腦卒中后疲勞危險因素及干預(yù)措施研究進展

康 靜，宋潤珞，鄭子秀，莊艷君

腦卒中是嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，為全球第二大致死性疾病和第三大致殘性疾病[1]，腦卒中病人在急性期和恢復(fù)期常伴有各種并發(fā)癥，影響了病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，加重其功能障礙的程度，嚴重增加病人的死亡危險[2]。腦卒中后疲勞(post stroke fatigue，PSF)是腦卒中的常見并發(fā)癥，是指腦卒中病人自覺疲勞或能量缺乏而影響自主活動的一種主觀性疲勞感，以慢性病理性疲勞為特征[3]。PSF出現(xiàn)在卒中后康復(fù)過程的任何階段,并會持續(xù)較長一段時間，一般無法通過休息緩解[4-5]。PSF的發(fā)病率高，既往研究在25%～85%，研究顯示卒中病人在發(fā)病6年后，其疲勞發(fā)病率仍能達到37%[6]。PSF作為一種主觀感受,臨床上因其癥狀不突出，常被醫(yī)務(wù)人員及其家屬忽略從而無法進行及時干預(yù),給病人造成巨大的困擾，嚴重阻礙其身體各項功能及生活自理能力的恢復(fù)[7]，限制其康復(fù)治療的有效性，對病人的生存質(zhì)量產(chǎn)生長期的負面影響[8]，甚至?xí)黾悠渌劳雎蔥9]。PSF難以測量及量化，缺乏統(tǒng)一的評估標準，且受多種因素共同影響，現(xiàn)已成為臨床上一個極易被忽視卻又亟待解決的問題。鑒于此，本文就PSF的危險因素和干預(yù)措施做一綜述。

1 危險因素

PSF的發(fā)生與多種因素相關(guān)，病因非常復(fù)雜，其病理學(xué)機制尚不十分清楚[10]。目前已有多項研究對PSF相關(guān)影響因素進行分析，主要集中在一般人口學(xué)特征、發(fā)病部位、合并癥影響、軀體功能、心理因素等方面。

1.1 一般人口學(xué)特征

1.1.1 年齡 目前研究發(fā)現(xiàn)PSF可能與卒中病人的年齡相關(guān)。年齡是影響PSF發(fā)生風(fēng)險的一個獨立因素，不同年齡階段的腦卒中病人，PSF的發(fā)病率也不一致。王利等[11]對200例60歲以上的腦梗死急性期病人進行多量表分析，結(jié)果顯示，年齡越大的卒中病人發(fā)生疲勞的風(fēng)險越高。然而，也有研究結(jié)果與之恰恰相反，有學(xué)者認為青年卒中病人更容易發(fā)生PSF[12]，這可能與青年病人與老年病人在回歸社會的積極性存在差異有關(guān)，青年病人的主觀能動性更強，訓(xùn)練強度更大，頻率更高，疲勞感便也更為明顯[13]。而在一篇系統(tǒng)綜述中[14]則認為 PSF與年齡無關(guān)。目前關(guān)于PSF與年齡的關(guān)系爭議較大，大多數(shù)研究者持兩者有一定相關(guān)性的觀點。上述結(jié)果的不同可能由于入組人群的納入、評估工具、評估時間點、社會文化背景等差異導(dǎo)致。

1.1.2 性別 性別是PSF發(fā)病風(fēng)險的另一影響因素，關(guān)于性別與卒中后疲勞的關(guān)系還不明確。有相關(guān)文獻報道，女性腦卒中幸存者疲勞的發(fā)生率比男性更高[15]。但一項Meta分析顯示女性并非PSF的危險因素[16]。還有更多的研究認為，性別與PSF的發(fā)病風(fēng)險無關(guān)[17-18]。有關(guān)性別與PSF的關(guān)系暫未得出統(tǒng)一的結(jié)論。這可能與不同性別對疲勞的敏感程度不一致等原因有關(guān)。PSF與人口學(xué)因素的關(guān)系較復(fù)雜，明確 PSF與一般人口學(xué)特征的關(guān)聯(lián)可針對性預(yù)防PSF的發(fā)生，未來有必要進一步深入研究。

