胃癌單枚淋巴結轉(zhuǎn)移的影響因素分析

孟慶彬，李明，黃洋，李棟梁，吳文良，馮燕，盧昕，李志剛，邵永勝

1.武漢市第一醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022；2.浠水縣人民醫(yī)院胃腸外科，湖北 浠水 438299；3.武漢市第一醫(yī)院病理科，湖北 武漢 430022

淋巴結有無轉(zhuǎn)移是影響胃癌病人預后及術后輔助治療決策的重要因素之一[1-4]。單枚淋巴結轉(zhuǎn)移是胃癌根治術后經(jīng)過病理檢查唯一有轉(zhuǎn)移的淋巴結。單枚淋巴結轉(zhuǎn)移作為從無淋巴結轉(zhuǎn)移到多枚淋巴結轉(zhuǎn)移的一種特殊狀態(tài)，臨床上并不少見，但相關文獻報道較少[5-7]。因此，本文回顧性分析胃癌D2根治術后病理證實有單枚淋巴結轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和相關影響因素，并探討其臨床意義。

資料與方法

一、病例選擇

收集2012年1月至2022年6月在武漢市第一醫(yī)院及浠水縣人民醫(yī)院胃腸外科接受D2根治性胃切除術的2 258例原發(fā)性胃癌病例作為可能的研究對象。納入標準：(1)術后組織病理學證實為原發(fā)性胃癌；(2)無新輔助化療或放療；(3)淋巴結檢查數(shù)目≥16枚；(4)經(jīng)手術和術后常規(guī)病理檢查證實只有1枚轉(zhuǎn)移淋巴結或無淋巴結轉(zhuǎn)移；(5)無胃癌既往手術史。該研究已獲得武漢市第一醫(yī)院及浠水縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(批件號：W202012-4和2022-09-1)， 病人或授權直系親屬均已簽署知情同意書。

二、研究方法

回顧性收集納入病例的臨床病理資料，包括：性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分化程度、Lauren組織類型、脈管癌栓和原發(fā)腫瘤的美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)-pTNM分期、淋巴結檢查數(shù)目、淋巴結陽性數(shù)目。腫瘤部位根據(jù)第5版《日本胃癌治療指南》進行分類，分為胃上部癌、胃中部癌和胃下部癌[8]。Lauren組織類型分為腸型和彌漫混合型[9]。所有病例分期根據(jù)AJCC第8版胃癌TNM分期進行[10]。所有胃癌及淋巴結轉(zhuǎn)移情況均由常規(guī)病理HE染色確定。

研究病例包括單枚淋巴結轉(zhuǎn)移和無淋巴結轉(zhuǎn)移，比較兩組病例在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分化程度、Lauren組織類型、脈管癌栓和AJCC-pT分期、淋巴結檢查數(shù)目方面的差異。病人年齡分為<65歲和≥65歲；腫瘤部位分為胃上/中部和胃下部；腫瘤大小分為直徑≤5 cm和直徑>5 cm；淋巴結檢查數(shù)目分為<30枚和≥30枚；腫瘤分化程度分為高、中分化和低分化(包含未分化和印戒細胞癌)；Lauren組織類型分為腸型和彌漫/混合型。

通過單枚淋巴結轉(zhuǎn)移病例數(shù)與接受D2根治性胃切除術的2 258例原發(fā)性胃癌病例相比，計算胃癌單枚淋巴結轉(zhuǎn)移的發(fā)生率；并對單枚淋巴結轉(zhuǎn)移的相關影響因素進行單因素分析及多因素分析。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、胃癌病人的臨床病理特征

2 258例原發(fā)性胃癌病例中，507例無淋巴結轉(zhuǎn)移，1 751例有淋巴結轉(zhuǎn)移，總體淋巴結轉(zhuǎn)移率為77.55%(1 751/2 258)；其中123例1枚淋巴結轉(zhuǎn)移，單枚淋巴結轉(zhuǎn)移率為5.45%(123/2 258)。

按照病例納入標準，本研究共納入接受D2根治性胃切除術的原發(fā)性胃癌病例630例，其中男性419例，女性211例；年齡(58.8±12.1)歲，年齡范圍為32～86歲。

630例胃癌病例共檢查淋巴結20 295枚，每例淋巴結檢查數(shù)目為(32.2±13.7)枚(16～134枚)，其中263例(41.7%)檢查淋巴結數(shù)目≥30枚；630例中，單枚淋巴結轉(zhuǎn)移123例(19.5%)，無淋巴結轉(zhuǎn)移507例(80.5%)。

單枚淋巴結轉(zhuǎn)移與無淋巴結轉(zhuǎn)移病例在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度和Lauren組織類型方面的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，在腫瘤大小、脈管癌栓、AJCC-pT分期和淋巴結檢查數(shù)目方面的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，詳見表1。

