熱消融技術(shù)治療子宮腺肌病

高小莉，楊彩虹

（1.固原市人民醫(yī)院婦科，固原 756000；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院婦科，銀川 750004）

子宮腺肌病是子宮有活性的內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層引發(fā)的一種良性疾病，周期性的出血使周圍的子宮肌層細(xì)胞不同程度增大與增生，使肌層形成球狀結(jié)節(jié)或囊腔[1]，臨床上以進(jìn)行性加重的痛經(jīng)為特征，伴有月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及身心健康，部分患者合并貧血[2-3]，約有15%合并子宮內(nèi)膜異位癥，約1/2合并子宮肌瘤[4]，嚴(yán)重者可影響患者的生育能力等[5]。隨著發(fā)病率的增加、婚育年齡的推遲及二孩政策的開放，有生育要求的子宮腺肌病患者越來越多。因此對(duì)子宮腺肌病的治療目的不僅是改善或消除臨床癥狀，還要考慮對(duì)生育能力的影響。子宮腺肌病的治療包括藥物、手術(shù)、血管介入治療等，各種治療方法各有利弊，但均難以達(dá)到理想的治療效果[6]。目前子宮腺肌病的根治性治療方法只有子宮切除，但手術(shù)本身有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后有一定的并發(fā)癥，同時(shí)隨著婦女健康意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)子宮功能認(rèn)識(shí)的完善，保留子宮已成為患者的意愿。近年來微創(chuàng)治療技術(shù)的應(yīng)用，為有生育要求和不愿意手術(shù)及藥物治療的子宮腺肌病患者帶來了希望。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）、微波消融（microwave ablation，MWA）等熱消融技術(shù)因其微創(chuàng)、精準(zhǔn)、高效等特點(diǎn)逐漸用于治療各種良性實(shí)體腫瘤，且越來越多地應(yīng)用于治療子宮腺肌病[7]。本文就此對(duì)這三種熱消融技術(shù)治療子宮腺肌病的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用做出綜述。

1 RFA治療子宮腺肌病

1.1 RFA的原理

RFA是利用頻率范圍在550 kHz的高頻電磁波，產(chǎn)生高頻振蕩電流，作用于局部病變組織，使電能被組織吸收，病變組織帶電荷離子分子高速運(yùn)動(dòng)，摩擦產(chǎn)生生物高熱效應(yīng)，使病變組織發(fā)生不可逆的凝固變性壞死，最后被正常組織吸收或自動(dòng)排出，從而達(dá)到治療的目的[8]。

1.2 RFA的優(yōu)勢(shì)及療效

超聲引導(dǎo)下的RFA術(shù)定位精確，手術(shù)部位局限于病灶，創(chuàng)傷小，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，免疫功能穩(wěn)定，療效確切。Scarperi等[9]、王茵等[10]研究發(fā)現(xiàn)，RFA治療子宮腺肌病，痛經(jīng)癥狀顯著緩解，子宮體積明顯縮小。郭明珍[11]研究發(fā)現(xiàn)，RFA治療子宮腺肌病較傳統(tǒng)的手術(shù)治療創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，且對(duì)卵巢功能影響小。孫桂芬[12]研究發(fā)現(xiàn)，RFA治療對(duì)于瘤體體積較小的患者療效更好，隨著瘤體體積增大，有效率逐漸下降。瘤體直徑≤5 cm、5～6 cm、6～7 cm的治療有效率分別為98.2%、85.7%、72.0%。張斌斌等[13]研究表明，RFA聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病痛經(jīng)緩解更明顯、經(jīng)量減少，對(duì)卵巢功能無明顯影響，且術(shù)后無明顯不良反應(yīng)。

