急診疼痛評(píng)估工具的研究進(jìn)展

李艾華，周 紅，耿 敬

疼痛是一種復(fù)雜的主觀體驗(yàn)，與疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有著密切的聯(lián)系，被列為第五生命體征[1]。疼痛是急診科病人就診的常見原因及伴隨癥狀，約60%的病人因?yàn)樘弁醇痹\就醫(yī)[2-3]。國際疼痛學(xué)會(huì)提出免除疼痛是病人的基本權(quán)利，是醫(yī)務(wù)人員的基本義務(wù)和神圣職責(zé)[4]。由于急診病人病程急、病因復(fù)雜、病情變化快，急診醫(yī)護(hù)人員往往優(yōu)先治療原發(fā)疾病，忽略了病人的疼痛體征。目前，國內(nèi)46.5%的急診醫(yī)護(hù)人員未運(yùn)用疼痛評(píng)估工具對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估[5]，僅有6.9%的急診護(hù)士使用疼痛評(píng)估工具對(duì)每個(gè)急診病人開展疼痛評(píng)估[6]。急診科使用疼痛評(píng)估工具進(jìn)行疼痛評(píng)估并不普遍，急診疼痛評(píng)估全面不足，這常使急診病人處于疼痛的應(yīng)激環(huán)境中，既帶來了極大的身體精神痛苦，又對(duì)其功能狀態(tài)、病情發(fā)展、預(yù)后及護(hù)理滿意度產(chǎn)生深遠(yuǎn)的負(fù)面影響[7]?，F(xiàn)對(duì)急診疼痛評(píng)估工具進(jìn)行綜述，以期為提高急診疼痛評(píng)估提供科學(xué)依據(jù),指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 自我報(bào)告型疼痛評(píng)估工具

該類工具是醫(yī)護(hù)人員通過會(huì)談、日記、問卷調(diào)查等形式收集病人反映的疼痛信息以評(píng)估疼痛。疼痛是主觀感受，疼痛評(píng)估仍然要遵循病人自我報(bào)告的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有交流能力的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在尊重病人疼痛主訴的情況下進(jìn)一步評(píng)估病人主體感受的疼痛[8]。

1.1 自我報(bào)告型單維量表 單維量表從單一維度評(píng)估疼痛，多側(cè)重于測量疼痛強(qiáng)度以評(píng)估疼痛的劇烈程度，主要有視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)、數(shù)字評(píng)定量表(Number Rating Scale,NRS)、語言評(píng)定量表、面部表情疼痛量表、顏色模擬評(píng)估法、長海痛尺、五指法等。國內(nèi)外急診部門最常用VAS、NRS、面部表情疼痛量表-修訂版(Faces Pain Scale-Revised,FPS-R)評(píng)估急診疼痛[9]。

工具的介紹及應(yīng)用：VAS是一條水平或垂直的10 cm長的直線，不做任何劃分，僅在直線的兩端分別注明“不痛”和“劇痛”，病人根據(jù)自己感受的疼痛程度在直線上做標(biāo)記。NRS是在VAS的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，由0～10共11個(gè)數(shù)字組成，分別代表不同程度的疼痛，病人指向的數(shù)值即反映疼痛的強(qiáng)度，評(píng)分越高疼痛越劇烈。FPS-R由6個(gè)不同的面部表情臉譜圖(快樂至哭泣)組成，每個(gè)臉譜圖均附有相應(yīng)的分值以量化疼痛強(qiáng)度，病人根據(jù)其疼痛程度指向相應(yīng)的臉譜圖。大量研究證明，這3種量表均有較好的信效度及關(guān)聯(lián)性，均能有效評(píng)估病人的疼痛程度[10]。NRS和VAS非常適合評(píng)估成人急性疼痛，二者關(guān)聯(lián)性高，相關(guān)系數(shù)是0.86～0.95[11-12]，可以互換使用，受文化差異影響，我國疼痛專家推薦首選VAS，國外則以NRS為疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。但在急診科的實(shí)際應(yīng)用中，NRS較VAS更具優(yōu)勢，VAS操作時(shí)需要病人理解，用感知覺和運(yùn)動(dòng)能力繪制標(biāo)記線，受文化程度、感知覺、運(yùn)動(dòng)功能等多重因素影響[14]；而NRS分類清晰直觀，不受文化程度影響，且準(zhǔn)確度高、操作更簡便，更受病人和醫(yī)護(hù)人員的喜歡[15]，國內(nèi)約90%的急診醫(yī)護(hù)人員使用NRS評(píng)估病人的疼痛程度[16]。FPS-R直觀易理解，不需要閱讀或?qū)懽髂芰?，是評(píng)估兒童和認(rèn)知障礙老年病人疼痛強(qiáng)度的最佳方式[17-18]，國內(nèi)約20%的急診醫(yī)護(hù)人員通過面部表情判斷病人的疼痛程度[16]。

