護(hù)理人員工作場所欺凌和橫向暴力研究現(xiàn)狀

徐園園，張 慧，孫佳佳，虞曉漪，陳 詩

工作場所欺凌(workplace bullying,WPB)和橫向暴力(horizontal violence，HV)普遍存在于當(dāng)今世界各個(gè)工作領(lǐng)域，已成為越來越受到關(guān)注的國際性的重大公共問題[1]。相關(guān)研究顯示護(hù)士群體更容易受到欺凌傷害，工作場所欺凌和橫向暴力在護(hù)理領(lǐng)域已是一個(gè)嚴(yán)重且普遍的問題[2]。一項(xiàng)研究顯示，對234名新護(hù)士的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)64.8%經(jīng)歷過職場欺凌[3]；Etienne[4]報(bào)告的數(shù)據(jù)為48%；美國470名護(hù)士中，45%認(rèn)為自己在過去的6個(gè)月內(nèi)是職場欺凌的目標(biāo)[5]。我國大陸不同地區(qū)護(hù)士遭受欺凌者為39.59%～53.33%，遭受嚴(yán)重欺凌者為2.05%～4.76%[6-8]。工作場所欺凌和橫向暴力在護(hù)士個(gè)人方面和醫(yī)療組織層面都存在很大的負(fù)面影響，本文將對護(hù)理人員工作場所欺凌研究現(xiàn)狀和干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期提高護(hù)理人員心理韌性和應(yīng)對能力，并給護(hù)理管理者和教育者制定相關(guān)的干預(yù)措施及教育提供參考依據(jù)。

1 工作場所欺凌和橫向暴力概念

研究者常用工作場所欺凌、橫向暴力、欺侮、霸凌、騷擾等表示相關(guān)的概念，這些概念意義相同或相似，有些學(xué)者則認(rèn)為可以相互替換。在國內(nèi)研究中，工作場所欺凌和橫向暴力最常被使用，兩者既有相似又有不同。兩者均指那些重復(fù)的、不受歡迎的、破壞性的行為，工作場所欺凌中欺凌可以是橫向的(發(fā)生在工作場所等級制度中同一級別的個(gè)人之間)，也可以是縱向的(來自工作場所等級制度中不同級別的員工)，而橫向暴力僅指是同一級別的個(gè)人之間發(fā)生的類似行為[9-10]。

1.1 工作場所欺凌 工作場所欺凌是指在工作場所一個(gè)或者多個(gè)個(gè)人針對某個(gè)員工不利的、系統(tǒng)的、重復(fù)的、持續(xù)的冒犯、羞辱、騷擾、排斥等消極行為，這種行為持續(xù)時(shí)間在6個(gè)月以上，至少每周會發(fā)生1次[11]。

1.2 橫向暴力 橫向暴力也稱水平暴力，是醫(yī)院工作場所暴力的一種，是指一個(gè)同事對另一個(gè)同事的攻擊性行為[12]。護(hù)士之間的橫向暴力被定義為護(hù)士之間侵略性、欺凌性、恐嚇性或分裂性的行為，是身體性、語言性或情感性，通過顯性或隱性的方式體現(xiàn)[13]。

2 測量工具

在相關(guān)研究中很多測量工具被應(yīng)用于護(hù)士工作場所欺凌和橫向暴力的測量，負(fù)性行為問卷(the Negative Acts Questionnaire Revised,NAQ-R)因具有較好的信度和效度，被編譯為多種語言版本，在國內(nèi)外的研究中被廣泛應(yīng)用。該問卷由Einarsen等[14]開發(fā)，由3個(gè)維度23個(gè)條目組成，3個(gè)維度分別為與工作相關(guān)的欺負(fù)、與個(gè)人相關(guān)的欺負(fù)、身體威嚇欺負(fù)。該問卷采用Likert 5級計(jì)分法，“從來沒有”“偶爾”“每月都有”“每周都有”“每天都有”分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示受欺負(fù)頻率越高、程度越深，問卷的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87～0.93。中文版的負(fù)性行為問卷由荀洪景等[15]編譯，由3個(gè)因子和23個(gè)條目構(gòu)成，3個(gè)因子分別為個(gè)人相關(guān)負(fù)性行為、工作相關(guān)負(fù)性行為和組織不公。問卷總的Cronbach′s α 系數(shù)為 0.915，折半信度系數(shù)為 0.898，具有較好的信度和效度，被中國護(hù)理學(xué)者廣泛應(yīng)用。