1.2 發(fā)病部位 近年來，越來越多的研究探討了腦卒中病灶部位與PSF風(fēng)險的關(guān)系。Mutai等[19]指出PSF與右側(cè)病變、丘腦以及腦干病變有更高的相關(guān)性,特定功能區(qū)域的梗死會誘發(fā)PSF。同樣也有研究證實，卒中部位為基底節(jié)區(qū)的病人發(fā)生疲勞的風(fēng)險是非基底節(jié)區(qū)卒中病人的2.624倍[20]。對于存在高危病灶的腦卒中病人，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)警惕PSF的發(fā)生，盡早采取相應(yīng)措施緩解疲勞癥狀，改善其長期不良結(jié)局。此外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦干內(nèi)5-羥色胺通路的中斷可能是PSF的另一潛在機制[21]。然而Maaijween等[22]研究未發(fā)現(xiàn)卒中后疲勞的發(fā)生與不同卒中病變部位有關(guān)。卒中部位與卒中后疲勞的發(fā)生風(fēng)險尚存有爭議，仍需更多臨床研究加以驗證。

1.3 合并癥影響 腦卒中病人合并有其他血管危險疾病與PSF的風(fēng)險增加也有一定關(guān)聯(lián)。有研究表明，高血壓、糖尿病、偏頭痛、冠心病等長期慢性疾病與PSF風(fēng)險密切相關(guān)[23]。在一項基線研究的后續(xù)隨訪中，對256例腦卒中病人于發(fā)病4年后進行疲勞風(fēng)險的評估，結(jié)果顯示仍有141名卒中幸存者出現(xiàn)疲勞，其中合并高血壓、糖尿病、心律失常是PSF的危險因素，卒中病人急性期的血糖水平與疲勞嚴重度量表評分呈正相關(guān)，即急性期病人的血糖升高會使其疲勞程度加重[24]。因此，對于腦卒中病人應(yīng)重視其合并癥的評估及干預(yù)，及時預(yù)防和管理PSF。

1.4 軀體功能 Wu等[25]的研究證實，病人殘疾程度高及自理能力差是PSF的危險因素。遺留軀體或認知障礙后遺癥會使病人持續(xù)疲勞，肢體活動時間減少導(dǎo)致肌肉力量下降，病人活動時需消耗的體力更多，軀體疲勞更為顯著，這表明促進病人早期活動的護理干預(yù)可能更有助于在腦卒中康復(fù)后期改善其疲勞狀況。

1.5 心理因素(焦慮抑郁) 疲勞屬于或部分屬于一種主觀綜合征，很大程度依賴于病人的心理因素。在一項系統(tǒng)評價中，絕大多數(shù)研究認為PSF與腦卒中后抑郁有明顯的關(guān)系，有29%～34%的PSF病人同時還伴有抑郁[26]。PSF是獨立于卒中后抑郁的一種腦卒中后并發(fā)癥，兩者呈中等正相關(guān)關(guān)系，既相互獨立又相互影響，但二者在發(fā)生機制、病因、影響因素、疾病臨床結(jié)局等方面又有所不同[27]。抑郁癥狀常會使病人提前退出醫(yī)療和社會活動，精神疲勞程度加重，伴隨的食欲減退狀況會導(dǎo)致病人機體營養(yǎng)不良，從而肢體乏力和能量嚴重不足，形成惡性循環(huán)，阻礙病人康復(fù)進程。腦卒中病人常容易混淆抑郁和疲勞,在研究過程中，需多次重復(fù)采用疲勞和抑郁測評工具對病人的情感障礙進行評估，以避免混雜。

1.6 腦卒中前疲勞 隨著腦卒中前疲勞(Pre-stroke fatigue,PrSF)概念的提出，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)PrSF與PSF風(fēng)險發(fā)生密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)PrSF是PSF的一個重要危險因素，有PrSF的病人較無PrSF病人的疲勞嚴重程度更高，但其中36%的腦卒中病人無PrSF，仍會出現(xiàn)PSF[28]。因此，對于腦卒中發(fā)病前即有疲勞癥狀的病人進行及早干預(yù)和治療是非常必要的，對于PSF病人的研究也應(yīng)考慮進行PrSF的篩查與評估，以避免其對研究結(jié)果的干擾。另有研究表明，PrSF與PSF的發(fā)生沒有關(guān)系[29]。由于PrSF的評估是回顧性評估，可能存在有回憶偏倚，因此，上述結(jié)果的準確性還有待深入研究。