單維工具雖簡便靈活、快速易操作，但主觀性強(qiáng)，只測量了疼痛強(qiáng)度單個(gè)維度，相對(duì)于復(fù)雜的疼痛體驗(yàn)，尤其是病因不明、病情復(fù)雜的急診疼痛，不能全面捕捉疼痛，甚至在預(yù)測病情變化和指導(dǎo)疼痛干預(yù)上出現(xiàn)了一些負(fù)面的結(jié)果。Schiavenato等[19]提出通過單維疼痛評(píng)估工具測量的疼痛強(qiáng)度可能無法真實(shí)反映疼痛體驗(yàn)，有的病人會(huì)夸大疼痛強(qiáng)度以獲得醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注并要求盡早采取干預(yù)措施；有的病人會(huì)縮小疼痛強(qiáng)度以避免治療的副作用。王云霞等[20]研究急診護(hù)士使用NRS評(píng)估急診疼痛病人的疼痛強(qiáng)度與病人自我評(píng)估的差異性比較，結(jié)果顯示：護(hù)士評(píng)分明顯低于病人自評(píng)評(píng)分。Pasero等[21]提出依據(jù)測量疼痛強(qiáng)度的疼痛評(píng)估在指導(dǎo)疼痛藥物治療上已出現(xiàn)阿片類藥物濫用危機(jī)。因此，單維工具評(píng)估疼痛時(shí)存在一定的片面性和局限性，急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人疼痛病情和實(shí)際情況合理靈活選用，對(duì)診斷已明確的單純性疼痛疾病或僅需測量病人疼痛強(qiáng)度時(shí)，可用單維量表快速評(píng)估；但對(duì)診斷不明、病因復(fù)雜的疼痛疾病或需評(píng)估疼痛對(duì)病人生理、心理、社會(huì)等多方面的影響時(shí)需聯(lián)合其他評(píng)估工具進(jìn)行全面評(píng)估。

1.2 自我報(bào)告型多維量表 多維量表是從兩個(gè)及以上的維度通過言語、生理、行為等多個(gè)指標(biāo)多層面評(píng)估疼痛，評(píng)估的內(nèi)容更全面，更能真實(shí)反映疼痛對(duì)人的整體多方面的影響,主要有McGill疼痛問卷、簡明疼痛量表、CAPA(Clinically Aligned Pain Assessment)等，臨床中多用于慢性疼痛或特異性疼痛(如癌性疼痛)的評(píng)估，應(yīng)用于急診疼痛評(píng)估的報(bào)道少。CAPA是一種創(chuàng)新型多維工具，國外多項(xiàng)研究顯示該工具在評(píng)估急性疼痛的全面性、有效性及病人滿意度等方面均表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景，是NRS的可替代方案，為急診疼痛評(píng)估工具的選擇提供了一種方向。