3 工作場所欺凌和橫向暴力的來源、影響及原因

3.1 工作場所欺凌和橫向暴力的來源和表現(xiàn) 護(hù)理領(lǐng)域的工作場所欺凌和橫向暴力往往來源于其他護(hù)士或者其他衛(wèi)生專業(yè)人員，欺凌行為一般分為垂直欺凌和水平欺凌兩個(gè)類別[9]。垂直欺凌行為存在于不同權(quán)力或等級的護(hù)士群體中，是最普遍的欺凌類型，上級為欺凌的主要來源，施暴者大多是管理人員、護(hù)士長、指導(dǎo)老師或醫(yī)生；在水平欺凌或橫向暴力中欺凌和暴力來源往往是受欺負(fù)對象的同等級同事[10,16]。欺凌和暴力形式可分為顯性的和隱性的，隱性暴力的發(fā)生比顯性暴力較多[17]。主要表現(xiàn)為粗魯、居高臨下、諷刺、不尊重和貶低人格，也體現(xiàn)在不公正對待方面，包括不公正的事件、不公平的待遇和公開的羞辱等[10]。在工作方面常表現(xiàn)為不合理的工作要求、不平等工作環(huán)境、工作虐待、缺乏支持、接受強(qiáng)加的意見和觀點(diǎn)等[16]。工作場所欺凌和橫向暴力存在多種形式和表現(xiàn)，甚至很多是隱匿性的，需要護(hù)士提高對欺凌的認(rèn)識，能及時(shí)識別并阻止欺凌行為的發(fā)生，提高應(yīng)對能力。

3.2 工作場所欺凌和橫向暴力的負(fù)面影響

3.2.1 對護(hù)士的影響 遭受過工作場所欺凌和橫向暴力的護(hù)士在生理和心理方面常存在一些負(fù)面影響。生理癥狀包括疲勞、睡眠障礙、腸胃不適、頭痛、背痛、頭暈、高血壓、較高的體重指數(shù)以及慢性病發(fā)病率的增加等[18]。常見的心理反應(yīng)有易怒、焦慮、抑郁、喪失信心、自尊降低等，甚至有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙或自殺傾向等。

3.2.2 對病人的影響 護(hù)士的工作表現(xiàn)和護(hù)患關(guān)系受工作場所欺凌和橫向暴力影響。研究顯示，工作場所欺凌與護(hù)理不良事件及病人的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知存在相關(guān)性，個(gè)人受欺凌經(jīng)歷與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率顯著相關(guān)[19]。可能由于欺凌與職業(yè)倦怠各維度存在正相關(guān)關(guān)系，而護(hù)士職業(yè)倦怠會降低與病人充分溝通的能力和工作效率，對病人護(hù)理質(zhì)量有著不利的影響[20]，如跌倒、壓瘡、感染和護(hù)理事故的發(fā)生。

3.2.3 對組織和護(hù)理行業(yè)的影響 工作場所欺凌和橫向暴力與護(hù)士工作投入不足、曠工和較差績效呈正相關(guān)，它可能會降低組織生產(chǎn)力，提高護(hù)士離職意愿，加速護(hù)理行業(yè)人才的流失[21]。研究顯示，因護(hù)士欺凌行為的經(jīng)常發(fā)生，高達(dá)40%的護(hù)士有離職意愿，30%的新護(hù)士在工作的第1年離職，57%的護(hù)士在工作的第2年離職[22]。在歐洲10個(gè)國家的調(diào)查顯示，33%的護(hù)士打算在未來一年換工作，而9%的護(hù)士打算在未來離開他們的職業(yè)[23]。

綜上所述，工作場所欺凌和橫向暴力的負(fù)面影響范圍較大，給護(hù)士帶來了較大的身心傷害，進(jìn)而影響其護(hù)理工作質(zhì)量，病人安全風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)士離職意愿增加，造成了護(hù)理人才的流失。護(hù)理管理者和教育者應(yīng)積極采取干預(yù)措施，減少欺凌行為的發(fā)生，提高護(hù)士對工作場所欺凌和橫向暴力的應(yīng)對能力。

