徐娟娟,徐娜娜,陳 靜,孫艷芳,牛紅艷
腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是重癥病人營養(yǎng)支持的首選方法,可維持胃腸道功能完整性,促進(jìn)病人免疫系統(tǒng)恢復(fù),降低病死率及縮短住院時(shí)間[1]。但重癥病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高達(dá)60%,營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率僅為30%~50%[2-3]。喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致能量攝入減少,容易發(fā)展為營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良已被證明不僅會(huì)增加院內(nèi)感染的發(fā)生率,且與病人傷殘率、病死率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及再入院率的增加相關(guān),是危重癥病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。臨床上評(píng)價(jià)喂養(yǎng)不耐受常使用的指標(biāo)有癥狀、體征等,但重癥病人由于意識(shí)障礙、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用和機(jī)械通氣等原因,常不能表達(dá)惡心、嘔吐、腹脹等喂養(yǎng)不耐受癥狀,而胃殘余量是常用來評(píng)估腸道耐受性和監(jiān)測胃排空情況,并指導(dǎo)EN速度及量的客觀指標(biāo)。因此,監(jiān)測胃殘余量已成為臨床評(píng)價(jià)重癥病人喂養(yǎng)不耐受常用的重要手段[6],但二者的相關(guān)性尚未形成定論。故本文就國內(nèi)外關(guān)于胃殘余量與喂養(yǎng)不耐受相關(guān)性的研究與應(yīng)用進(jìn)行綜述,旨在為臨床準(zhǔn)確評(píng)估病人胃腸功能、確保EN的安全性和有效性提供參考。
1.1 胃殘余量 胃殘余量(gastric residual volume,GRV)是指經(jīng)胃管抽出胃內(nèi)容物的容量,構(gòu)成成分包括唾液、胃分泌物、十二指腸反流液和腸內(nèi)營養(yǎng)液。
1.2 喂養(yǎng)不耐受 喂養(yǎng)不耐受尚無統(tǒng)一定義。2012 年,歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)將喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance,F(xiàn)I)定義為以下3個(gè)方面[7]:①胃腸道癥狀,包括嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、腸鳴音消失、GRV>500 mL/d;②因腸胃出血等自身原因而導(dǎo)致 EN中斷;③在開始EN72 h后,能量攝入不能達(dá)到20 kcal/(kg·d)(1 cal=4.2 J)。該定義普遍應(yīng)用于國內(nèi)外的相關(guān)研究中。然而,F(xiàn)I可能是各種病理生理機(jī)制作用的結(jié)果。因此,建議在未來的研究中應(yīng)對(duì)FI進(jìn)行更明確的定義,以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)FI的認(rèn)知,探索可能的干預(yù)措施。
2.1 監(jiān)測方法 傳統(tǒng)監(jiān)測GRV的主要方法是通過注射器間斷回抽胃內(nèi)容物,但因其受病人體位、胃管位置、護(hù)理手法等諸多因素干擾,故其對(duì)GRV評(píng)估的客觀性和準(zhǔn)確性存在爭議[8-9];近年研究表明,床旁超聲通過測量胃竇面積間接估算GRV,具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、簡便、不中斷喂養(yǎng)等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí),也可定性和定量雙向評(píng)估病人的GRV,所測得的結(jié)果更接近生理真實(shí)值,正成為監(jiān)測EN病人胃腸功能的新手段,并逐步應(yīng)用于臨床重癥病人[10]。
潘靈愛等[11]通過對(duì)風(fēng)心病合并惡病質(zhì)術(shù)后病人的研究,結(jié)果表明超聲組測得的GRV平均值約為(156.32±11.44)mL,注射器回抽組測量的平均值約為(188.13±9.57)mL,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。潘紅等[12]選取100例肺移植術(shù)后EN病人為研究對(duì)象,對(duì)照組使用胃液回抽與試驗(yàn)組使用床旁超聲監(jiān)測GRV指導(dǎo)EN,結(jié)果試驗(yàn)組GRV、反流及腹瀉、腹脹發(fā)生率均低于對(duì)照組。杜立強(qiáng)等[13]通過探討超聲監(jiān)測GRV在膿毒癥病人EN中的應(yīng)用效果,研究結(jié)果表明試驗(yàn)組病人腹脹、腹瀉、嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),與傅園花等[14]的研究結(jié)果相似。但任珊等[15]通過對(duì)膿毒癥病人的研究,結(jié)果顯示床旁超聲組與胃管注射器回抽組比較,二者在反流、誤吸、腹瀉、腹脹等FI方面并無顯著差異;裴永菊等[16]探討床旁超聲監(jiān)測GRV在機(jī)械通氣老年膿毒癥病人EN中應(yīng)用效果的研究中,同樣發(fā)現(xiàn)兩組病人的腹脹、腹瀉、營養(yǎng)液泵入中斷發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
