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    李學(xué)軍教授運(yùn)用祛濕止瀉法治療腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)

    2022-12-29 09:50:32李學(xué)軍魏思媛
    中國民族民間醫(yī)藥 2022年4期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)藥陳皮白術(shù)

    張 藝 李學(xué)軍 楊 琦 魏思媛 劉 云

    1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,安徽 合肥 230031;2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061

    腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome,IBS)臨床癥狀多表現(xiàn)為腹痛,腹脹、排便習(xí)慣及大便性狀改變。根據(jù)其臨床癥狀可分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型[1]。近期關(guān)于IBS全球患病率的meta分析顯示,羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)下的IBS患病率約為9.2%,羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)下的IBS合并患病率為3.8%,而腹瀉型(Diarrhea predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)是羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中最常見的亞型[2]。西醫(yī)治療IBS-D主要通過解痙止痛、緩解腹瀉,消炎、調(diào)節(jié)腸道菌群等方法為主。但疾病易反復(fù),也有一定風(fēng)險(xiǎn),療效待觀[3]。李學(xué)軍教授是安徽省名中醫(yī),從事消化內(nèi)科臨床工作二十余年,治療IBS經(jīng)驗(yàn)豐富,筆者有幸?guī)煆睦顚W(xué)軍主任,受益良多?,F(xiàn)總結(jié)其治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn),以供讀者參考。

    1 病因病機(jī)

    IBS-D為西醫(yī)病名,祖國醫(yī)學(xué)雖未有明確病名,但依據(jù)其臨床特點(diǎn),可將其歸屬于“泄瀉”“腹痛”等范疇。李學(xué)軍教授認(rèn)為腹IBS-D多以濕邪為主,病位在腸,與肝、脾、腎有關(guān)。

    1.1 濕邪 李學(xué)軍教授認(rèn)為引起IBS-D諸多病理因素中以濕盛為主,脾陽虛弱,或外感濕熱、寒濕。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“濕盛則濡瀉”,指出濕氣盛而發(fā)此病。徐陸周[4]認(rèn)為因外感、飲食等原因,致濕邪侵入機(jī)體,故濕邪為患。

    1.2 脾虛 脾虛是發(fā)病基礎(chǔ)?!端貑枴の宄U笳摗吩唬骸捌洳○嬓梗皞⒁?。”指出邪氣犯脾,脾失健運(yùn)。常因感受風(fēng)、寒、暑、濕,或飲食不節(jié),以致脾土運(yùn)化失調(diào)而發(fā)生泄瀉。

    1.3 肝失疏泄 《素問·舉痛論》指出:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄?!备问栊怪轮薪箽鈾C(jī)升降失常,木郁乘土,以致脾氣虛弱,則水谷不運(yùn),故而發(fā)生泄瀉。

    1.4 腎陽不足 腎陽溫煦,能激發(fā)各臟腑的生理功能,若腎陽不足,失于溫煦,則火不暖土,脾失健運(yùn),水谷不化。腎主水,腎虛則水液不行,水液偏走于腸間,發(fā)為泄瀉。

    2 辨治思路

    李學(xué)軍教授治療IBS-D,以祛濕邪為要,健脾為核心,兼顧臟腑生理、病理特點(diǎn)。可將其分為濕熱證、寒濕證、脾虛濕盛證、肝郁脾虛濕盛證、腎陽虧虛水泛證。靈活運(yùn)用祛濕止瀉法。

    2.1 濕熱證 《素問·刺熱》提出:“脾熱病者……腹?jié)M泄。”濕熱積滯下迫于腸道而發(fā)生濕熱泄瀉,故應(yīng)選用清濕熱之劑。主癥:大便瀉下急迫,色黃,口渴欲飲,小便短赤,肛門灼熱。脈滑數(shù),舌紅苔黃膩。治法:清熱利濕生津,方用葛根芩連湯加減。方藥:黃連、葛根、黃芩、厚樸、麥冬、扁豆、車前子、茵陳、白頭翁、炒萊菔子、白豆蔻。加減:口干津虧加用石斛,脾虛者加用黨參、白術(shù)。葛根芩連湯為表里雙解方,可治療太陽陽明邪熱下利表邪內(nèi)陷所致的腸腑熱盛,失于傳導(dǎo)的泄瀉。葛根有緩解腸道痙攣、消炎、促進(jìn)病理產(chǎn)物排泄的作用;黃連、黃芩配伍,清熱利濕。小檗堿是黃連中所提取藥物,可有殺菌、止瀉、消炎之用,是現(xiàn)代西醫(yī)常用的治療腹瀉的藥物。黃連、黃芩配合使用能起到體內(nèi)外抑菌作用[5]。

    2.2 寒濕證 《素問·金匱真言論》云:“長(zhǎng)夏善病洞泄寒中”,指出寒濕之邪侵襲,易發(fā)為泄瀉。故應(yīng)選用溫化之劑。主癥:泄下清晰,如水樣,腸鳴時(shí)作,兼有惡寒,肢體酸痛。舌淡苔薄白,脈濡緩。治法:散寒化濕。方用藿香正氣散加減:藿香,白術(shù),茯苓,薏苡仁,陳皮,厚樸,大腹皮,紫蘇,白芷。加減:若表邪重可加荊芥、防風(fēng)。有研究[6]表明,藿香中某些成分具有殺菌、抗炎,促血管作用。白術(shù)能夠修護(hù)胃腸粘膜、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài),促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。