1.7 睡眠障礙 現(xiàn)已有較多研究證實PSF與睡眠障礙密切相關(guān)。存在睡眠障礙的腦卒中病人更易出現(xiàn)卒中后疲勞，改善睡眠可以明顯緩解腦卒中病人的疲勞感[30]。有研究建議幫助病人建立良好的睡眠模式有助于減輕其PSF[31]。提高腦卒中病人的睡眠質(zhì)量可能是避免PSF發(fā)生的重要手段，這也為預(yù)防PSF提供了一種可行有效的方法。

1.8 生化因素 有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)一些血液生化指標與卒中后疲勞的發(fā)生存在一定程度的關(guān)聯(lián)。促炎反應(yīng)可能是導(dǎo)致腦卒中后短期疲勞的原因。李欣等[32]在一項臨床對照試驗發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中疲勞組病人的血清C反應(yīng)蛋白水平顯著高于非疲勞組病人，并且疲勞嚴重度量表的評分與C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān)。C反應(yīng)蛋白作為卒中病人的一種臨床指標，除對疾病發(fā)生發(fā)展及結(jié)局具有預(yù)測作用之外，還可預(yù)測疲勞的發(fā)生風(fēng)險，故對于此類高危的卒中病人應(yīng)加以重視。此外，席愛萍[33]的研究證實白細胞介素-1β可作為預(yù)測缺血性腦卒中發(fā)生PSF的重要臨床指標。也有研究指出同型半胱氨酸、胱抑素C水平可能是預(yù)測PSF發(fā)生的獨立因素[34]。可見，臨床應(yīng)密切監(jiān)測卒中病人的生化指標，尤其是炎癥因子，盡早控制急性期病人的炎癥反應(yīng)，可能是降低PSF發(fā)生風(fēng)險的有效手段。

1.9 疼痛 疼痛是卒中后常見并發(fā)癥之一，有調(diào)查顯示PSF病人常伴隨有疼痛，兩者密切相關(guān)，原因可能是由于疼痛會通過一系列機制間接或直接發(fā)揮作用，包括神經(jīng)生理、認知和行為機制，從而導(dǎo)致PSF的發(fā)生[35-36]。此外，相關(guān)研究證實疲勞和疼痛呈中度正相關(guān)，PSF病人的疲勞嚴重程度往往隨著疼痛癥狀的增加而加重[37]。這提示對于PSF病人疼痛癥狀的治療是有必要的，有可能會改善其疲勞嚴重程度，適當(dāng)?shù)奶弁垂芾硪苍S是PSF病人的治療策略之一。但與上述研究結(jié)果相反，江澤[2]通過對46名腦卒中住院康復(fù)期間病人進行PSF影響因素分析，認為疼痛與疲勞之間并無直接相關(guān)性。由于不同研究納入人群和方法學(xué)之間具有較大異質(zhì)性，導(dǎo)致研究結(jié)果存在明顯差異，未來期待有更高質(zhì)量的研究進行深入探討[38]。

雖然年齡、性別、腦卒中病灶部位和生化等因素是不可改變的，但若能了解PSF的危險因素將有助于在臨床工作中早期識別高危病人，盡早采取干預(yù)措施，改善病人疲勞癥狀及康復(fù)結(jié)局，使卒中病人最大程度地回歸工作與生活。

2 干預(yù)措施

在PSF的干預(yù)方面，尚未發(fā)現(xiàn)公認的標準治療護理方法能明顯改善病人的PSF癥狀,目前在臨床中治療PSF的方法主要包括藥物、非藥物以及中醫(yī)中藥3種治療手段，尚缺乏系統(tǒng)化的護理干預(yù)方案。

2.1 治療手段

2.1.1 藥物治療 PSF的藥物治療主要包括抗抑郁類、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類等精神調(diào)節(jié)的藥物，但這一類藥物只能暫時性緩解病人的臨床癥狀，無法從根本上恢復(fù)其自我調(diào)節(jié)能力，在臨床中的療效較低。

2.1.1.1 抗抑郁類 早期有研究表明，抗抑郁藥可以緩解卒中病人疲勞癥狀，PSF藥物治療多半使用抗抑郁藥[39-40]。Karaiskos等[41]通過60例的隨機對照試驗指出度洛西丁、西酞普蘭和舍曲林可以幫助改善腦卒中后抑郁，但是對于PSF的癥狀并沒有改善作用。目前尚未研制出PSF的專用藥物且相關(guān)藥物作用效果仍然存在爭議。

