司）檢測血漿D-乳糖水平。③免疫功能：采用免疫比濁法檢測患者血清免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G、IgA及IgM 水平。④腸道耐受：統(tǒng)計(jì)治療期間出現(xiàn)的胃潴留、消化道出血等腸道不耐受現(xiàn)象，并計(jì)算腸道不耐受率。⑤采用丹麥雷度Abl800 血?dú)夥治鰞x檢測氧合指數(shù)。⑥統(tǒng)計(jì)患者ICU 住院時(shí)間、EN 達(dá)標(biāo)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)功能指標(biāo)比較

治療后，兩組患者的ALB、TP 及PA 水平均顯著高于本組治療前（P＜0.05），且觀察組患者的ALB、TP 及PA 水平均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的營養(yǎng)功能指標(biāo)比較（ ）

表1 兩組患者的營養(yǎng)功能指標(biāo)比較（ ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者的腸黏膜功能指標(biāo)比較

治療后，兩組患者的尿L/M、D-乳糖水平均顯著低于本組治療前（P＜0.05），且觀察組患者的尿L/M、D-乳糖水平均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的尿L/M、D-乳糖水平比較（ ）

表2 兩組患者的尿L/M、D-乳糖水平比較（ ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者的免疫功能指標(biāo)比較

治療后，兩組患者的IgG、IgA 及IgM 水平顯著高于本組治療前（P＜0.05），且觀察組患者的IgG、IgA 及IgM 水平均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的免疫功能指標(biāo)比較（，g/L）

表3 兩組患者的免疫功能指標(biāo)比較（，g/L）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者的腸道耐受情況比較

觀察組患者的腸道不耐受率顯著低于對照組（10.42% vs 29.17%，P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的腸道耐受情況比較[n（%）]

2.5 兩組患者的氧合指數(shù)比較

治療后，兩組患者的氧合指數(shù)均顯著高于本組治療前（P＜0.05），且觀察組患者的氧合指數(shù)顯著高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的氧合指數(shù)比較（，mmHg）

表5 兩組患者的氧合指數(shù)比較（，mmHg）

注：1mmHg=0.133kPa

2.6 兩組患者的預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組患者的ICU 住院時(shí)間、EN 達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著短于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者的預(yù)后指標(biāo)比較（，d）

表6 兩組患者的預(yù)后指標(biāo)比較（，d）

3 討論

SBI 患者處于昏迷或意識不清的狀態(tài)，無法主動(dòng)攝入足夠營養(yǎng)物質(zhì)滿足康復(fù)需求，同時(shí)SBI 患者蛋白質(zhì)的分解大于合成，機(jī)體處于能量高消耗狀態(tài)，對營養(yǎng)供給提出更高的要求[9-11]?；颊叩鞍踪|(zhì)攝入不足會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥，加重腦水腫，增加植物生存或死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，尋找合理、有效的早期營養(yǎng)補(bǔ)充方案對改善患者預(yù)后有重要臨床意義。目前，短肽型EN 及整蛋白型EN 較常見，前者為乳清蛋白水解后的產(chǎn)物，后者為完整的蛋白質(zhì)。研究證實(shí)，短肽型與整蛋白型聯(lián)合EN 的應(yīng)用效果優(yōu)于單一類型的EN[12,13]。在樊榮等[14]研究中，短肽占比較高的EN 制劑對慢性阻塞性肺疾病患者的肝臟負(fù)擔(dān)更小，對通氣的緩解作用更明顯，推測不同EN 配比方案對SBI 患者的治療效果存在差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的ALB、TP 及PA 水平均升高，觀察組患者的ALB、TP 及PA 水平高于對照組，表明兩種EN 方案均能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，其中短肽型:整蛋白型=4:1 的EN 配比方案改善更明顯。分析其原因：腸黏膜攝取蛋白質(zhì)形式主要為多肽，少部分可吸收氨基酸，觀察組多肽含量占比較高，腸黏膜能夠更快、更直接地吸收多肽，補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)，而整蛋白則需要在腸腔內(nèi)分解為多肽及氨基酸后才能被吸收，因此在相同時(shí)間下觀察組患者的營養(yǎng)狀況改善更明顯[15,16]。D-乳糖水平是腸道損傷的重要標(biāo)志，腸道黏膜通透性異常的情況下，D-乳糖可進(jìn)入血液，導(dǎo)致D-乳糖水平升高[17]。研究表明，短肽型EN 制劑能加速腸道吸收，對腸黏膜起到保護(hù)作用[18]。本研究中兩組患者的L/M、D-乳糖水平降低，IgG、IgA、IgM 水平升高，其中觀察組患者的上述指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組，表明短肽型:整蛋白型=4:1 的EN 配比方案更能降低SBI 患者的腸黏膜通透性，改善腸黏膜屏障功能，減輕腸道損傷，對患者的免疫功能改善更明顯。研究顯示腸上皮需要足夠的營養(yǎng)才能維持結(jié)構(gòu)完整和正常功能，發(fā)揮屏障作用。短肽對上皮細(xì)胞具有明顯的改善作用，能夠促進(jìn)抗菌蛋白合成，有利于黏膜中免疫細(xì)胞增殖、分化，提高腸道免疫功能，改善腸黏膜屏障。氨基酸短肽的轉(zhuǎn)運(yùn)作用有利于腸黏膜對蛋白質(zhì)的吸收，改善營養(yǎng)不良和氮平衡失調(diào)，提高腸道免疫功能，改善腸黏膜屏障[19]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的腸道不耐受率顯著低于對照組，胃潴留、消化道出血等情況發(fā)生較少，由于觀察組EN 配方中短肽占比更高，對腸胃的負(fù)擔(dān)更少，耐受性更好。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的ICU 住院時(shí)間、EN 達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均較對照組縮短，表明該配比方案同樣能夠縮短治療時(shí)間，加速患者康復(fù)。研究證實(shí)短肽蛋白不僅利于腸道吸收，同時(shí)能夠提高肌肉蛋白合成率，增加患者自身蛋白質(zhì)的合成，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，因此觀察組患者EN 達(dá)標(biāo)時(shí)間縮短[20]。但有研究顯示短肽型EN 制劑會(huì)影響患者的血糖水平，因此在該配比方案的使用過程中需要對患者的血糖水平進(jìn)行監(jiān)測，以提高治療的安全性[21]。

綜上所述，與短肽型:整蛋白型=1:1 的EN 配比方案比較，短肽型:整蛋白型=4:1 的EN 配比方案在改善SBI 患者的營養(yǎng)功能、腸黏膜功能及免疫功能方面效果更優(yōu)，同時(shí)能夠提高患者的腸道耐受情況，加速患者康復(fù)。