    2.3 脾虛濕盛證 《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿皆屬于脾?!敝赋鰸裥皞ⅰF馓?,則水濕泛溢。故應(yīng)選用健脾利濕之法。主癥:腹瀉,身重乏力,精神不振,納谷不香,面色萎黃,形體消瘦。脈弦細(xì),舌淡苔薄。治法:健脾祛濕。方用參苓白術(shù)散加減:黨參,白術(shù),山藥,薏苡仁,炒扁豆,陳皮,山藥,蓮子,砂仁,茯苓,桔梗。加減:腹痛濕盛加用干姜、肉桂。脾虛、乏力明顯加用黃芪、人參。有研究[7]表明,此方能夠調(diào)節(jié)腸道功能,促進(jìn)分泌吸收,有效保護(hù)腸道粘膜,提高機(jī)體免疫。鐘熊等[8]研究發(fā)現(xiàn)腸道為白術(shù)多糖在腸道中代謝尤為活躍,白術(shù)多糖在代謝同時(shí)能影響腸益生菌。

    2.4 肝郁脾虛濕盛證 《景岳全書泄瀉》云:“凡遇怒氣便做泄瀉者,必先以怒時(shí)挾食,致傷脾胃……”。主癥:腹瀉,脅脹,情緒不寧,腸鳴時(shí)作,郁悶時(shí)加重。脈沉弦,舌淡紅苔薄。治法:補(bǔ)脾柔肝。方用痛瀉要方合四君子湯加減。方藥:黨參,炒白術(shù),茯苓,炮姜,陳皮,防風(fēng),炒白芍,砂蔻仁,木香,川連,吳茱萸,炒薏仁米,山藥,焦楂曲,炙甘草。加減:久泄者可加用柴胡、升麻,四肢欠溫者加用肉蔻、干姜。痛瀉要方中防風(fēng)合白術(shù)可升散脾之清陽,降臟腑之濁氣,現(xiàn)代藥理研究[9]表明,此方能多靶點(diǎn)調(diào)結(jié)胃腸道,同時(shí)緩解患者緊張情緒,調(diào)節(jié)情志。

    2.5 腎陽虧虛水泛證 腎主水,腎虛則水液不行,水液偏走于腸間,發(fā)為泄瀉,李學(xué)軍教授認(rèn)為此證應(yīng)溫固腎陽、脾腎同治。自擬健脾培元方加減。主癥:大便稀溏腸鳴,納差乏力,形寒肢冷,腰膝酸軟,肛門墜脹,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈沉細(xì)弦。治法:健脾化濕,溫腎固澀。方藥:黨參,炒白術(shù),茯神,懷山藥,薏苡仁,蓮子肉,芡實(shí),桂枝,炒白芍,炒防風(fēng),陳皮,炮姜,補(bǔ)骨脂,肉豆蔻,吳茱萸,炙甘草。加減:陽氣明顯虧虛加用附子、肉桂。精神不振、納食不運(yùn),加用黃芪、白術(shù)?!秲?nèi)科摘要》中四神丸用以穩(wěn)補(bǔ)腎陽,固澀止瀉;《太平惠民和劑局方》中參苓白術(shù)散平補(bǔ)脾胃之氣,健脾化濕;《丹溪心法》中痛瀉要方疏肝止泄。李學(xué)軍教授所擬之方,即在此三方基礎(chǔ)之上加減而成[10]。

    3 加減運(yùn)用

    3.1 用藥心得 李學(xué)軍教授認(rèn)為此病因人而異,處方用藥應(yīng)辯證加減。治在脾虛,白術(shù)、茯苓、黃芪、黨參、山藥可健脾化濕,同時(shí)加用木香、陳皮以防健脾藥物致使氣機(jī)滯結(jié)。肝旺者,肝氣乘脾,與肝經(jīng)實(shí)火不同,故不能使用龍膽草、山梔等苦寒藥物。而應(yīng)加用白芍、陳皮等理氣柔肝之品。對(duì)于腸腑濕熱癥,可加用車前子、六一散利水滲濕,清濕熱。厚樸、扁豆化濕醒脾,防止脾胃寒涼過重。