綜上所述,應(yīng)用床旁超聲及注射器回抽法評(píng)估GRV,其與病人FI的相關(guān)性尚未達(dá)成一致。分析可能的原因?yàn)椋孩佼?dāng)前關(guān)于床旁超聲用于GRV監(jiān)測的研究均是小樣本、單中心研究,缺乏臨床循證依據(jù)[17-18];②由于胃是空腔臟器,受到氣體的干擾,床旁超聲在進(jìn)行胃竇單切面測量時(shí)無法獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)[19];③研究對(duì)象存在差異,疾病本身對(duì)EN有著不同的影響;④營養(yǎng)制劑的性質(zhì)存在差異;⑤GRV的監(jiān)測受病人體位(平臥位、半坐臥位、右側(cè)臥位)的影響[20]。也有學(xué)者建議將操作簡便的腸鳴音聽診作為一項(xiàng)間接反映GRV的指標(biāo),研究結(jié)果表明,與注射器回抽法相比,觀察組嘔吐、腹脹、誤吸的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),但腸鳴音信息的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是基于經(jīng)驗(yàn)豐富的主觀聽診,使其推廣具有一定的局限性[21-22]。
2.2 監(jiān)測時(shí)間 多項(xiàng)國外研究通過對(duì)GRV的定時(shí)監(jiān)測(每6 h 1次)與不監(jiān)測相比較,結(jié)果表明,不監(jiān)測GRV除嘔吐風(fēng)險(xiǎn)增加外,總體能降低FI發(fā)生率[23-24],與韓媛媛等[25]關(guān)于ICU老年危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性及胃殘余量監(jiān)測研究的結(jié)果相同。但也有學(xué)者通過每6 h 1次,每8 h 1次對(duì)病人GRV進(jìn)行監(jiān)測,結(jié)果顯示,常規(guī)監(jiān)測與非常規(guī)監(jiān)測或不監(jiān)測GRV對(duì)腹脹發(fā)生率并無影響[26]。因此,GRV監(jiān)測時(shí)間與FI的相關(guān)性尚無統(tǒng)一結(jié)論。原因可能是GRV作為FI最重要癥狀之一,在常規(guī)監(jiān)測組能夠被監(jiān)測到,而不監(jiān)測組則沒有該指標(biāo),因此降低了不監(jiān)測組FI的發(fā)生率。但研究與指南均不建議EN的重癥病人將GRV作為一種常規(guī)護(hù)理監(jiān)測[27-28]。
2.3 監(jiān)測閾值 雖然監(jiān)測 GRV在臨床廣泛應(yīng)用,但根據(jù)何種GRV閾值來調(diào)整EN輸注速度或停止EN,文獻(xiàn)報(bào)道差異較大,最低閾值為100~150 mL,最高閾值為500~600 mL[29]。一項(xiàng)關(guān)于GRV監(jiān)測系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究顯示,GRV>200 mL與GVR≤200 mL閾值對(duì)病人反流或誤吸并無明顯影響[26]。與黃伊明[30]的研究結(jié)果相反,采用連續(xù)變量表示腹瀉發(fā)生率時(shí),與GRV>200 mL閾值相比,GRV≤200 mL閾值能降低腹瀉發(fā)生率。郭敏等[31]通過對(duì)比GRV閾值200 mL與500 mL組,結(jié)果表明雖然GRV閾值500 mL組營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率高于200 mL組,但兩組反流和(或)誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上所述,分析原因有:①GRV測量結(jié)果易受病人體位、導(dǎo)管直徑和尖端位置等因素影響,如出現(xiàn)導(dǎo)管貼壁或?qū)Ч芮岸硕氯惹闆r,會(huì)導(dǎo)致抽吸不充分以致最終GRV的測量偏少;②GRV變異較大,與病人消化液生成多少有關(guān),與營養(yǎng)液黏稠度、輸注速度和用量有關(guān),與醫(yī)務(wù)人員的操作有關(guān)等。因此,在目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的情況下,重點(diǎn)是考慮病人的個(gè)性化,對(duì)于連續(xù)喂養(yǎng)的病人要注重GRV的變化趨勢,動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)EN的耐受性,而對(duì)于間歇喂養(yǎng)病人在每次喂養(yǎng)前測量GRV較為可靠并且安全。
綜上所述,如何確保重癥病人EN的順利實(shí)施,減少FI的發(fā)生,是臨床醫(yī)學(xué)亟需解決的難題。監(jiān)測GRV雖在臨床上普遍使用,但其監(jiān)測方法、監(jiān)測時(shí)間及監(jiān)測閾值尚未達(dá)成共識(shí)。較高的GRV表明病人已發(fā)生FI,并不能作為預(yù)防FI的最佳評(píng)估方法。因此,只有明確重癥病人FI的危險(xiǎn)因素,及時(shí)針對(duì)現(xiàn)存或潛在的危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的干預(yù)措施,才能使EN更有效實(shí)施,對(duì)于改善重癥病人的預(yù)后具有重要意義。