2.1.1.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類 莫達非尼作為一種新型大腦皮層興奮藥物, 具有良好的中樞興奮作用和較少的毒副作用，一項隨機對照試驗結(jié)果初步表明莫達非尼可以減輕腦卒中病人的疲勞程度并改善生活質(zhì)量[42]，但需要更多的臨床研究評估其對于PSF的療效。杜彤帥等[43]認為目前藥物干預(yù)效果尚不明確，管理PSF的主要方法應(yīng)考慮非藥物干預(yù)。

2.1.2 非藥物治療 PSF的非藥物治療方法是目前臨床研究的熱點與重點，非藥物的治療即憑借運動鍛煉、認知宣教、心理干預(yù)以及各機能的訓(xùn)練等新型的康復(fù)治療手段，對潛在的相關(guān)危險因素進行干預(yù)。治療方法包括運動功能訓(xùn)練、中醫(yī)治療、心理治療等[44-45]。

2.1.2.1 運動功能訓(xùn)練 腦卒中病人遺留神經(jīng)功能障礙尤其是肢體活動障礙會明顯增加其疲勞癥狀，因此肢體的康復(fù)治療可能減輕PSF。一項隨機對照研究指出增加卒中病人的運動量可明顯減輕其疲勞癥狀[46]。周萍等[47]發(fā)現(xiàn)音樂運動療法對腦卒中后疲勞病人疲勞程度和日常生活活動能力的改善有積極影響,效果顯著。另有研究通過八段錦運動有效降低了卒中病人的疲勞程度,提高其運動功能和日常生活活動能力[48]。

2.1.2.2 心理治療 腦卒中病人常因神經(jīng)系統(tǒng)受損引起運動、感覺及認知等不同程度異常，極易出現(xiàn)嚴重焦慮、抑郁等負性情緒，對病人身心健康產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致其心理彈性下降、生活質(zhì)量下降、醫(yī)護依從性降低等情況[49]，阻礙病人的康復(fù)進程，惡化其預(yù)后結(jié)局。既往常用的心理干預(yù)方法包括支持療法及認知干預(yù)等[50-51]。Nguyen等[52]在個體認知行為療法對PSF和睡眠障礙的有效性研究中發(fā)現(xiàn)，通過治療后，病人PSF癥狀明顯緩解，睡眠質(zhì)量得以改善，對生活的希望和信心有所提高。有研究表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認知行為療法能有效緩解卒中病人的疲勞水平[53]。今后在臨床還需要進行更多的臨床試驗來充分驗證此類心理治療方法的可行性。

2.1.3 中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)學(xué)認為卒中后疲勞的病位在腦，主要病機為陽氣虛弱，瘀血阻滯[54]。中醫(yī)針灸療法作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中一種較為安全的治療方法，常用來治療卒中后遺癥如面癱、失語等癥狀，已被臨床實踐證實存在一定療效。Liu等[55]在一項隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)黃芪提取物有助于緩解卒中后疲勞。申斌等[56]在隨機對照試驗中觀察三仙地黃飲對PSF病人的治療效果，試驗組改善程度優(yōu)于對照組，具有促進病人神經(jīng)功能恢復(fù)、提高日常生活能力的作用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)補陽還五湯聯(lián)合艾灸足三里緩解PSF癥狀具有較好的臨床效果，可顯著改善病人疲勞癥狀[57]。另有研究結(jié)果證實補中益氣湯加減治療能有效緩解病人的疲勞，同時還能改善PSF病人可能合并的焦慮抑郁狀態(tài)[58]。孟兵等[59]對100例缺血性腦卒中后疲勞病人進行研究時發(fā)現(xiàn)培元還五湯聯(lián)合針刺四神聰、百會穴不僅能夠緩解病人疲勞嚴重程度,還能提高其肢體功能、日常生活能力與遠期生活質(zhì)量。

