乳頭狀腎細(xì)胞癌臨床病理特征及分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展

周露婷，楊曉群，李傳應(yīng)，王朝夫

腎細(xì)胞癌是指發(fā)生于腎小管上皮的惡性腫瘤，其是包含多種類型的一組異質(zhì)性腫瘤，每種類型具有其獨(dú)特的組織學(xué)特征、分子遺傳學(xué)特征及臨床過程。WHO(2016)泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤中包含12種惡性腎細(xì)胞癌類型及2種交界性腎腫瘤，其中乳頭狀腎細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma, PRCC)是指具有乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌，約占腎上皮源性腫瘤的18.5%[1-2]。該文現(xiàn)就PRCC的臨床病理特征、分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展及少見組織學(xué)亞型等進(jìn)行綜述。

1 PRCC臨床病理特征

PRCC起源于腎近曲小管和遠(yuǎn)曲小管的上皮細(xì)胞，生長方式以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，乳頭軸心為纖維血管組織，大多數(shù)PRCC為散發(fā)性，也有一些發(fā)生在遺傳性腎細(xì)胞癌家族成員中，遺傳性PRCC多以位于7q31的MET基因突變?yōu)樘卣?，并易發(fā)生多發(fā)性雙側(cè)乳頭狀腎腫瘤[3]，PRCC具有其獨(dú)特的臨床病理特征[4]。

1.1 臨床表現(xiàn)及大體特征PRCC患者年齡及性別分布與透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌相似，平均發(fā)病年齡59～63歲，男性多發(fā)，男女比約2.4∶1。PRCC無特定的發(fā)病原因，較常見于終末期腎病、伴瘢痕或獲得性囊性疾病患者。PRCC發(fā)生在腎皮質(zhì)，可以是單灶或多灶，多發(fā)性PRCC可能與腎瘢痕形成有關(guān)。當(dāng)腫瘤表現(xiàn)為多發(fā)或雙側(cè)的情況下，應(yīng)考慮到遺傳性PRCC相關(guān)綜合征的可能。在臨床表現(xiàn)上，PRCC與其它腎細(xì)胞癌相似，5%～10%的患者表現(xiàn)為腹部腫塊、腹痛及血尿；比透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌更易發(fā)生缺血性壞死及自發(fā)性出血，約50%患者無癥狀，僅在檢查中偶然發(fā)現(xiàn)腫塊。

PRCC手術(shù)標(biāo)本通常表現(xiàn)為界限清楚的、具有假包膜的腫塊，腫物直徑2～7 cm[5-6]，切面顏色由于腫瘤內(nèi)出血程度的不同而表現(xiàn)為灰黃～灰紅色或深棕色，腫瘤組織質(zhì)脆、易碎，腫瘤較大時(shí)多出現(xiàn)出血壞死、囊性變及纖維化。

1.2 病理特征在組織形態(tài)上，PRCC主要表現(xiàn)為由纖細(xì)的纖維血管軸心形成的乳頭組成，乳頭主要由單層細(xì)胞排列，也可呈假復(fù)層，多伴泡沫狀巨噬細(xì)胞和沙粒體。有些PRCC主要表現(xiàn)為管狀形態(tài)，或乳頭緊密排列，呈實(shí)性外觀，或乳頭呈平行排列，呈梁狀外觀。多數(shù)PRCC以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，部分呈實(shí)性、管狀或囊狀結(jié)構(gòu)等，少見乳頭狀結(jié)構(gòu)，此時(shí)應(yīng)注意觀察腫瘤的全部組織學(xué)結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)泡沫狀組織細(xì)胞是PRCC診斷的重要組織學(xué)線索。乳頭狀結(jié)構(gòu)并不是PRCC所特有，很多其它類型的腎細(xì)胞癌也可表現(xiàn)為乳頭狀結(jié)構(gòu)，如MIT家族易位性腎細(xì)胞癌、遺傳性平滑肌瘤病腎細(xì)胞癌綜合征相關(guān)性腎細(xì)胞癌、集合管癌及黏液性管狀和梭形細(xì)胞癌等，應(yīng)注意當(dāng)這些類型腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為乳頭狀結(jié)構(gòu)時(shí)不應(yīng)診斷為PRCC。約5%的PRCC存在肉瘤樣改變。