1.3 RFA手術(shù)的并發(fā)癥及局限性

RFA治療子宮腺肌病并發(fā)癥較少，常見的有下腹部疼痛、術(shù)后出血、類人流反應(yīng)綜合征、宮腔粘連等。膀胱、腸管、輸尿管等損傷少見，辛玲麗等[14]研究RFA治療子宮腺肌病，術(shù)中有1例出現(xiàn)膀胱損傷，聯(lián)系泌尿外科進(jìn)一步治療。RFA治療子宮腺肌病的局限性在于RFA通過電磁波進(jìn)行熱量傳遞，溫度升高會(huì)減弱電磁波在組織間的傳播，以及金屬性測(cè)溫探頭易干擾電磁場(chǎng)，無法準(zhǔn)確地進(jìn)行實(shí)時(shí)溫度反饋，因而對(duì)周圍器官的損傷難以預(yù)測(cè)[15]。另外，病灶與周圍組織無明顯界限，殘存的病灶及局部微小病灶導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率上升，治愈率下降，部分難以吸收的病灶可能存在一定的活性，從而導(dǎo)致疾病持續(xù)性進(jìn)展的可能[11]。另外RFA范圍小、時(shí)間長(zhǎng)。侯慶香等[16]研究發(fā)現(xiàn)，隨著瘤體體積的增大，要達(dá)到治療效果，穿刺次數(shù)增多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量增多、術(shù)后宮腔粘連等并發(fā)癥增加，導(dǎo)致總有效率下降。目前RFA治療子宮腺肌病面臨的主要問題是對(duì)溫度的監(jiān)測(cè)、瘤體體積過大導(dǎo)致療效降低、術(shù)后復(fù)發(fā)以及對(duì)妊娠影響的不確定性。RFA治療子宮腺肌病報(bào)道相對(duì)較少，對(duì)生育的影響更是有待大樣本研究和長(zhǎng)期隨訪觀察[7]。

2 HIFU治療子宮腺肌病

2.1 HIFU的原理

HIFU是將體外發(fā)射的分散聲能量聚集于病灶處，通過熱效應(yīng)、空化效應(yīng)等生物學(xué)作用，使聚焦部位的溫度瞬間上升至60～100℃，導(dǎo)致病灶組織凝固性壞死，從而實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)切除病灶的目的[4]。

2.2 HIFU的優(yōu)勢(shì)及療效

HIFU具有安全、可靠、創(chuàng)傷小、無放射性等特點(diǎn)，其治療過程不受病灶大小、形狀限制，不開刀，不流血，術(shù)后恢復(fù)快，在消除病灶的同時(shí)又能保留子宮，避免了手術(shù)治療引起的醫(yī)源性種植，特別適用于年輕未生育及要求保留子宮的患者[17]。主要優(yōu)勢(shì)在于無須使用穿刺電極，為子宮腺肌病患者提供了一種保留子宮的無創(chuàng)治療方法。張偉娜等[18]報(bào)道了60例行HIFU治療的子宮腺肌病患者，子宮體積明顯縮小，痛經(jīng)評(píng)分降低，血紅蛋白較治療前提高，總有效率達(dá)96.67%。趙成等[19]研究MWA治療子宮腺肌病，患者術(shù)后6個(gè)月痛經(jīng)改善率為96.77%，經(jīng)量改善率為92.86%，子宮體積明顯縮小，CA125下降。陳桂清等[20]研究HIFU治療肌壁厚度不足3 cm的子宮腺肌病患者，術(shù)后1、3、6個(gè)月癥狀明顯改善，所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.3 HIFU的并發(fā)癥及局限性

HIFU治療子宮腺肌病的常見并發(fā)癥為下腹隱痛不適、分泌物異常，以及發(fā)熱、皮膚水皰、會(huì)陰部及下肢麻木、腰骶部疼痛等，一般不需特殊處理，目前無較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的報(bào)道[21]。崔運(yùn)能等[22]研究HIFU治療子宮腺肌瘤患者，有184例術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)腹壁燒著感、麻木感、腰骶部疼痛、盆腔積液、陰道流血等，對(duì)癥治療后癥狀短期內(nèi)明顯緩解，均未出現(xiàn)空腔器官的穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。HIFU的不足之處在于將體外的分散聲能聚焦后產(chǎn)生能量作用于病灶處，熱量在傳播的過程中遞減，以及二次聚焦導(dǎo)致熱量的損失。且子宮腺肌病患者常伴有盆腔粘連，腸管內(nèi)的氣液平面可對(duì)超聲形成折射，術(shù)中易損傷腸管[15]。因此對(duì)于病灶較大的患者通常需要多次治療，且治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[7]，而且術(shù)后復(fù)發(fā)仍是一個(gè)難題。陽麗君等[23]對(duì)HIFU治療前后聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療子宮腺肌病的研究發(fā)現(xiàn)，患者癥狀緩解更明顯，子宮體積及病灶體積縮小更明顯，且術(shù)前使用GnRH-a可降低HIFU治療子宮腺肌病所需的能量，從而縮短HIFU治療時(shí)間，提高治愈率，術(shù)后使用GnRH-a可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。有研究[21]表明，HIFU聯(lián)合LNG-IUS治療子宮腺肌病安全有效，能夠預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。但部分患者可能出現(xiàn)點(diǎn)滴陰道流血、環(huán)脫落等現(xiàn)象。上述研究表明，HIFU術(shù)前、術(shù)后聯(lián)合曼月樂環(huán)或藥物治療不僅可以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)還可以在一定程度上解決HIFU治療本身的熱效率不高的問題。但其對(duì)生育的影響，有待大數(shù)據(jù)研究證實(shí)。