2.2 護理干預(yù) 現(xiàn)如今尚缺乏?？频腜SF護理干預(yù)措施。有研究表明，無論處于腦卒中疾病的急性期還是慢性期，有效的護理干預(yù)都有助于病人應(yīng)對和管理PSF，同時建議專科護理人員應(yīng)當(dāng)識別和管理與PSF相關(guān)的危險因素，在病人住院期間開展常規(guī)的PSF健康教育計劃[60]。目前臨床上常采用綜合護理干預(yù)方案，主要是針對腦卒中病人的疲勞癥狀，整合多學(xué)科資源，并將多種非藥物干預(yù)措施結(jié)合起來，用于改善病人的PSF及康復(fù)狀況。

2.2.1 疲勞管理教育 疲勞管理教育是指通過改變病人的行為來保持和增進自身健康，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響，以達到治療自身疾病的一種健康行為。研究表明自我疲勞管理教育能有效改善首次卒中病人PSF狀況及日常生活活動能力[61-62]。

2.2.2 健康管理模式 健康管理模式是一種多學(xué)科參與的綜合管理方案，國內(nèi)有研究者對腦卒中病人建立健康管理模式[63]，成立由10名護士、1名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、2名康復(fù)科主治醫(yī)師和1名心理咨詢師組成的研究團隊，選取90例腦卒中病人分為對照組和試驗組。對照組采取常規(guī)護理進行干預(yù)，試驗組進行計劃性健康教育和護理指導(dǎo)，健康教育主要內(nèi)容包括：發(fā)放腦卒中健康管理手冊，指導(dǎo)病人PSF和身心功能康復(fù)等腦卒中相關(guān)知識。于病人出院后定期進行隨訪，研究結(jié)果顯示病人干預(yù)12周后，試驗組PSF評分較干預(yù)前明顯降低，并且顯著低于對照組。

2.2.3 護理措施聯(lián)合非藥物治療 有研究者采用護理干預(yù)聯(lián)合音樂及運動療法應(yīng)用于腦卒中病人取得了較為理想的結(jié)果。呂慧蘭等[64]將40例PSF病人隨機等分為對照組和觀察組，對照組予以常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂及運動療法，結(jié)果證實有效的護理干預(yù)聯(lián)合音樂及運動療法應(yīng)用能有效控制卒中病人疾病發(fā)展，緩解其不良心理及疲勞嚴重程度。此外，有研究發(fā)現(xiàn)對PSF病人進行護理干預(yù)聯(lián)合佳木斯快樂舞步健身操，可以有效改善病人的疲勞和肢體運動功能，提高其日常生活活動能力[65]。以上干預(yù)措施各有優(yōu)勢，均能在一定程度上緩解疲勞癥狀，但同時也有各種適用性的限制。明確有針對性的PSF治療和護理模式仍處于探索階段，未來以多學(xué)科、個體化的疲勞綜合干預(yù)方法可能具有更廣闊的發(fā)展前景。

在今后的研究中，應(yīng)制定更加系統(tǒng)全面的PSF干預(yù)方案，加強對卒中病人疲勞癥狀的篩查。在腦卒中病人入院起始，便采取針對性地進行疲勞管理相關(guān)知識教育，使病人及其家屬正確認識PSF，消除其錯誤認知，改變不良行為習(xí)慣和消極應(yīng)對等負性情緒，在出院之后同樣要進行疲勞管理的延續(xù)護理，運用多學(xué)科參與的綜合干預(yù)措施最大程度緩解疲勞癥狀，提高病人長期生活質(zhì)量。

3 結(jié)論

PSF作為一個常見的多因素、多癥狀后遺癥，嚴重阻礙腦卒中病人的康復(fù)進程，惡化其預(yù)后結(jié)局，現(xiàn)有的文獻資料顯示PSF在卒中病人中發(fā)病率高、病理機制復(fù)雜、發(fā)病原因多元化，在治療實施的過程中面臨諸多挑戰(zhàn)，如缺乏臨床診斷“金標準”和有效評價工具，治療療效個體差異性較大，有效干預(yù)措施處于探索階段。臨床醫(yī)護人員應(yīng)加強對PSF全面深入的認識，高度重視卒中病人的疲勞癥狀，盡早發(fā)現(xiàn)并及時合理干預(yù)高危病人，通過科學(xué)手段加以管理，切實改善其疲勞程度，這對于腦卒中病人身體恢復(fù)及后期轉(zhuǎn)歸都具有重要的現(xiàn)實意義。