由于PRCC組織形態(tài)學(xué)上的異質(zhì)性，1997年Delahunt等[7]根據(jù)PRCC形態(tài)學(xué)、免疫表型、臨床病理分期及患者生存期等的研究將PRCC分為兩種亞型(1型和2型)。1型PRCC具有典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈單層排列，細(xì)胞核低級別，核仁不明顯，具有淡染的胞質(zhì)；2型PRCC細(xì)胞多呈假復(fù)層排列，核仁較明顯，細(xì)胞具有豐富的嗜酸性胞質(zhì)。

越來越多的研究表明2型PRCC不能作為一個(gè)單獨(dú)的亞型，可能是由于多種分子遺傳學(xué)背景不同的亞型構(gòu)成。關(guān)于PRCC的形態(tài)學(xué)分類目前仍有爭議，通過形態(tài)學(xué)有時(shí)較難將兩種亞型完全區(qū)分。有研究表明行MUC1免疫組化染色可能有助于區(qū)分1型和2型PRCC，1型PRCC中MUC1呈陽性，而2型PRCC中MUC1多呈陰性[8]，然而這一發(fā)現(xiàn)并沒有得到更多研究的證實(shí)。Saleeb等[9]研究提出：近一半的PRCC病例不能完全符合1型和2型PRCC中的某一亞型，他們提出將PRCC分為四種亞型，即PRCC1、PRCC2、PRCC3和PRCC4亞型。這四種亞型具有獨(dú)特的臨床特征，雖然在組織學(xué)上有重疊，但通過免疫組化標(biāo)記ABCC2、CA9及GATA3可以將四者區(qū)分，PRCC1亞型細(xì)胞中等大小，胞質(zhì)量少，嗜堿，核仁不明顯，預(yù)后較好，ABCC2、CA9及GATA3均陰性；PRCC2亞型細(xì)胞較大，胞質(zhì)豐富，嗜酸，核仁突出，預(yù)后最差，ABCC2呈彌漫強(qiáng)陽性，CA9呈核周點(diǎn)狀陽性；PRCC3亞型細(xì)胞中等，胞質(zhì)嗜酸，ABCC2呈局灶弱陽性；PRCC4亞型細(xì)胞較大，胞質(zhì)嗜酸，核仁不明顯，細(xì)胞核單層線性排列，核遠(yuǎn)離細(xì)胞基底部，GATA3陽性。其中PRCC4亞型即為文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]并提出的伴極向反轉(zhuǎn)的乳頭狀腎腫瘤，該亞型預(yù)后較好，多數(shù)具有KRAS錯(cuò)義突變。

2 PRCC分子遺傳學(xué)特點(diǎn)

PRCC的主要遺傳學(xué)改變?yōu)?號染色體三體和四體、17號染色體三體和Y染色體缺失。另外，也有研究顯示PRCC具有8號染色體短臂擴(kuò)增和MYC基因過表達(dá)。MET基因改變是遺傳性PRCC的主要特征，遺傳學(xué)PRCC是少見的常染色體顯性遺傳性腫瘤綜合征，其突變的關(guān)鍵基因MET基因位于7q31，編碼酪氨酸激酶受體。MET基因的改變方式主要包括過度表達(dá)、基因突變、基因擴(kuò)增以及表觀遺傳學(xué)改變。MET基因突變在散發(fā)性腎細(xì)胞癌中相對少見，約13%的散發(fā)性PRCC顯示MET基因突變，在組織形態(tài)學(xué)上，具有MET基因突變的遺傳性腎細(xì)胞癌和散發(fā)性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為1型PRCC結(jié)構(gòu)，呈乳頭或管狀-乳頭狀。

以往對PRCC的二代測序研究發(fā)現(xiàn)，與PRCC相關(guān)的主要基因改變包括MET、NF2、SETD2和NRF2信號途徑。癌癥基因組圖譜研究組對PRCC進(jìn)行了大規(guī)模的測序結(jié)果分析[12]，他們通過對161例原發(fā)性PRCC的測序結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：1型和2型PRCC具有不同的基因改變，2型PRCC根據(jù)患者生存期及分子改變的不同可分為三個(gè)亞組，1型PRCC與MET基因改變相關(guān)，2型PRCC主要與CDKN2A基因缺失、SETD2基因突變、TFE3基因、NRF2-抗氧化反應(yīng)元件途徑的活化、CPG島甲基化及延胡索酸水解酶(FH)等基因改變相關(guān)。161例PRCC中13例有位于9p21的CDKN2A基因缺失，CDKN2A基因缺失與2型PRCC的形態(tài)特點(diǎn)密切相關(guān)。有些PRCC的突變基因是癌癥相關(guān)信號通路或復(fù)合體的組成部分，包括Hippo信號通路NF2基因、SWI/SNF復(fù)合物中SMARCB1和PBRM1基因以及與染色體修飾相關(guān)信號通路的基因SETD2、BAP1及PBRM1等。其中SETD2、BAP1及PBRM1基因突變與2型PRCC密切相關(guān)。與正常組織相比，5.6%的PRCC具有DNA甲基化增加，這代表了一類新的與腎細(xì)胞癌相關(guān)的CPG島甲基化，包括CDKN2A啟動(dòng)子的甲基化，CPG島甲基化相關(guān)的PRCC與其它類型PRCC患者相比，表現(xiàn)為患者更年輕，存活率較低。測序分析研究發(fā)現(xiàn)2型PRCC與NRF2抗氧化反應(yīng)元件途徑相關(guān)，NRF2抗氧化反應(yīng)元件信號通路是細(xì)胞防御氧化應(yīng)激的主要機(jī)制，NQO1是該通路的重要基因，NQO1基因在PRCC中的表達(dá)改變與患者預(yù)后密切相關(guān)。