表1 單枚淋巴結轉(zhuǎn)移組與無淋巴結轉(zhuǎn)移組病例的臨床病理資料(例)

二、胃癌單枚淋巴結轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析

單因素Logistic分析胃癌單枚淋巴結轉(zhuǎn)移的影響因素，結果顯示：腫瘤大小(P=0.013)、脈管癌栓(P<0.001)、AJCC-pT分期(P<0.001)和淋巴結檢查數(shù)目(≥30枚，P=0.002)與胃癌發(fā)生單枚淋巴結轉(zhuǎn)移顯著相關(表2)。

三、胃癌單枚淋巴結轉(zhuǎn)移危險因素的多因素分析

多因素分析顯示：脈管癌栓(P=0.002)、pT分期(P<0.001)和淋巴結檢查數(shù)目(≥30枚，P=0.027)是胃癌單發(fā)淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(表3)。

表2 胃癌單枚淋巴結轉(zhuǎn)移影響因素的單因素Logistic回歸分析

表3 胃癌單枚淋巴結轉(zhuǎn)移危險因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

一、單枚淋巴結轉(zhuǎn)移的發(fā)生率

淋巴結轉(zhuǎn)移狀況是影響胃癌預后的重要因素[11]。自國際抗癌聯(lián)盟(UICC)/AJCC第5版胃癌TNM分期方案之后，淋巴結轉(zhuǎn)移數(shù)目開始作為pN分期的參數(shù)[12]。單枚淋巴結轉(zhuǎn)移是淋巴結轉(zhuǎn)移從無到有的一種特殊狀態(tài)，是胃癌淋巴結轉(zhuǎn)移病例的一個獨特子集[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌D2根治術后單枚淋巴結轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為5.45%(123/2 258)，與既往文獻報道的5.1%～8.6%一致[6， 13， 15]?？梢?，胃癌單枚淋巴結轉(zhuǎn)移并不少見，值得臨床關注。

二、單枚淋巴結轉(zhuǎn)移的相關影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)，單枚淋巴結轉(zhuǎn)移與病人的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度和Lauren組織類型不相關，與腫瘤大小、脈管癌栓、AJCC-pT分期和淋巴結檢查數(shù)目(≥30枚)顯著相關；多因素分析結果表明，脈管癌栓、pT分期和淋巴結檢查數(shù)目(≥30枚)是胃癌單枚淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

R0切除是胃癌治療的基本原則[3]。一方面，進展期胃癌須行D2胃切除術；另一方面，早期胃癌選擇內(nèi)鏡治療或縮小切除范圍的手術須謹慎，尤其是存在脈管癌栓的病例，有淋巴結轉(zhuǎn)移的風險。1997年UICC公布第5版胃癌TNM分期方案的同時，明確提出胃癌手術要求淋巴結檢查數(shù)目≥16枚[12]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南要求，胃癌手術送檢淋巴結數(shù)目不能少于16枚[16]。本研究納入病例的淋巴結檢查數(shù)目≥16枚，符合國際規(guī)范。

本研究結果顯示，淋巴結檢查數(shù)目≥30枚是胃癌單枚淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。我們過去的系列研究結果發(fā)現(xiàn)，隨著送檢淋巴結數(shù)目的增加，檢出淋巴結轉(zhuǎn)移的數(shù)目增加，pN分期上移[17-19]。有學者提出改進的TNM分期系統(tǒng)，建議將送檢淋巴結數(shù)目提高到至少30枚，以提高胃癌N分期的準確性[20-22]。中國臨床腫瘤學會(CSCO)胃癌診治指南中指出：為了準確地進行AJCC pTNM分期，至少要送檢16枚淋巴結；如果送檢淋巴結數(shù)目大于30枚更有助于準確的病理學分期[2， 23]。因此，建議胃癌D2根治術中統(tǒng)一標準，常規(guī)送檢30枚或更多淋巴結，以準確評估胃癌病人的淋巴結轉(zhuǎn)移狀況，獲取更準確的胃癌分期。

三、單枚淋巴結轉(zhuǎn)移的臨床意義

單枚淋巴結轉(zhuǎn)移與胃癌病人的不良預后密切相關。有文獻[5-6]報道，單枚淋巴結轉(zhuǎn)移胃癌病例的5年累積生存率為62.3%～70%，淋巴結陰性病例的5年累積生存率為83.5%～86%，表明胃癌病例一旦發(fā)生單枚淋巴結轉(zhuǎn)移，術后5年生存率明顯下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌D2根治術后單枚淋巴結轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為5.45%(123/2 258)，其預后與多枚淋巴結轉(zhuǎn)移病例以及淋巴結陰性病例是否存在差異，尚需要進一步的研究來證實。同時，本研究為回顧性分析且研究結果僅僅是基于2個中心的臨床病例，還有待于參考更多中心研究數(shù)據(jù)加以印證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突