工具的介紹及應(yīng)用：CAPA是2012年美國猶他大學(xué)開發(fā)并試用的一種疼痛評(píng)估工具，從舒適度、疼痛變化、疼痛控制、功能和睡眠5個(gè)維度評(píng)估疼痛對(duì)病人的影響，操作時(shí)醫(yī)護(hù)人員分別從每個(gè)維度的主題引出問題，與病人展開對(duì)話，全程沒有固定的對(duì)話腳本，在自然的溝通過程中收集疼痛信息，醫(yī)護(hù)人員不提供選項(xiàng)和答案，病人也不用評(píng)價(jià)對(duì)話內(nèi)容，答案在對(duì)話中浮現(xiàn)，然后醫(yī)護(hù)人員對(duì)收集的信息進(jìn)行編碼和記錄[22]。Topham等[23]在醫(yī)院試點(diǎn)項(xiàng)目中(包括急診部門)研究CAPA與NRS評(píng)估成人疼痛的差異性，結(jié)果顯示護(hù)士和病人都強(qiáng)烈偏愛CAPA，護(hù)士偏愛CAPA與NRS比可達(dá)3∶1，病人滿意度從18%上升到95%，CAPA是NRS的可替代方案。Julia等[24]在急癥照護(hù)醫(yī)院進(jìn)一步定性研究CAPA與NRS的差異，結(jié)果顯示在收集疼痛信息、評(píng)估疼痛的有效性和滿意度上，CAPA都優(yōu)于NRS，主要的差異體現(xiàn)在評(píng)估時(shí)間上，CAPA評(píng)估時(shí)間平均約5 min，NRS不足1 min，CAPA總體而言不耗時(shí)，但增進(jìn)了護(hù)患溝通，體現(xiàn)了人本意識(shí)，醫(yī)護(hù)人員能更好地全面評(píng)估病人疼痛并制定正確的干預(yù)措施，推薦CAPA用于急診病人的急慢性疼痛體驗(yàn)的支持性評(píng)估。McDaniel等[25]研究中報(bào)道了CAPA的評(píng)定者間信度為89.5%，內(nèi)容效度88.3%，未報(bào)道其他信效度情況。該工具缺乏一套評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)即如何將病人的答案轉(zhuǎn)換為數(shù)字，進(jìn)而無法客觀檢驗(yàn)其穩(wěn)定性、內(nèi)在一致性和精確度。且CAPA是通過開放式溝通收集疼痛信息，語言、文化等因素以及如何培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范使用都需進(jìn)一步研究。

疼痛是一種生物-心理-社會(huì)的復(fù)雜體驗(yàn)，醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)病人的自我疼痛報(bào)告時(shí)應(yīng)充分考慮影響人的生物、心理、社會(huì)、精神、文化等因素，以人為本、多方位、全面評(píng)估疼痛[26]。多維量表能從多個(gè)方面捕捉復(fù)雜的疼痛體驗(yàn)，有利于全面評(píng)估疼痛，指導(dǎo)疼痛干預(yù)，但操作費(fèi)時(shí)，理解度高，急診科應(yīng)用報(bào)道少，需要急診醫(yī)護(hù)人員不斷探索多維量表與我國急診模式的契合方式，積極開展多維量表在急診科的應(yīng)用實(shí)踐。

2 觀察型疼痛評(píng)估工具

該類工具是醫(yī)護(hù)人員通過觀察一系列由疼痛所引發(fā)的行為或生理指征的改變評(píng)估疼痛，能較客觀地推斷病人的主觀疼痛感受，適用于不能自我報(bào)告疼痛的病人。目前，該類工具多應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、兒科、新生兒等科室，急診科的應(yīng)用報(bào)道少，但對(duì)急診疼痛病人中的特殊群體具有一定的借鑒意義。

2.1 危重癥病人疼痛評(píng)估工具 危重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)從面部表情、動(dòng)作、肌張力、機(jī)械通氣順應(yīng)性(插管)/發(fā)聲(非插管)等4個(gè)方面評(píng)估疼痛，每個(gè)條目0～2分，總分為0～8分，其中0～2分為無或輕度疼痛，3～5分為中度疼痛，6～8分為嚴(yán)重疼痛。研究顯示CPOT具有良好的信效度[27]，陳杰等[28]研究中文版CPOT應(yīng)用于成人非氣管插管病人，Cronbach′s α系數(shù)為0.90,評(píng)定者間信度為0.86～0.99,中文版CPOT評(píng)分與NRS的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.96，適用于中國文化背景下的非氣管插管病人的疼痛評(píng)估。陶然[29]研究中文版CPOT應(yīng)用于成人機(jī)械通氣病人，Cronbach′s α系數(shù)為0.84，重測信度為0.90，評(píng)定者間信度為0.86，內(nèi)容效度為1，可用于無主訴能力機(jī)械通氣病人的疼痛評(píng)估。王宏琴等[30]研究中文版CPOT應(yīng)用于機(jī)械通氣患兒(≤8歲，新生兒除外)，結(jié)果顯示能有效評(píng)估8歲及以下年齡的氣管插管帶管及拔管狀態(tài)下危重患兒的疼痛程度。因此，中文版CPOT對(duì)成人及兒童危重癥病人的疼痛評(píng)估均有很高的應(yīng)用價(jià)值，已在ICU廣泛使用。目前，CPOT被美國疼痛管理學(xué)會(huì)、重癥學(xué)會(huì)以及中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南推薦應(yīng)用于危重癥病人的疼痛評(píng)估[31]。