另一項(xiàng)研究對169例PRCC的315個(gè)基因進(jìn)行測序分析，其結(jié)果與TCGA分析結(jié)果一致，1型PRCC主要與MET基因相關(guān)，這項(xiàng)研究還顯示2型PRCC與1型PRCC具有相似的改變，包括CDKN2A/B、TERT、RAS/RAF信號通路、DNA損傷途徑和mTOR信號通路等改變。2型PRCC還包括FH突變、NF2突變及SWI/SNF復(fù)合物的改變等[13]。

3 PRCC少見的組織形態(tài)學(xué)亞型

3.1 雙相型鱗樣腺泡狀腎細(xì)胞癌(biphasic squamoid alveolar renal cell carcinoma, BSARCC)BSARCC是一種少見的特殊類型PRCC，約占腎細(xì)胞癌的0.1%。2012年P(guān)etersson等[14]首次提出了具有雙相細(xì)胞群排列成腺泡狀的典型形態(tài)學(xué)特征，2016年Hes等[15]對其臨床病理特征、免疫表型和分子遺傳學(xué)特征進(jìn)行了更為廣泛的研究和描述。Chartier等[16]報(bào)道2例在遺傳性PRCC家族背景下發(fā)生的與MET突變相關(guān)的BSARCC，Trpkov等[17]報(bào)道28例BSARCC，并提供了詳細(xì)的病理評估和充分的臨床資料及隨訪信息，充分描述這一類型。目前，其還尚未收錄在WHO(2016)泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤分類中。BSARCC的主要特征是由兩群腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的雙相形態(tài)，大的細(xì)胞群胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核大且核仁較明顯，類似于鱗狀細(xì)胞，但未見明確的細(xì)胞間橋和角化珠形成，這類細(xì)胞通常聚集呈巢狀；較小的瘤細(xì)胞群為胞質(zhì)稀少的細(xì)胞，細(xì)胞核圓形，平行排列成腺泡狀，包繞較大的細(xì)胞群。Hes等[15]報(bào)道由大的鱗狀細(xì)胞樣細(xì)胞群組成的區(qū)域占腫瘤總體積的10%～80%。有時(shí)腺泡間可見豐富的泡沫狀組織細(xì)胞沉積和砂粒體。BSARCC的另一個(gè)典型特征是伸入運(yùn)動(dòng)，即較大的瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見吞噬細(xì)胞碎片現(xiàn)象[18]。有文獻(xiàn)應(yīng)用免疫組化檢測1例BSARCC發(fā)現(xiàn)，吞噬物E-cadherin及MPO等陽性，提示可能是吞噬凋亡的中性粒細(xì)胞顆粒[19]。

BSARCC中CK7、vimentin及EMA均彌漫陽性，較大的瘤細(xì)胞Cyclin D1陽性。最近對3例BSARCC的研究發(fā)現(xiàn)較大的瘤細(xì)胞CD57陽性[20]。CAIX、CD117、GATA3、WT-1、CK5/6及CK20均陰性。FISH檢測可發(fā)現(xiàn)BSARCC存在7、17號染色體三體或Y染色體丟失。

總之，BSARCC表現(xiàn)為惰性的臨床過程，預(yù)后較好，僅較少病例發(fā)生轉(zhuǎn)移。Hes等[15]報(bào)道14例中5例BSARCC患者隨訪1～96個(gè)月出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而Trpkov等[17]報(bào)道23例BSARCC患者隨訪1～244個(gè)月，僅1例復(fù)發(fā)，1例死亡。該類腫瘤需與后腎腺瘤，t(6；11)(p21；q12)/TFEB基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌及黏液管狀和梭形細(xì)胞腎細(xì)胞癌等鑒別。