3 MWA治療子宮腺肌病

3.1 MWA治療的發(fā)展歷程

MWA技術(shù)是20世紀(jì)70年代現(xiàn)代物理學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合的高新技術(shù)，20世紀(jì)90年代起應(yīng)用于臨床，21世紀(jì)迅速發(fā)展為臨床腫瘤治療技術(shù)的主要方法，在肝癌、肺癌、腎癌等領(lǐng)域取得了一定的成效。近年來，微波熱消融治療子宮良性腫瘤在國內(nèi)得到快速發(fā)展[24]。MWA在婦科最早用于消融子宮內(nèi)膜以治療癥狀性異常子宮出血，近年來逐漸應(yīng)用于子宮肌瘤，最初主要用于治療子宮肌壁間肌瘤，隨著技術(shù)的改進(jìn)，逐漸用于治療無蒂漿膜下、黏膜下子宮肌瘤和子宮腺肌病[25]。

3.2 MWA治療的原理

MWA治療子宮腺肌病是病灶原位滅活技術(shù)。MWA的原理是通過微波對(duì)生物組織的粒子加熱，使目標(biāo)組織局部溫度迅速升高而發(fā)生凝固、壞死，并使組織內(nèi)血管壁發(fā)生透壁性損傷，實(shí)現(xiàn)在保留子宮的基礎(chǔ)上對(duì)病灶和細(xì)胞原位滅活，使病灶縮小或經(jīng)自然腔道排出體外[26]。

3.3 MWA治療的優(yōu)勢(shì)及療效

MWA具有升溫速度快、產(chǎn)熱效率高、熱場(chǎng)均勻、凝固區(qū)內(nèi)組織壞死徹底、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可實(shí)時(shí)監(jiān)控溫度，應(yīng)用人工腹腔積液保護(hù)周圍器官，冷卻系統(tǒng)可防止正常組織被燙傷，更安全可靠[6-7]，術(shù)后皮膚不留瘢痕。臨床實(shí)踐證實(shí)，MWA治療子宮腺肌病能夠減輕臨床癥狀、減小子宮體積，且不影響卵巢功能[27-29]。何光彬等[30]研究報(bào)道MWA治療子宮腺肌病可明顯緩解臨床癥狀，改善血紅蛋白，臨床療效肯定。張晶[31]研究發(fā)現(xiàn)，MWA治療子宮腺肌病能明顯緩解痛經(jīng)、改善貧血等癥狀，也能縮小子宮體積、降低血清CA125，提高患者的生活質(zhì)量，使彌漫性和局限性子宮腺肌病的治療均可得到滿意的臨床療效?；颊叩纳钯|(zhì)量在3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至正常人水平且可以長(zhǎng)期維持。

3.4 MWA治療的并發(fā)癥及局限性

常見的并發(fā)癥有疼痛、出血、發(fā)熱、盆腔積液、陰道排液、盆腔感染等，以及潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥如損傷腸道、膀胱等器官[32]。經(jīng)皮穿刺對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，且術(shù)中應(yīng)注意觀察選擇合適的穿刺路徑，避免損傷腸管、膀胱等重要器官。MWA治療子宮腺肌病原則上消融率＞70%[6，33]即可改善臨床癥狀，因此不足之處在于部分殘留的病灶可能存在一定的活性，從而導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)，以及研究樣本量少，其遠(yuǎn)期療效和對(duì)持續(xù)妊娠及妊娠預(yù)后的影響還需大樣本研究[25]。

4 不同熱消融方法治療子宮腺肌病的對(duì)比

4.1 三種熱消融技術(shù)的原理

熱消融技術(shù)治療子宮腺肌病雖產(chǎn)熱機(jī)制不同，但都是利用高熱使病變組織發(fā)生不可逆性凝固、壞死，繼而逐漸被機(jī)體溶解吸收或纖維化，從而達(dá)到對(duì)病灶或細(xì)胞的原位滅活。MWA是依靠偶極分子高速旋轉(zhuǎn)來產(chǎn)熱，RFA是利用高頻交變電流引起離子振動(dòng)來摩擦產(chǎn)熱，HIFU是將分散聲能量聚集于病灶處，通過生物學(xué)作用，使聚焦部位的溫度升高。