2.2 兒童疼痛評(píng)估工具 兒童疼痛行為量表(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability,FLACC)從面部表情、腿部活動(dòng)、軀體活動(dòng)度、哭鬧程度、可安慰度5個(gè)方面評(píng)估兒童疼痛，每個(gè)條目0～2分，總分0～10分，其中0～3分為無或輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。研究顯示FLACC量表評(píng)估0～18歲或有智力障礙兒童的疼痛均有良好的信效度[32]。Crellin等[33]研究FLACC量表、改良行為疼痛量表和觀察者視覺模擬量表對(duì)急診科100名經(jīng)歷疼痛的嬰幼兒進(jìn)行疼痛評(píng)估，結(jié)果顯示FLACC評(píng)分的敏感性(94.9%)和特異性(72.5%)最高，適用于急診科嬰幼兒的疼痛評(píng)估。

2.3 認(rèn)知障礙老年病人疼痛評(píng)估量表(Pain Assessment in Advanced Dementia Scale，PAINAD) PAINAD從面部表情、負(fù)面的聲音表達(dá)、身體語言、呼吸、可安撫程度等5個(gè)方面評(píng)估晚期老年癡呆病人的疼痛，每個(gè)條目0～2分，總分0～10分，分值越大，疼痛越劇烈。Fry等[34]將該量表用于急診科有認(rèn)知障礙老年病人的疼痛評(píng)估，Cronbach′s α系數(shù)為0.80，表現(xiàn)出良好的可靠性，且評(píng)估時(shí)間不足5 min，是急診科認(rèn)知障礙老年病人疼痛評(píng)估的有效工具。

3 生物醫(yī)學(xué)測量評(píng)估工具

該類工具是醫(yī)護(hù)人員使用儀器設(shè)備和先進(jìn)的技術(shù)手段測量病人的生理指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以客觀推斷病人主觀感知的疼痛，適用于不能自我報(bào)告疼痛的病人。疼痛可以影響機(jī)體的自主神經(jīng)系統(tǒng)從而引發(fā)一系列自主調(diào)節(jié)活動(dòng)的生理反應(yīng)，如心率增快、血壓升高、呼吸加快、肌肉緊張甚至休克等，已被證實(shí)能反映疼痛存在的生理參數(shù)包括呼吸頻率、血壓、心率、心率變異性、皮膚電活動(dòng)和肌肉電活動(dòng)，且多個(gè)參數(shù)組合可以區(qū)分不同程度的疼痛水平[35-36]。

3.1 基于信息技術(shù)的電子疼痛評(píng)估工具 隨著信息技術(shù)和移動(dòng)智能終端的發(fā)展與普及，物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等新一代信息技術(shù)不斷應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域[37]，越來越多的研究者使用移動(dòng)智能設(shè)備和計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序，利用傳感和信息處理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)捕捉、收集和分析疼痛的生理指標(biāo)信號(hào)客觀評(píng)估疼痛，以提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性[38]。智能手機(jī)、平板電腦等無線移動(dòng)設(shè)備可以輕松實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)收集和分析疼痛數(shù)據(jù)，是臨床中常用的電子疼痛評(píng)估工具[39]。智能眼鏡、智能手表、智能手環(huán)等可穿戴設(shè)備因設(shè)計(jì)精致小巧、攜帶輕便、處理高效等特點(diǎn)成為研究者用于疼痛評(píng)估的另一個(gè)熱點(diǎn)工具[40]。Johnson等[41]使用可穿戴設(shè)備(微軟Band 2)測量并收集27例急診疼痛成年病人的疼痛生理數(shù)據(jù)，通過移動(dòng)健康應(yīng)用程序預(yù)測疼痛評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)誤差為1.43，觀測值和預(yù)測值之間的相關(guān)性為0.71，證實(shí)了可穿戴設(shè)備聯(lián)合移動(dòng)健康應(yīng)用程序評(píng)估急性疼痛的可行性和有效性?；谛畔⒓夹g(shù)研發(fā)適用于臨床的電子疼痛評(píng)估工具已成為一個(gè)趨勢，這為急診科實(shí)現(xiàn)快捷高效的疼痛評(píng)估具有劃時(shí)代的意義，但還需克服一系列如技術(shù)、資金、管理等難題。另外，采集病人的醫(yī)療信息安全和隱私也是不容忽視的問題。