3.2 實(shí)體型PRCC實(shí)體型PRCC文獻(xiàn)報(bào)道較少。Argani等[21]描述5例具有低級別梭形細(xì)胞成分的PRCC，該類腫瘤是PRCC的實(shí)體亞型，5例患者均為男性，年齡17～68歲，腫瘤具有低級別梭形細(xì)胞的致密區(qū)域，無黏液性基質(zhì)；CK7彌漫陽性，CD10局灶陽性；分子檢測結(jié)果顯示：7號染色體三體3例，17號染色體三體3例，分子檢測結(jié)果支持該亞型屬于PRCC的一種類型。Ulamec等[22]報(bào)道10例實(shí)體型PRCC，并對這一亞型的臨床病理特征進(jìn)行總結(jié)，這類腫瘤大體邊界清楚，切面呈黃色至白色，有時(shí)表面有細(xì)小顆粒，10例中1例可見壞死。組織形態(tài)上，該類腫瘤主要呈實(shí)性，部分有密集的小管組成，部分為較多小乳頭狀的結(jié)構(gòu)組成，個(gè)別可見腎小球樣結(jié)構(gòu)，有些病例可見具有纖維血管軸心的真性乳頭，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)較少，細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，偶可見核溝，ISUP分級為1級或2級；腫瘤細(xì)胞CK7彌漫陽性，大多數(shù)P504S及EMA陽性，Ki-67增殖指數(shù)一般低于2%，該亞型PRCC預(yù)后較好。

總之，實(shí)性型PRCC較罕見，其發(fā)病率低于腎腫瘤的1%。大多數(shù)情況下，它是由實(shí)體性區(qū)域和密集的管狀結(jié)構(gòu)或小乳頭狀結(jié)構(gòu)組成，免疫組化和分子遺傳學(xué)特征與傳統(tǒng)PRCC無明顯差異。在形態(tài)上需與后腎腺瘤、上皮樣腎母細(xì)胞瘤、黏液管狀和梭形細(xì)胞腎細(xì)胞癌等鑒別。

3.3 嗜酸細(xì)胞性乳頭狀腎細(xì)胞癌(oncocytic papillary renal cell carcinoma, OPRCC)OPRCC是指具有嗜酸性細(xì)胞質(zhì)和嗜酸細(xì)胞瘤樣低級別細(xì)胞核的PRCC。由于OPRCC較少見，目前對這種形態(tài)腫瘤的認(rèn)識尚不充分，是否為獨(dú)立的亞型尚存在爭議，WHO(2016)泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)分類中暫將其歸為2型PRCC。2005年Lefevre等[23]首次描述這一類型腫瘤，總結(jié)10例具有嗜酸性特征的PRCC，并將其命名為OPRCC。

OPRCC文獻(xiàn)報(bào)道不足80例[24-25]。OPRCC主要發(fā)生于老人，男性多見。Bernard等[26]報(bào)道1例非常少見的發(fā)生于11歲女童的OPRCC。臨床表現(xiàn)主要以腰背部疼痛為主，可出現(xiàn)肉眼血尿，預(yù)后較好。鏡下可見腫瘤具有豐富的、分布均勻的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，細(xì)胞核一般呈低級別，乳頭軸心多數(shù)可見泡沫狀巨噬細(xì)胞；免疫表型上，大多數(shù)OPRCC表達(dá)P504S、CD10和vimentin，CK7表達(dá)不一，不表達(dá)CK20、CD117，Ki-67增殖指數(shù)較低。分子遺傳學(xué)上，OPRCC表現(xiàn)為7、17號染色體三倍體以及Y染色體丟失。Hes等[27]報(bào)道14例OPRCC，發(fā)現(xiàn)7例OPRCC有7號染色體三倍體，8例有17號染色體三倍體，10例男性患者中有3例出現(xiàn)Y染色體缺失。鑒別診斷：OPRCC需與嗜酸細(xì)胞瘤、腎嫌色細(xì)胞癌及Xp11.2易位腎細(xì)胞癌等鑒別。