3.3 工作場所欺凌和橫向暴力發(fā)生的原因 護(hù)士的個(gè)人特征和組織特征與欺凌具有較強(qiáng)的聯(lián)系。個(gè)體因素方面，欺凌受害者往往表現(xiàn)出低自尊、內(nèi)向、消極情緒的個(gè)體特征，常表現(xiàn)為害怕、悲傷或焦慮，這種特征的護(hù)士很容易變成受害者，負(fù)性情緒越高的護(hù)士接觸欺凌的頻率也越高[24]。組織因素方面，工作特征、領(lǐng)導(dǎo)管理、組織文化、人際關(guān)系等因素可能是影響欺凌的原因。消極的工作特征，如工作負(fù)荷過重、工作時(shí)間過長等可增加欺凌的概率[25]。Budin等[26]研究顯示，遭受高水平欺凌的護(hù)士報(bào)告的工作量和組織約束顯著增加，工作控制和晉升機(jī)會顯著減少。大量研究認(rèn)為護(hù)理管理者是工作場所欺凌和橫向暴力的關(guān)鍵因素，對欺凌行為的發(fā)展和維持有重要影響。Laschinger等[27]在一項(xiàng)針對加拿大應(yīng)屆畢業(yè)生護(hù)士的研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)力與護(hù)士對工作場所欺凌的報(bào)告呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)組織成員感到上級是公平的和支持的，職場欺凌就相當(dāng)少見，當(dāng)組織文化默許或支持欺凌行為時(shí)，威權(quán)主義、專制主義或放任主義文化就會助長欺凌[28]。欺凌行為也與小團(tuán)體的存在呈正相關(guān)，這與單位內(nèi)部的集體意識、價(jià)值觀、溝通、領(lǐng)導(dǎo)支持有密切聯(lián)系[25]。影響護(hù)士工作場所欺凌和橫向暴力的因素眾多，提高護(hù)士心理韌性、規(guī)范護(hù)理管理者行為、建立健康和諧的組織文化和人際關(guān)系是減少和避免欺凌行為的有效措施。

4 工作場所欺凌和橫向暴力的干預(yù)措施

4.1 教育和認(rèn)知演練 工作場所欺凌和橫向暴力對象更傾向于實(shí)習(xí)護(hù)士和低年資護(hù)士。在對澳大利亞和英國護(hù)理專業(yè)學(xué)生的調(diào)查中顯示遭受欺凌的比率分別為50.1%和35.5%[10]，高堅(jiān)韌性、高耐受力、有能力的護(hù)生能更有效、更勝任地解決欺凌問題。通過開發(fā)相關(guān)課程進(jìn)行教育干預(yù)，使護(hù)生獲得相關(guān)的知識和心理資源，以提高護(hù)生對欺凌的認(rèn)知意識、心理韌性和有效應(yīng)對的能力[29]。認(rèn)知預(yù)演是一種行為技巧，通過情景模擬練習(xí)應(yīng)對欺凌的技巧，也是一種建立信心和積極思考的心理重組工具。Stagg等[30]向護(hù)士提供了10個(gè)工作場所欺凌情景的認(rèn)知預(yù)演，提高了護(hù)士對工作場所欺凌的認(rèn)識以及應(yīng)對信心。其在使用認(rèn)知預(yù)演的研究中發(fā)現(xiàn)至少一半的護(hù)士能夠識別出欺凌行為，70%的人在認(rèn)知預(yù)演干預(yù)后改變了他們的行為[31]。另一研究發(fā)現(xiàn)在認(rèn)知演練中護(hù)士人際關(guān)系得到改善，離職意愿降低[32]。情景模擬演練是一種教學(xué)模式，在醫(yī)院和護(hù)理院校得到了廣泛的應(yīng)用，目前，主要用于病例的護(hù)理演練及教學(xué)，鮮少應(yīng)用于團(tuán)隊(duì)建設(shè)和心理輔導(dǎo)，護(hù)理管理者和教育者可多開展此類活動(dòng)，讓護(hù)士置身其中，更深刻地理解工作場所欺凌和橫向暴力，提高其應(yīng)對的能力。