3.2 改良早期預(yù)警評(píng)分(Modified Early Warning Score,MEWS) MEWS是根據(jù)心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識(shí)5項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～3分，總分15分。MEWS對(duì)急診病人的病情評(píng)估、危重癥的早期識(shí)別和預(yù)測不良事件的發(fā)生有很大優(yōu)勢的指導(dǎo)作用[42]。因操作簡單，便于觀察，且適合我國急診工作模式，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可其在急診科的應(yīng)用價(jià)值[43]。方婷婷等[44]研究MEWS在急診胸痛病人中的應(yīng)用，結(jié)果顯示MEWS對(duì)急診胸痛病人尤其是高風(fēng)險(xiǎn)者(如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等)的疼痛識(shí)別靈敏度和特異度低。有學(xué)者將MEWS進(jìn)行改良校正，潘璐意等[45]在MEWS基礎(chǔ)上用SpO2替換呼吸頻率指標(biāo),并結(jié)合心電圖、休克指數(shù)構(gòu)建了校正MEWS評(píng)分系統(tǒng),當(dāng)評(píng)分>9分時(shí)能預(yù)警急診護(hù)士及早關(guān)注疼痛并有效識(shí)別胸痛高危病人，指導(dǎo)第一時(shí)間采取干預(yù)措施。也有學(xué)者將MEWS與疼痛評(píng)估工具聯(lián)合使用，鄭艷等[46]將MEWS與VAS聯(lián)合應(yīng)用于急診留觀急性疼痛病人中，結(jié)果顯示MEWS結(jié)合VAS有利于急診護(hù)士對(duì)急診留觀急性疼痛病人進(jìn)行疼痛評(píng)估及病情判斷，提高了危重癥的早期識(shí)別率，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。王蕾等[47]將MEWS與NRS聯(lián)合應(yīng)用于急診分級(jí)分診中，MEWS聯(lián)合NRS評(píng)估急診疼痛病人時(shí)，既能評(píng)估病人的疼痛程度，尤其是NRS>7分時(shí)，增加了急診護(hù)士對(duì)病人疼痛和病情的關(guān)注度，體現(xiàn)了人文關(guān)懷的醫(yī)療理念，提高了護(hù)理滿意度；又能識(shí)別病情的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)正確的分級(jí)分診，提高了分診正確率。

3.3 英國國家早期預(yù)警評(píng)分 2012年英國皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)制定了統(tǒng)一的國家早期預(yù)警評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(National Early Warning Score,NEWS)，在MEWS的基礎(chǔ)上加入了血氧飽和度和吸氧情況，并改良了不同參數(shù)的賦值，在英國及英聯(lián)邦國家廣泛應(yīng)用且得到大多數(shù)急診部門的認(rèn)可[48]。多個(gè)研究顯示NEWS預(yù)測效能優(yōu)于MEWS，更適合急診科快速評(píng)估急診病人的病情和預(yù)后，且NEWS的敏感性和特異性比MEWS高[49-50]。劉芳艷等[51]研究顯示急性心肌梗死老年病人在NEWS<7分的低危情況下仍出現(xiàn)死亡的情況，顯示出NEWS同MEWS一樣的局限性，即對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)急性疼痛病人的疼痛辨識(shí)度不高，因此需將NEWS進(jìn)行改良或聯(lián)合疼痛評(píng)估工具對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)急性疼痛病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，其應(yīng)用效果需開展臨床實(shí)踐進(jìn)行檢驗(yàn)。

4 小結(jié)

急診疼痛評(píng)估直接影響病人的病情判斷、疼痛管理和護(hù)理質(zhì)量，合適有效的疼痛評(píng)估工具是疼痛評(píng)估的“助推器”，急診科應(yīng)多開展疼痛管理的知識(shí)和技能培訓(xùn)及應(yīng)用實(shí)踐，積極探索并選用與急診模式相適應(yīng)的疼痛評(píng)估工具，為規(guī)范急診科疼痛管理提供依據(jù)。