4.2 三種熱消融技術(shù)優(yōu)勢(shì)的對(duì)比

三種技術(shù)治療子宮腺肌病療效確切、精準(zhǔn)、安全、創(chuàng)傷小，得到臨床認(rèn)可。HIFU主要優(yōu)勢(shì)在于無須使用穿刺電極，更為無創(chuàng)。研究[14]發(fā)現(xiàn)，HIFU與RFA相比，直徑范圍在2～4 cm的子宮腺肌瘤，兩種方式的治療效果相當(dāng)，但RFA組的并發(fā)癥發(fā)生率高于HIFU。因此，直徑范圍＜4 cm的子宮腺肌瘤患者，建議使用HIFU治療；當(dāng)直徑＞4～8 cm時(shí)，RFA治療可達(dá)到90%以上的有效率。與RFA相比，MWA具有升溫快、瘤內(nèi)溫度高、溫度可控、受碳化及血流速度影響小、消融范圍大、療效確切、安全、無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用范圍較廣[34]，特別是在瘤體體積較大時(shí)（≥3 cm）可發(fā)揮重要的作用。林曉亮等[35]研究報(bào)道，MWA和RFA治療子宮腺肌病有效率相似，但MWA熱效率更高，治療時(shí)間更短，適合病灶體積較大的腺肌病。因此，三種熱消融技術(shù)相比，MWA治療子宮腺肌病的消融率更大、治療時(shí)間更短，更適用于體積較大的病灶。

4.3 三種熱消融技術(shù)對(duì)妊娠的影響

子宮腺肌病可嚴(yán)重影響女性的生育能力。Salim等[36]研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病在不孕女性中的發(fā)病率達(dá)6.9%～34.4%，其妊娠率較未患子宮腺肌病者降低，流產(chǎn)率升高。熱消融治療子宮腺肌病術(shù)后患者妊娠率提升，且不增加妊娠及分娩的并發(fā)癥。三種熱消融治療雖然產(chǎn)熱原理不同，但其作用機(jī)制相同，術(shù)中定位準(zhǔn)確，對(duì)病灶進(jìn)行原位滅活，對(duì)瘤體周圍的肌層組織及膠原纖維和彈力不產(chǎn)生破壞，其生物力學(xué)性能未發(fā)生變化，并不隨著孕周的增大、子宮張力的增加及分娩時(shí)子宮的強(qiáng)力收縮而發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血等一系列產(chǎn)科并發(fā)癥。采用病灶切除術(shù)，子宮創(chuàng)面大。研究[37]顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年患者瘢痕組織彈性恢復(fù)至最佳狀態(tài)，過早妊娠增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，過遲妊娠子宮肌層組織彈性下降，亦可增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。另外，熱消融技術(shù)通過使病灶凝固壞死吸收或經(jīng)陰道排出，使病灶縮小，子宮體積縮小，使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，子宮內(nèi)膜容受性建立，有利于精子的運(yùn)輸及胚胎的著床[38]。王紀(jì)元等[39]研究發(fā)現(xiàn)，HIFU治療子宮腺肌瘤安全有效，不僅能提高受孕率，對(duì)妊娠及分娩均無明顯影響，與腹腔鏡和開腹病灶切除術(shù)相比，可縮短術(shù)后妊娠的時(shí)間。周春艷等[40]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)HIFU治療后成功受孕的子宮腺肌病患者，妊娠及分娩過程中無子宮破裂發(fā)生，新生兒健康，且病灶體積明顯縮小，經(jīng)量減少，痛經(jīng)癥狀緩解。尹格平等[41]采用RFA治療子宮腺肌瘤患者，術(shù)后受孕率為82.0%，腺肌病受孕率為56.3%，且受孕者均痛經(jīng)癥狀消失或明顯減輕。張冰松等[42]研究表明，MWA治療子宮腺肌病對(duì)患者自然受孕能力無明顯影響，其中8例MWA患者術(shù)后妊娠10次。因此，熱消融治療子宮腺肌病可提高妊娠率，不增加分娩和妊娠的并發(fā)癥，但目前報(bào)道的研究樣本量均較少，尚待大數(shù)據(jù)研究證實(shí)。