4.2 組織和政策支持 當(dāng)個(gè)體處于壓力之下時(shí)，社會支持具有緩沖和保護(hù)作用，創(chuàng)建多樣化、支持性的工作文化有助于減少職場暴力和職場不文明行為，有效的溝通可以減少欺凌的發(fā)生率[33]。對護(hù)士進(jìn)行結(jié)構(gòu)授權(quán)，充分發(fā)展他們的實(shí)踐能力，結(jié)構(gòu)授權(quán)程度越高，工作滿意度增加，可減少護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部暴力事件的發(fā)生[34]。政策可以作為手段來約束欺凌和暴力行為，減少護(hù)士工作場所欺凌和橫向暴力的發(fā)生。國際護(hù)士理事會已經(jīng)認(rèn)識到工作場所負(fù)面行為的潛在嚴(yán)重性[5]，并在《護(hù)士職業(yè)道德準(zhǔn)則》中強(qiáng)調(diào)護(hù)士應(yīng)在護(hù)理及其他領(lǐng)域與同事保持協(xié)作和尊重的關(guān)系，反對職場的橫向暴力行為[22]。美國的《健康工作場所法案》[35]以及2019年韓國頒布的《工作場所反欺凌法》[36]旨在保護(hù)遭受欺凌和暴力的人員，解決職場中的欺凌問題。研究顯示，在法案頒布后護(hù)理團(tuán)隊(duì)文化的改變和工作環(huán)境的改善可以帶來更積極的結(jié)果[36]。目前，我國在護(hù)理領(lǐng)域還未有相關(guān)的政策、法規(guī)，需要護(hù)理管理者和政策制定部門多關(guān)注，通過制定法律法規(guī)來約束暴力和欺凌行為，創(chuàng)建健康的工作環(huán)境。

5 啟示與展望

5.1 亟待構(gòu)建系統(tǒng)的干預(yù)體系 關(guān)于工作場所欺凌和橫向暴力的研究中，國外研究已經(jīng)趨于成熟，包括原因、來源、受欺凌人群、負(fù)面影響、干預(yù)措施等，得到了廣泛人群的關(guān)注，相關(guān)的政策法規(guī)也相繼出臺。目前，我國的研究大部分屬于調(diào)查研究，干預(yù)研究極少，缺乏完善的干預(yù)方案，亟需構(gòu)建系統(tǒng)的干預(yù)體系。國內(nèi)外研究中，多數(shù)以臨床護(hù)士為研究對象，對實(shí)習(xí)護(hù)生的研究較少，而實(shí)習(xí)護(hù)生卻最容易成為欺凌對象，我國護(hù)理院校并未開展欺凌教育，亟需盡快構(gòu)建相關(guān)課程，通過教育干預(yù)的護(hù)生更能積極地應(yīng)對工作場所欺凌和暴力，遭受欺凌的概率相對較低[29]。早期主動(dòng)推行欺凌教育，護(hù)生盡早對工作場所欺凌和橫向暴力有充分的認(rèn)識和心理準(zhǔn)備，提高心理韌性，對避免成為欺凌對象有著積極的作用。教育者需根據(jù)學(xué)生特點(diǎn)，以學(xué)生為中心，實(shí)施正確的教育策略，教會護(hù)生識別欺凌和暴力行為以及溝通和反欺凌技巧，并給予全方面的支持。

5.2 建設(shè)積極的組織支持系統(tǒng) 健康的組織文化、良好的溝通、組織和同伴的支持有利于減少職場欺凌和橫向暴力行為的發(fā)生[37]，創(chuàng)建健康的工作環(huán)境有利于團(tuán)隊(duì)成員的健康發(fā)展。護(hù)理團(tuán)隊(duì)特別是領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)積極營造良好的工作氛圍，定期開展活動(dòng)，組織護(hù)士進(jìn)行欺凌相關(guān)的學(xué)習(xí)、認(rèn)知預(yù)演、沙龍等，護(hù)士之間進(jìn)行互動(dòng)、演練、討論，激發(fā)其同理心及解決欺凌的信心，進(jìn)而增強(qiáng)護(hù)士對工作場所欺凌和橫向暴力的認(rèn)知，減少欺凌行為的發(fā)生。對欺凌采取“零容忍”政策，建立健全的政策和上報(bào)、調(diào)查、處理流程，規(guī)范護(hù)士行為，創(chuàng)建健康和諧的工作環(huán)境，在欺凌發(fā)生時(shí)不管是遭受者還是目睹者都能夠勇敢面對和主動(dòng)上報(bào)。護(hù)理管理者應(yīng)公平公正對待每位成員，并有能力及時(shí)識別和處理欺凌事件，適當(dāng)授權(quán)以提高護(hù)士的主觀能動(dòng)性和自我效能感，進(jìn)而提高應(yīng)對欺凌的能力。