LTCBDE與ERCP分別聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較：傾向性評分匹配分析

顏喆，祝凱華，張舒龍，陸品相，王麗，羅軒明

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 200031

膽石癥在我國發(fā)病率高，10%～20%的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[1]，隨著微創(chuàng)手術(shù)理念及腹腔鏡、內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，臨床處理主要方案為：腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)；LC+腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)；LC+腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)[2]。目前對于LCBDE與ERCP的療效已有較多研究，但對于LTCBDE與ERCP的比較研究仍存在一定爭議性和局限性，本研究將比較上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院行LTCBDE+LC和ERCP+LC病人的臨床資料，探討兩種治療方法的安全性和近期療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院2016年7月至2021年7月因膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石接受LTCBDE+LC或ERCP+LC的病人。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)膽管結(jié)石數(shù)目≤2枚，結(jié)石最大直徑≤5 mm；(2)膽囊壁厚度≤5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往上腹部手術(shù)史；(2)Mirizzi綜合征；(3)合并膽囊十二指腸瘺；(4)嚴(yán)重的重要臟器功能障礙；(5)開腹手術(shù)治療。本研究經(jīng)上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號：2022科審010號)，病人及家屬均簽署手術(shù)知情同意書。利用傾向性評分的研究方法進行病例匹配，找到與LTCBDE+LC組病例匹配度最高的ERCP+LC組病例，并對兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)進行對比研究，以評價兩種手術(shù)方法的效果差異。其中LTCBDE+LC組共納入30例病人，其中男性18例，女性12例，年齡(53.10±11.74)歲；ERCP+LC組匹配30例病人，其中男性17例，女性13例，年齡(53.05±11.10)歲。

二、手術(shù)方法

LTCBDE+LC組：采用三孔法或四孔法，解剖膽囊三角，結(jié)扎切斷膽囊動脈，游離膽囊管，根據(jù)術(shù)中實際情況處理：(1)纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管直接進入膽總管，用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石后使用組織夾夾閉膽囊管；(2)沿膽囊管縱行切開與膽總管匯合處后使用纖維膽道鏡進入膽總管取石后一期縫合膽總管。

ERCP+LC組：十二指腸鏡常規(guī)插管至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭后插入導(dǎo)絲造影證實進入膽總管后，根據(jù)結(jié)石及十二指腸乳頭情況行切開或小切開，在膽管留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入擴張球囊擴張膽總管下段，在X線透視下插入取石網(wǎng)籃、螺旋網(wǎng)籃等清除結(jié)石，留置鼻膽管引流后立即轉(zhuǎn)入手術(shù)室行LC。

三、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥、檢驗指標(biāo)、術(shù)后住院時間。其中圍手術(shù)期并發(fā)癥包括出血、穿孔、膽瘺、胰腺炎、急性膽管炎、高淀粉酶血癥。

四、術(shù)后隨訪

所有病人均在術(shù)后第3個月行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、超聲檢查評價是否存在結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留及膽管狹窄。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS(24.0版)軟件對臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對于連續(xù)變量符合正態(tài)分布組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類變量結(jié)果采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組傾向性匹配情況

兩組病人臨床特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 傾向性匹配后兩組臨床特征比較

二、圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)治療的病人均無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后僅ERCP+LC組發(fā)生1例術(shù)后高淀粉酶血癥，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，均未發(fā)生出血、穿孔、急性膽管炎、胰腺炎、結(jié)石殘留等并發(fā)癥，兩組在手術(shù)時間、并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月復(fù)查MRCP、超聲檢查均無膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留及膽管狹窄。

實驗室指標(biāo)方面，兩組術(shù)后第1天總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)以及術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 兩組手術(shù)時間及術(shù)后第1天實驗室指標(biāo)、術(shù)后住院時間比較(±s)

討 論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)及快速康復(fù)理念的不斷發(fā)展，LTCBDE及ERCP逐漸應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療中，目前LC+ERCP與LC+LCBDE在膽總管結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等方面沒有顯著差異[3-6]，其中LCBDE+LC治療方案對于高危險膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人優(yōu)于ERCP+LC[7]，但對于LTCBDE+LC與ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的相關(guān)研究較少，治療的選擇性仍存在爭議，主要原因如下：(1)采取LTCBDE+LC治療需膽道鏡通過病人膽囊管實施；膽總管結(jié)石數(shù)目少，能確保一次性取盡避免結(jié)石殘留；(2)采用ERCP+LC治療需要嚴(yán)格場地配合，保證病人行ERCP治療后轉(zhuǎn)入手術(shù)室行LC治療；(3)行ERCP+LC需要有豐富的內(nèi)鏡和腹腔鏡經(jīng)驗的醫(yī)師共同合作實施，臨床開展手術(shù)相對受限。本臨床中心具有合理安全的場地轉(zhuǎn)運方式，亦擁有具有豐富ERCP和腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗的高年資醫(yī)師，能夠?qū)嵭蠰TCBDE+LC和ERCP+LC兩種手術(shù)。