    3.2 善用風(fēng)藥 風(fēng)藥善行數(shù)變,與IBS-D病情反復(fù)類似。風(fēng)藥清揚(yáng)升散,脾氣上升,同氣相召,同時(shí)肝之五行屬木,風(fēng)之于五行也亦屬木,肝與風(fēng)相通。風(fēng)藥可助肝陽氣升發(fā)疏泄。風(fēng)具有升、散、燥之特性,濕邪見風(fēng)可清散。風(fēng)藥有促進(jìn)肝之陽氣升發(fā)的作用。李學(xué)軍教授在臨床診治時(shí)善用風(fēng)藥。如柴胡走肝經(jīng),舒肝氣,性味苦可除濕邪。藥理學(xué)研究[11]表明,柴胡可解熱、止驚、保肝、提高免疫的作用。升麻,升舉陽氣。羌活,祛風(fēng)勝濕。李學(xué)軍教授在診治時(shí),若遇有患者腹瀉不能自制,考慮中氣下陷,故應(yīng)配伍升麻、羌活,以祛風(fēng),升陽止瀉。風(fēng)藥性味溫燥,久用,易損耗津液,易致陰虛。臨床若遇津液虧虛,陰虛明顯患者,應(yīng)多以滋陰固澀藥為主。同時(shí)使用時(shí)注意用量,風(fēng)祛則可藥止。

    3.3 善用通法 IBS-D其病纏綿,病程長(zhǎng)。因外邪、飲食、內(nèi)邪,可致腸腑內(nèi)生積滯,積聚可產(chǎn)生痰濁、瘀毒。張從正對(duì)待攻邪已病倡導(dǎo)以攻為補(bǔ)。因此臨床常見虛實(shí)夾雜之癥,可攻腸腑痰濁瘀毒,以攻為主,攻補(bǔ)兼施。臨床可加用川芎、紅花、黃連、黃芩等藥物。

    4 醫(yī)案舉例

    患者陳某,男,47歲,2020年7月8日。因“腹痛腹瀉1年余,加重5天”就診?;颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)晨起腹痛腹瀉,日1-3次不等,平素情緒不寧,時(shí)腸鳴,大便呈泡沫狀,遇冷加重,無粘液膿血,無里急后重。5天前因瑣事與家中爭(zhēng)吵,大便次數(shù)增多,日3~4次,大便稀溏,腹痛時(shí)發(fā),無粘液膿血??滔禄颊吒雇茨c鳴,口不干苦,不多飲,納可,小便正常,脈沉弦,舌質(zhì)紅,苔薄。2020年7月6日外院纖維結(jié)腸鏡示:未見明顯異常。西醫(yī)診斷:腸易激綜合征(腹瀉型);中醫(yī)診斷:泄瀉,肝氣乘脾,脾胃虛弱證。治宜補(bǔ)脾柔肝。擬方痛瀉要方合四君子湯加減治療,方藥組成:黨參10 g,炒白術(shù)10 g,茯苓20 g,炮姜3 g,陳皮10 g,防風(fēng)6 g,炒白芍10 g,砂蔻仁各6 g,木香8 g,炒川連6 g,炒吳茱萸4 g,炒薏仁米30 g,山藥30 g,焦楂曲各15 g,炙甘草6 g。水煎服,每日1劑,早晚分服,共7付。

    2020年7月15日二診。服藥后患者腹痛腹瀉明顯改善,胃脘部時(shí)有反酸,打嗝,舌脈同前,上方加青皮10 g,麩炒蒼術(shù)15 g繼服,增行氣護(hù)胃之力,水煎服,每日1劑,早晚分服,共7付。

    2020年7月22日三診。患者諸癥明顯緩解,大便每日1~2次,基本成形,守7月15日方,續(xù)服14劑后諸癥悉除。

    按語:患者情緒不寧,5日前又與家中發(fā)生爭(zhēng)吵。李學(xué)軍教授認(rèn)為患者素體肝強(qiáng)脾弱,脾胃不建,中陽不振。情志不舒或精神緊張,致肝氣郁滯,肝失疏泄,橫乘脾土,脾主運(yùn)化水濕功能失常,而發(fā)為泄瀉。痛瀉要方出自丹溪心法,有疏肝健脾之功。方中炒白芍屬手足太陰經(jīng)引經(jīng)藥,能順血脈,與陳皮、木香配伍疏肝理氣,緩急止痛;配合炒川連、吳茱萸用以清肝降逆。加薏苡仁、砂蔻仁、焦楂曲以和中化濕;防風(fēng)具有疏散之性,可止瀉?;颊叽蟊愠逝菽瓲?,加以炮姜溫中散寒,合四君子湯,黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草用以益氣健脾。二診患者胃脘時(shí)有反酸、打嗝,故加用行氣護(hù)胃之藥,青皮與蒼術(shù)合用共湊理氣健脾之功。三診諸癥改善,守原方繼進(jìn)。

    5 小結(jié)

    近年來IBS-D的發(fā)病率不斷增加,纏綿反復(fù),影響患者生存質(zhì)量,其臨床病因病機(jī)繁雜,西醫(yī)治療存在其局限性,中醫(yī)藥治療具有優(yōu)勢(shì)。李學(xué)軍教授認(rèn)為濕邪為其主要病理因素,將病理因素與病機(jī)病位相結(jié)合,從疏肝、健脾、溫腎方向入手。在遣方用藥仔細(xì)推敲,辯證論治,益氣防使氣滯,清濕熱同時(shí)注意藥物勿過于寒涼。善用風(fēng)藥,使用時(shí)酌情用量,疾病虛實(shí)夾雜,善用通法。既用經(jīng)方隨診,也靈活合用自擬方。值得臨床推廣使用。

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