3.4 Warthin瘤樣PRCCWarthin瘤樣PRCC在形態(tài)學(xué)上非常接近于嗜酸細(xì)胞性PRCC，與之不同的是淋巴瘤樣間質(zhì)。2017年Skenderi等[28]報(bào)道11例Warthin瘤樣PRCC的臨床病理、形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子遺傳學(xué)特征。11例腫瘤均具有乳頭狀結(jié)構(gòu)及淋巴細(xì)胞樣間質(zhì)，形態(tài)上類似Warthin瘤；臨床特點(diǎn)顯示11例患者中男性占73%，男女比為3∶1，平均年齡59歲，腫瘤平均最大徑7 cm；9例中有3例患者術(shù)后9～36個(gè)月死亡，其余患者預(yù)后較好；免疫表型與OPRCC一致，多數(shù)P504S、CD10和vimentin均陽性，CD117、CK20及CA9等均陰性。腫瘤間質(zhì)浸潤的淋巴細(xì)胞主要由B細(xì)胞和T細(xì)胞組成；染色體拷貝數(shù)變異分析顯示：5例腫瘤具有較大的差異性，表現(xiàn)為一個(gè)染色體的缺失或復(fù)雜基因組的重排等。

總之，Warthin瘤樣PRCC的形態(tài)學(xué)特征與嗜酸性PRCC非常接近，其區(qū)別在于具有致密的淋巴細(xì)胞間質(zhì)；鑒別診斷：Warthin瘤樣PRCC需與嗜酸細(xì)胞瘤、嫌色細(xì)胞癌、管狀囊性腎細(xì)胞癌及琥珀酸脫氫酶缺陷性腎細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別。

3.5 伴有極向反轉(zhuǎn)的乳頭狀腎腫瘤(papillary renal neoplasm with reverse polarity, PRNRP)PRNRP屬于惰性的乳頭狀腎腫瘤，伴豐富而纖細(xì)的嗜酸性胞質(zhì)和位于細(xì)胞頂端的核。該腫瘤最初由Al-Obaidy等[10]于2019年提出并命名，回顧性分析18例PRNRP的臨床病理特征，該腫瘤主要表現(xiàn)為Gata3及LICAM彌漫陽性，CD117和vimentin均陰性。隨后Al-Obaidy等[11]發(fā)現(xiàn)90%的PRNRP可見KRAS基因突變。

PRNRP臨床較罕見，約占PRCC的4%，對PRNRP的研究文獻(xiàn)報(bào)道亦較少，英文文獻(xiàn)有5篇[29-31]，中文文獻(xiàn)2篇[32-33]。PRNRP多見于中老年人(平均年齡64歲)，腫瘤平均直徑1.6 cm。大部分具有纖維性包膜，腫瘤直徑小于3 cm，所有腫瘤的TNM分期為T1期，患者預(yù)后較好，均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。腫瘤由乳頭狀結(jié)構(gòu)組成，乳頭被覆單層立方狀細(xì)胞，細(xì)胞具有嗜酸性細(xì)顆粒狀胞質(zhì)，細(xì)胞核位于胞質(zhì)頂端，細(xì)胞核多數(shù)較小，大小較一致，核仁不明顯，WHO/ISUP分級1～2級，一般無壞死。免疫表型：伴有極向反轉(zhuǎn)的乳頭狀腫瘤病例PRNRP中GATA3均陽性，可與其他類型的PRCC鑒別；GATA3主要在遠(yuǎn)曲小管和集合管中表達(dá)，提示PRNRP可能起源于遠(yuǎn)曲小管或集合管系統(tǒng)而不是近曲小管。也有研究報(bào)道CK(34βE12)在PRNRP中陽性，CK(34βE12)主要表達(dá)于集合管系統(tǒng)，也提示PRNRP的細(xì)胞起源。分子檢測表現(xiàn)為染色體7號和17號的三倍體以及Y染色體丟失[30]。

總之，PRNRP屬于罕見且獨(dú)特的腫瘤，這類腫瘤一般GATA3和CK(34βE12)均陽性，而vimentin和CD15均陰性。根據(jù)目前的臨床資料顯示，其具有惰性的臨床過程。鑒別診斷：PRNRP需與OPRCC、嗜酸細(xì)胞瘤等鑒別。

4 結(jié)語

綜上所述，該文總結(jié)了PRCC的臨床病理特征、分子分型、少見組織學(xué)亞型及其治療與預(yù)后，對全面深入認(rèn)識PRCC具有重要意義。PRCC的重新分型越來越受到關(guān)注及重視，不同亞型PRCC患者的預(yù)后顯著不同，具有重要的臨床價(jià)值。對PRCC分子機(jī)制的進(jìn)一步探討及研究，也為臨床靶向治療及預(yù)后評價(jià)提供了更可靠的依據(jù)。