傾向性評分匹配法是通過綜合系列已知的可測量的協(xié)變量來模擬隨機對照試驗的隨機化、提高組間的均衡性，進而降低混雜因素的一種分析策略。觀察性臨床研究中常采用的傾向性評分匹配法是1∶1最鄰近匹配方法[8-9]，由于本臨床中心采用ERCP+LC的樣本量相對較大，可以進行嚴(yán)格的傾向性匹配，有效減少因LTCBDE+LC樣本量少導(dǎo)致的選擇性偏倚，因此采用傾向性評分匹配法評價兩種治療方法在治療膽囊結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石病人中的臨床療效。因此本研究共計30例LTCBDE+LC的病人，納入標(biāo)準(zhǔn)為膽囊管直徑≥5 mm，膽總管結(jié)石數(shù)目≤2枚，膽總管結(jié)石最大直徑≤5 mm，確保膽道鏡能夠有效取盡結(jié)石。

LTCBDE+LC術(shù)式能通過腹腔鏡技術(shù)完成膽囊切除和膽總管探查取石，不僅能夠有效保護Oddi括約肌功能，還能避免放置T管，減少膽瘺、膽管狹窄等手術(shù)風(fēng)險，縮短治療周期，但受限于膽總管寬度、膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)目以及匯入肝外膽管的位置。作者前期研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)膽總管結(jié)石數(shù)目超過3枚時經(jīng)膽道鏡取石難以確保一次性取盡結(jié)石[10]，因此本研究嚴(yán)格選擇，將膽管結(jié)石數(shù)目≤2枚，結(jié)石最大直徑≤5 mm納入本次研究，并由高年資手術(shù)醫(yī)師主刀完成，術(shù)后所有病人均未出現(xiàn)膽瘺、出血等并發(fā)癥，尤其無結(jié)石殘留，確保經(jīng)膽囊管膽總管探查取石治療有效性，與Zerey等[11]報道的“膽囊管直徑<4 mm、結(jié)石直徑>6 mm、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊管匯入部在膽總管后方、膽囊管匯入位置過低均不宜行LTCBDE”理念一致。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管匯合異常，需及時行膽總管切開膽道鏡取石，對于結(jié)石明確取盡的病人可考慮行膽總管一期縫合術(shù)[12]。

目前受結(jié)石數(shù)目、梗阻性黃疸、膽囊炎等多種情況影響，ERCP+LC治療方案臨床上多采用分階段手術(shù)的方式，即先行ERCP取石后行LC治療，但在該模式中的病人需承擔(dān)2次有創(chuàng)治療的風(fēng)險，并且等待LC治療期間膽囊結(jié)石可能再次落入膽總管中。為確保病人手術(shù)安全，ERCP+LC的手術(shù)方法不僅能通過ERCP取膽總管結(jié)石，亦能同時腹腔鏡膽囊切除避免二次手術(shù)，建議ERCP+LC術(shù)后放置鼻膽管引流，在保持ERCP術(shù)后膽管通暢的同時，亦可通過術(shù)后鼻膽管造影檢查排除因LC術(shù)中膽囊結(jié)石可能再次落入膽總管內(nèi)。本次納入的病人隨訪3個月后行MRCP、超聲檢查，均無膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留及膽管狹窄，ERCP+LC術(shù)后僅1例因術(shù)中導(dǎo)絲進入胰管引起一過性高淀粉酶血癥，在禁食、奧曲肽治療3 d后恢復(fù)正常。由于樣本量仍偏少，對于兩組治療方案的術(shù)后并發(fā)癥缺乏更有效的對比，后續(xù)將繼續(xù)收集樣本量進行深度研究分析。

經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石數(shù)目≤2枚且膽總管結(jié)石直徑≤5 mm的病人，兩組手術(shù)方案中結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因如下：(1)采用以上兩種治療方案的病人膽總管結(jié)石數(shù)目為1～2枚，結(jié)石最大直徑≤5 mm，能夠一次性取盡結(jié)石，避免結(jié)石殘留。(2)實施兩種治療方案的高年資醫(yī)師均具擁有豐富臨床經(jīng)驗及外科操作水準(zhǔn)，能把控風(fēng)險。(3)高清晰度的磁共振顯像技術(shù)，利于協(xié)助術(shù)前治療方案的制定。(4)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為本院常見多發(fā)病，外科對圍手術(shù)期處置擁有足夠經(jīng)驗，能夠有效降低風(fēng)險。(5)3D腹腔鏡設(shè)備及4K腹腔鏡設(shè)備等協(xié)助腹腔鏡操作，視野更清晰，有利于腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查治療。

本研究亦存在局限性：(1)樣本量偏少，尤其是行LTCBDE+LC的病人樣本量偏少；(2)目前本院ERCP與LC治療場地不是一體化手術(shù)平臺，建立一體化手術(shù)平臺有利于LC聯(lián)合術(shù)中ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[13]，進行對比分析；(3)本研究采用傾向性評分匹配分析法，選擇性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等進行匹配分析，使兩組之間的比較更加合理，但這種方法只能針對可測量的協(xié)變量產(chǎn)生的混雜影響，無法控制未知協(xié)變量帶來的混雜效應(yīng)[9]，仍然會使結(jié)果產(chǎn)生偏差。

綜上所述，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，在熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)和場地符合條件的前提下，LTCBDE與ERCP聯(lián)合LC均可作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有效的治療方案，可根據(jù)病人的具體情況及醫(yī)療條件選擇合適的手術(shù)方式，但LTCBDE聯(lián)合LC具有避免治療場地轉(zhuǎn)移交接、創(chuàng)傷小、不損傷Oddi括約肌等優(yōu)點，在術(shù)前精準(zhǔn)評估病人的情況下，具有明顯優(yōu)勢，值得推廣。

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