4.4 三種熱消融技術(shù)對(duì)卵巢功能的影響

熱消融技術(shù)治療子宮腺肌病，消融區(qū)域與卵巢之間有相應(yīng)的距離，對(duì)子宮及卵巢血供無明顯影響，不影響卵巢激素的分泌。Patterson等[43]對(duì)活體豬肝進(jìn)行熱消融治療后，經(jīng)病理組織發(fā)現(xiàn)凝固壞死區(qū)域和周圍正常組織最小熱損傷區(qū)有一條明顯的分界線，一周后形成完整的纖維囊，與周圍組織分界清楚。John等[44]對(duì)乳腺癌患者行RFA治療后，其標(biāo)本行免疫組化發(fā)現(xiàn)消融區(qū)與正常組織之間有一條明確的分界線。于英等[45]研究表明，HIFU治療子宮腺肌病對(duì)患者卵巢功能無明顯影響。洪蓮等[46]研究發(fā)現(xiàn)RFA治療子宮腺肌病前后卵巢激素水平無明顯變化。Yang等[28]研究表明MWA治療子宮腺肌病對(duì)患者卵巢功能無明顯影響。

4.5 三種熱消融治療方法局限性的比較

目前熱消融技術(shù)治療子宮腺肌病療效確切，但均有一定的局限性。RFA在超聲監(jiān)測(cè)下利用探針定位后進(jìn)行穿刺消融，前壁和底壁的病灶經(jīng)腹部穿刺，后壁的病灶需經(jīng)陰道將射頻電極插入病灶內(nèi)，由于手術(shù)操作視野狹小、有限，RFA器向病灶內(nèi)植入過程中不能超聲同步實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，需要經(jīng)過子宮頸、宮腔穿刺，患者比較痛苦，且對(duì)操作者技術(shù)要求較高，消融范圍小、時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)多次治療可增加術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。需術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)引導(dǎo)，盡可能防止損傷內(nèi)膜和周圍正常組織。HIFU熱效率不高，治療時(shí)間較長(zhǎng)，需反復(fù)多次治療，后壁病灶術(shù)后易出現(xiàn)肛門及腰骶部墜脹、疼痛等。MWA有潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，可能損傷周圍器官如腸道、膀胱等。但MWA儀器有多種保護(hù)功能，可避免危險(xiǎn)功率的輸出，防止正常組織被燙傷。同時(shí)需要掌握不同功率對(duì)組織凝固壞死的程度及范圍，術(shù)前超聲評(píng)估，術(shù)中超聲引導(dǎo)監(jiān)控，以及應(yīng)用人工腹腔積液可在一定程度上避免并發(fā)癥的發(fā)生。

5 綜合治療及長(zhǎng)期管理

由于子宮腺肌病具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，無論哪種熱消融技術(shù)，術(shù)后殘留及難以吸收的病灶組織均有可能復(fù)發(fā)，可見在子宮腺肌病的治療中，單一的治療方案無法達(dá)到預(yù)期治療效果，特別是對(duì)于年輕患者的治療，仍是臨床治療的難點(diǎn)。近年來，綜合治療效果顯著，術(shù)前藥物治療可縮小病灶，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中并發(fā)癥，增加手術(shù)有效率，術(shù)后藥物治療可以鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)，從而提高患者的生活質(zhì)量[47]。研究[25，48]表明，曼月樂可減少月經(jīng)、緩解疼痛，保守手術(shù)后放置可減少術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，控制疾病進(jìn)展，作用時(shí)間長(zhǎng)且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。研究[49]認(rèn)為，GnRH-a在子宮內(nèi)膜異位癥的治療中具有重要地位，可以減少內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)并改善生育結(jié)局，已經(jīng)成為內(nèi)異癥藥物治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。地諾孕素是一種人工合成的口服孕激素，長(zhǎng)期口服療效好，在安全性、耐受性上更具有優(yōu)勢(shì)[50-52]。因此，子宮腺肌病的綜合治療及術(shù)后的長(zhǎng)期管理尤為重要。

子宮腺肌病的難治性、復(fù)雜性成為臨床的難點(diǎn)，也是研究的熱點(diǎn)。近年來熱消融技術(shù)不斷發(fā)展和改進(jìn)，其安全可靠、療效顯著、創(chuàng)傷小，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。但由于各種手術(shù)開展的時(shí)間相對(duì)較短，病例數(shù)相對(duì)較少，因此還需要大數(shù)據(jù)的研究。其對(duì)生育功能的影響也有待進(jìn)一步隨訪研究，來指導(dǎo)臨床治療。隨著對(duì)熱消融機(jī)制的深入研究，相信熱消融技術(shù)必然能夠成為熱療技術(shù)領(lǐng)域的重要手段[24]，有望為子宮腺肌病患者提供一種保留子宮的無創(chuàng)并且有效的治療方法。